神經外科護理質量敏感性指標的構建

李麗華，杜春秀，吳 莉，胡茂婷

（南充市中心醫院，四川637000）

神經外科是以外科手術為主要治療手段，研究人體神經系統和周圍神經系統預防和診治技術的一門高精尖學科[1]，該科病人病情危重，病情變化快，并發癥較多，大部分病人還伴有心理障礙或意識障礙，在住院期間存在走失、跌倒、燙傷、誤吸及自殺(殘)等安全隱患，臨床護理工作強度大，護理技術及護理風險系數高[2]。因此，神經外科護理工作質量與病人的安全密切相關，迫切需要形成一套能反映護理工作質量及其評價目標的敏感性指標，促進神經外科護理質量的持續改進。1998 年美國護士協會(American Nurses Association,ANA)基于Donabedian 結構-過程-結果理論模式率先提出了護理質量敏感性指標的概念[3]。敏感指標分為通用型敏感指標和專科型敏感指標，國外的護理研究以針對全院的通用型敏感指標為主，評價指標基本相似[4-6]。查閱中國知網、維普、萬方等數據庫，國內針對全院的通用型敏感指標研究較多，但對神經外科專科護理質量敏感指標研究尚未見相關報道。本研究通過查閱大量文獻，結合國內外專家已有研究成果，基于Donabedian 結構-過程-結果模式，通過Delphi 法建立敏感、科學、實用的神經外科專科護理質量敏感性指標，為評價神經外科專科護理服務效果,促進神經外科專科護理質量的持續改進以及醫院管理者制訂相關政策提供依據支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經外科病區床位數129 張，其中監護床位18 張，普通病房床護比1∶0.33，監護病房床護比1∶2.1，共有護理人員75 人。其中男3 人，女72人；年齡（30.60±7.67）歲；本科41 人，專科34 人；副主任 護 師4 人，主 管 護 師6 人，護 師36 人，護 士29 人。2018 年收治病人2 216 例，一級手術21 例，二級手術783 例，三級手術964 例，四級手術448 例。近5 年專科收治的前5 種疾病包括顱腦損傷、腦血管疾病、顱內腫瘤、功能神經疾病、脊髓病變，床位使用率93.9%，平均住院天數12.5 d。

1.2 方法

1.2.1 成立神經外科護理質量敏感性指標研究小組成立神經外科護理質量敏感性指標研究小組，研究小組成員共計8 名，包括分管質量的護理部副主任1名，護理部干事1 名，科護士長1 名，神經外科護士長1名，副護士長1 名，護士長助理1 名，科室護理骨干2名。其中副主任護師1 名，主管護師3 名，護師4 名；研究生2 名，本科6 名。該小組成員6 名具有6 年及以上神經外科工作經驗，工作能力均較強，能較正確地提出神經外科護理質量的各項敏感指標并提供計算方法及收集方法。

1.2.2 神經外科敏感指標的初步構建

1.2.2.1 理 論 基 礎 20 世 紀60 年 代，Donabedian[7]提出了結構-過程-結果理論模式，開辟了醫療服務質量從結構-過程-結果3 個維度進行評價的新視野。1998年，ANA 成立國家護理質量指標數據庫（NDNQI），作為美國唯一的全國性護理質量指標數據庫,提供基于Donabedian 結構-過程-結果理論的季度和年度護理質量敏感性指標分析報告[3]。護理質量敏感性指標(Nursing Sensitive Indicators，NSIs)是指由護士提供或主要受護理工作的影響，能夠特異并直接測量護理工作的結構、過程和結果的質量指標[8]。至2014 年，NDNQI 共甄選出18 項護理質量敏感性指標[9]。①8 個結構指標：護理人員結構、每病人日護理小時數、注冊護士教育程度、護士周轉率、注冊護士滿意度等；②3個過程指標：物理約束、物理侵害、疼痛的評估-干預-再評估；③7 個結果指標：跌倒和跌倒損傷、院內壓瘡、外周靜脈炎、醫院獲得性感染(包括尿管相關性尿路感染、中心導管相關性血液感染、呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性事件4 項指標)。我國護理質量敏感性指標的研究正處于探索階段，不能盲目追求指標的統一性而忽略質量指標的專科特性。因此，本研究基于Donabedian 的結構-過程-結果理論模式，逐步構建出科學、靈敏、實用的神經外科護理質量敏感性指標體系,不斷深化優質護理內涵，謀求護理質量的持續改進，提高護理服務質量。

1.2.2.2 制定文獻檢索策略 檢索詞：英文檢索詞為“nursing quality/nursing quality indexes/nursing sensitive indicators/neurosurgery nursing measure”，中 文 檢 索詞為“護理質量、護理質量評價、敏感性指標、神經外科護理指標”。由于該概念于20 世紀90 年代初提出，故檢索時間為1990 年—2018 年。通過廣泛查閱Cochrane、CBM、CINAHL、EMBase、Medline、NDNQI、PubMed、中國知網、維普、萬方等數據庫及多次組織小組討論，借鑒Donabedian 結構-過程-結果理論模式將神經外科護理質量敏感指標分為結構指標、過程指標、結果指標3 類。

1.2.3 編制函詢問卷 研究小組根據文獻檢索及初步討論獲得28 項護理質量敏感指標，制作神經外科護理質量敏感指標專家函詢問卷。問卷包括問卷說明、專家一般資料、正文及專家權威程度調查表。問卷正文將各項敏感指標分為條目重要性、計算公式合理性和數據收集可操作性3 個維度，按照Likert 5 級評分法，按1～5 分賦值各指標3 個維度權重，并收集專家意見和評分。

1.2.4 確定咨詢專家 遵循代表性、專業性和自愿原則，本次研究專家納入標準為：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③從事神經外科護理工作10 年以上或從事護理管理工作5 年以上；④對本研究有一定的積極性，愿意回答專家函詢問卷，且能夠持續參加下輪函詢。Delphi 法函詢專家人數一般要求在15～50 人,專家數量過大會給處理和分析帶來困難[10]，為得到全面、準確、有效的評價結果，本次研究共有來自全省15家醫院的35 名神經外科護理學專家及護理管理專家參加本次調研。

1.2.5 專家咨詢 共進行了2 輪專家函詢。將研究小組函詢問卷根據專家情況以電子郵件的形式發出和回收，請多名專家提出積極建議。首輪函詢問卷回收后，對數據進行整理、統計、分析專家的反饋意見。函詢專家對條目的重要性平均認同度≤70%和(或)變異系數≥0.3 的指標予以剔除，計算公式合理性、數據收集可操作性平均認同度≤70%和(或)變異系數≥0.3 的指標予以修改，對于專家提出要求增加的項目經研究小組討論是否放入二次問卷，并形成第2 輪專家函詢問卷，再次發送給各位專家征求意見，至專家意見基本趨于一致。

1.2.6 統計學方法 運用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。描述性分析用均數±標準差s）、變異系數、認同程度等表示，專家積極系數用問卷回收率表示。變異系數反映專家對于各指標權重賦值的波動，值越小，專家對于敏感指標的意見協調性越好。專家權威系數以專家自評為主，包括問題的判斷依據和熟悉程度。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料 函詢專家年齡為35～58歲；神經外科工作年限10～35 年。其他一般情況見表1。

表1 函詢專家一般情況（n=35）

2.2 專家積極系數 專家積極系數是指專家對本研究問題的關注和支持程度，用問卷回收率表示，70%以上為非常好，兩輪問卷回收率及有效率均較高，表明專家參與本研究的積極性高。問卷回收情況見表2。

表2 專家函詢問卷回收情況

2.3 專家權威系數 專家組的權威系數是影響咨詢結果的重要因素，權威系數（Cr）由專家對指標做出判斷的依據（Ca）和專家對指標的熟悉程度（Cs）兩個因素來決定,權威系數=（判斷依據+熟悉程度）/2。專家的權威系數Cr≥0.70 即可認為咨詢結果可靠，且Cr越大，專家意見越有價值，結果越可信。見表3。

表3 專家權威系數

2.4 神經外科護理質量敏感指標的確定 第1 輪函詢80%以上的專家對28 項初選指標中的25 項條目的重要性表示認同(4～5 分)，認同度最高的指標為吞咽功能評估正確率(96.88%)、自理能力評估正確率(93.75%)、尿管相關性尿路感染發生率(90.63%)、呼吸機相關肺炎發生率(90.63%)、非計劃拔管發生率(87.50%)。25 名專家提出了很多建設性的意見和建議，占專家總數的71.43%。反饋意見比較集中的指標包括病房環境管理正確率、病人意識評估正確率、護理投訴發生率、病人病情掌握正確率，其計算公式合理性、數據收集可操作性平均認同度均≤70%和(或)變異系數≥0.3。外周靜脈外滲發生率條目重要性的變異系數為0.38。第2 次函詢前指標研究小組對首輪函詢意見進行了逐條分析。將討論焦點放在指標涉及的質量控制的有效性、臨床的可操作性、與目前已納入監控的指標名稱的一致性等方面，對第2 輪函詢表進一步修改：“病房環境管理正確率”改為“病房環境溫度與濕度是否與病人病情相適應”；“病人意識評估正確率”改為“格拉斯哥評分（GCS）正確率”；“病人病情掌握正確率”改為“腦脊液引流管護理措施規范落實率”；“護理投訴發生率”改為“病人及家屬對護理工作的滿意度”，對變異系數≥0.3 的外周靜脈外滲發生率專家一致同意予剔除；另外還增加了顱內感染發生率、機械通氣病人床頭抬高符合率、營養評估正確率3 個指標。第2 輪函詢專家對調整后的大部分指標在條目重要性、計算公式合理性、數據收集可操作性方面的認同有了大幅提升，對“護理醫囑執行率”不少專家認為應該剔除，最后生成的神經外科護理質量敏感性指標見表4。

表4 神經外科護理質量敏感性指標

3 討論

3.1 建立神經外科護理質量敏感性指標的意義 國家衛生健康管理委員會頒布的《全國護理事業發展規劃(2016—2020 年)》中關于提高護理服務質量方面，要求建立完善的護理質量持續改進機制，明確護理質量控制的敏感性指標，運用科學的方法，不斷提高護理質量，保障病人安全[11]。神經外科主要收治顱腦外傷病人，專業性強，病情復雜、變化快，病人入院時急危重癥較多,需要急診手術，術后感染的發生率為6.0%～9.5%，高于醫院平均感染率3.2%[12]，且顱腦損傷術后病人往往留有不同程度的認知障礙或心理障礙，存在精神異常、自理能力差等各種問題，容易出現走失、跌倒、誤吸、自殺等不良事件，神經外科護理工作面臨巨大挑戰。目前,國內外有關神經外科專科護理質量缺乏有效的評價指標。因此，本研究基于Donabedian 的結構-過程-結果理論，采用Delphi 法，充分結合省內醫療管理環境，建立一套可量化且適用于神經外科的完整的護理質量敏感性指標體系，明確各指標的含義、計算公式及數據收集方法，以便于護理管理者明確下一步管理目標，發現護理工作中存在的主要問題，從而指導護理工作者針對護理質量問題進行分析和改進，促進神經外科護理質量的持續提高，從而進一步提高醫院醫療服務質量。

3.2 研究方法的科學性、嚴謹性 Donabedian 的結構-過程-結果模式是國際上普遍應用的、成熟的醫療質量評價模式，其科學性已被業內廣泛認可且歷久彌新[13]。Delphi 法是通過不記名方式廣泛征求專家意見，將專家意見集中分析整合后再反饋給各專家，進行下一輪的函詢和意見收集，專家意見高度一致后函詢終止[14]。護理質量敏感性指標的構建應以科學的理論模式為支撐、以系統的研究方法為依托，本研究以Donabedian的結構-過程-結果模型為理論框架，成立研究小組，通過查閱國內外相關文獻結合我省工作實際對護理質量敏感性指標的構成、定義、意義、計算方法及收集方法進行初步設計，采用Delphi 法經過2 輪的匿名專家函詢、反饋、統計，最終達到指標體系得分為4.19～5.00分，專家認同度為85.71%～100.00%，變異系數0.00～0.20。綜上所述，本研究中以Donabedian 的結構-過程-結果理論模式為支撐結合Delphi 法開展神經外科護理質量敏感性指標體系，是指標本土化的過程，最終確定了神經外科護理質量敏感性指標，具有科學性和嚴謹性。

3.3 研究結果的可靠性 本研究指標的構建以Donabedian 的結構-過程-結果理論模式為支撐，以Delphi法為依托，參與函詢的35 名專家均來自不同的三級醫院，函詢專家數量符合Delphi 法一般專家人數15～50名的要求。函詢專家學歷均在本科及以上，高級職稱占74.29%，職務護士長及以上職務占91.43%，神經外科工作年限均在10 年以上。專家的基本結構包括工作醫院等級、年齡、學歷、職務、從事神經外科護理工作年限、職稱等方面的分析結果表明函詢專家具有良好的代表性和可靠性，熟知本研究內容，且能提出建設性意見及建議。此外，本研究2 輪問卷有效回收率分別為91.43%和100.00%，均＞70%，說明函詢專家的參與性較好，積極性高。同時函詢專家權威系數為0.815 7 和0.833 1，由此可見函詢專家的意見可靠。兩輪咨詢后各變異系數均＜0.25，說明專家意見基本一致。以上參考標準的客觀存在及2 輪函詢結果的統計都保證了本指標體系構建的可靠性及協調性。

3.4 專家意見分析及神經外科護理質量敏感性指標專科特色 本研究旨在構建神經外科護理質量敏感性指標評價體系，因此與以往的護理質量敏感性指標構建不同之處在于突出神經外科專科特色。在第1 輪函詢中專家在病房環境管理正確率的計算公式合理性變異系數交大，變異系數為0.31，專家認為神經外科病人多需氣管插管及腸內營養，因此對病房環境的溫度與濕度要求較高，建議修改為“病房環境溫濕度是否與病人病情相符”。在神經外科昏迷病人比較常見，最常用的昏迷指數評分為GCS 評分，因此，專家建議將“病人意識評估正確”改為“GCS 評分正確率”。病人病情掌握正確率專家一直認為在指標的重要性方面不能體現神經外科專科特色，變異系數為0.29，腦脊液引流是將腦脊液持續引出，以達到降低顱內壓和促進炎性腦脊液排出的作用，是神經外科常用的輔助治療手段，對快速清除腦內積血、減少腦積水、調節控制顱內壓、減輕腦膜刺激征和減輕腦血管痙攣具有很好的療效[15]，因此修訂為腦脊液引流管護理措施規范落實率。護理投訴發生率只能代表個別事件，不能作為護理質量的評價指標，第1 輪函詢的變異系數為0.28，因此經討論決定將其改為病人及家屬對護理工作的滿意度，第2 輪函詢在重要性方面的變異系數為0.20。由于神經外科病人多為CVC 或PICC 置管，外周靜脈少見，因此在條目重要性方面對變異系數≥0.3 的外周靜脈外滲發生率專家一致同意予剔除。顱內感染是目前造成神經外科危重癥病人不良預后的主要并發癥之一，史中華等[12]研究顯示,神經外科顱內感染的發生率為6.8%，國外專家研究顯示其病死率可高達14%[16]。因此，專家建議顱內感染發生率應該作為一項重要的結果指標，經2 輪函詢顯示，這一指標在其重要性方面變異系數為0.03。另外函詢專家還建議增加“機械通氣病人床頭抬高符合率”及“營養評估正確率”兩項指標。神經外科重癥病人多伴有意識障礙或昏迷,咳嗽反射減弱,存在排痰困難或呼吸衰竭,人工氣道接呼吸機輔助呼吸能有效改善神經外科重癥病人的呼吸狀況,保持呼吸道通暢,而呼吸機相關性肺炎是機械通氣病人最常見的感染性疾病之一,床頭抬高能預防呼吸機相關性肺炎,是一項簡單而無成本的預防措施[17]。歐洲一項研究中心結果顯示，機械通氣時間越長依從性越低[18]；李妍等[19]報道顯示，采取了一系列改進措施以后護士床頭抬高依從性也僅為47.6%。神經外科的病人顱腦損傷后腦水腫或血腫常引起顱內壓增高，顱內壓與頭部抬高角度呈負相關，但床頭抬高度超過30°時腦灌注壓也會降低，所以床頭抬高30°是神經科重癥病人較為適宜的角度，既能顯著降低顱內壓，又能較好地避免低血壓和病人腦供血不足等不良后果的發生[17]。營養不良是神經外科住院病人普遍存在的營養問題，而對其進行營養風險篩查和動態營養指標監測可預測病人的臨床結局，指導臨床營養治療[20]。因此，函詢專家建議機械通氣病人床頭抬高符合率、營養評估準確率作為重要的指標加入神經外科敏感性質量評價指標體系中。以上指標的算術均數為4.19～5.00 分，變異系數為0.03～0.20，專家認同度為85.71%～100.00%，因此,以上指標代表了神經外科護理質量專科特色。

4 小結

本研究以“結構-過程-結果”理論模式為框架，采用Delphi 法，以精簡、實用為原則，著重從病人需求、指標重要性、計算公式合理性及收據收集可行性出發，構建出神經外科護理質量評價指標體系。本研究側重于神經外科現有問題的管理，對于神經外科護理潛在問題的預防性指標有待進一步完善。同時，本研究函詢專家全部來自四川省，且國內神經外科護理內容因地域及各層級醫院管理模式的不同而存在一定差異，因此具有一定的地域局限性；另外，目前在醫院信息化尚未完全推廣的前提下有些指標的收集將較為困難，各家醫院護理質量指標的收集存在“信息孤島”的現象，國內敏感性指標的形成存在一定的局限和不足。因此，跨越地域和層級的神經外科護理質量敏感性指標數據庫的建立，將是未來研究的重要課題。