雙肺12區超聲評分法對新生兒呼吸窘迫綜合征診斷及病情評估的價值

朱凌波，王曉倩，周紹斌，龔心琰

(1.義烏市中心醫院內科，浙江 義烏 322000；2.金華市中心醫院放射科，浙江 金華321000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)也稱為新生兒肺透明膜病，是指新生兒出生4～12h后出現以進行性呼吸困難和呼吸衰竭等為主要癥狀的呼吸系統疾病。肺泡表面活性物質缺乏進而導致肺泡進行性萎縮是NRDS的主要病因，NRDS是導致新生兒死亡的常見疾病[1]。X線片是NRDS臨床診斷和療效評估的主要影像學手段，但新生兒對放射線比較敏感，若反復X線拍片可能會造成輻射損傷，加劇患兒家長的心理擔憂。以往超聲檢查被認為診斷肺部疾病的“禁區”，但隨著超聲技術的迅猛發展，超聲逐漸應用于肺水腫、急性肺損傷和NRDS等診療領域，具有操作簡單、無輻射和可床旁檢查等優點[2]。雙肺12區超聲評分是目前診斷新生兒NRDS的研究熱點，其臨床診斷及病情程度評估價值尚需大量研究佐證，與NRDS常規經腹超聲分級比較有無優勢尚不明確。本研究旨在探討雙肺12區超聲評分在臨床診斷新生兒NRDS中的應用價值。

1資料和方法

1.1臨床資料

將前瞻性入組的65例NRDS住院患兒標記為NRDS組，均根據臨床表現、血液生化檢查和X線胸片確診為NRDS，排除心源性肺水腫或已接受肺表面活性物質等治療者，所有患兒家長對本研究知情同意。NRDS組男性37例，女性28例；足月兒52例，早產兒13例；日齡1～45h，平均日齡(30.54±5.78)h；身長36.25～43.78cm，平均身長(40.23±3.05)cm；體重1.51～2.13kg，平均體重(1.77±0.25)kg；根據X線片分級(Ⅰ～Ⅳ級)診斷標準，NRDS組可分為輕癥組(n=42)和重癥組(n=23)，其中輕癥組(Ⅰ～Ⅱ級)Ⅰ級23例、Ⅱ級19例，重癥組(Ⅲ～Ⅳ級)Ⅲ級16例、Ⅳ級7例。

選取同期收治的50例非肺病新生兒標記為對照組，本組新生兒男性27例，女性23例；足月兒48例，早產兒2例；日齡1～40h，平均日齡(29.86±5.64)h；身長36.30～43.81cm，平均身長(40.25±3.07)cm；體重1.59～2.15kg，平均體重(1.78±0.26)kg。兩組新生兒基線資料比較差異均無顯著性差異(P>0.05)，組間均衡可比。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法

所有新生兒均接受肺超聲檢查，儀器采用邁瑞M5床旁超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率8～12MHz，受檢新生兒安靜狀態下取仰臥位。

1.2.1經腹部超聲檢查

將探頭置于劍突下，通過經腹部超聲觀察患兒吸氣相和呼氣相橫隔上方B線，按照臨床常用的經腹部超聲分級標準：①Ⅰ級：僅在呼氣相橫膈上方可見放射狀排列的散在B線，無融合；②Ⅱ級：吸氣相橫膈上方可見放射狀排列的B線，呼氣相可見大量不穩定融合的B線；③Ⅲ級：呼氣相和吸氣相橫膈上方均可見大量穩定融合的B線。

1.2.2雙肺12區超聲檢查

以腋前線和腋后線為界，將每側肺臟分為前上、腋上、后上和前下、腋下、后下6個區域，雙側肺臟共12個區域，按照從上→下、從左→右的順序依次掃查并存儲動態圖像，由未參與本研究的2名超聲科醫師共同閱片，仔細觀察A線、B線、胸膜線、肺實變和胸腔積液等，得出NRDS新生兒的超聲特征征象。雙肺12區超聲評分法：每個區域正常記為4分，正常雙肺為48分，將超聲B線各分級和肺實變賦值，平滑A線或少于3條孤立零星的B線記4分，散在分布且分界清晰的B線記3分，可見大量B線且部分融合記2分，可見大量密集分布、呈瀑布征的B線記1分，肺實變記0分。雙肺12區總評分越低，表示肺部損傷越嚴重。

1.3統計學方法

2結果

2.1 NRDS組和健康組肺超聲征象及評分

對照組新生兒雙肺均為A線，偶可見零星B線，肺臟和壁層胸膜呈高回聲信號，胸膜線光滑且規則，可見肺滑動征正常。NRDS新生兒雙肺均可見肺實變征象，且與輕癥組比較，重癥組NRDS新生兒肺實變范圍更大。NRDS新生兒B線間斷或密集分布(呈瀑布征)，A線消失，均可見不同程度肺實變，胸膜線異常，表現為增厚、粗糙、模糊甚至消失；37例融合B線，35例肺滑動征減弱，4例少量胸腔積液等。對照組和NRDS組新生兒雙肺12區超聲評分分別為(45.36±2.40)分和(24.76±8.09)分，組間差異有統計學意義(t=17.410，P<0.05)。

2.2 NRDS組經腹超聲分級與X線分級相關性分析

65例NRDS新生兒經腹超聲分級和X線分級，Spearman分析顯示NRDS新生兒經腹超聲和X線分級呈正相關(r=0.652，P<0.05)，見表1。

表1 65例NRDS新生兒經腹超聲和X線分級情況(n)Table 1 Transabdominal ultrasound and X-ray grading of 65 NRDS neonates (n)

2.3不同X線分級NRDS新生兒的雙肺12區超聲評分及相關性分析

NRDS新生兒隨X線分級的增加和病情加重，雙肺12區超聲評分隨之下降。NRDS新生兒不同分級的X線與雙肺12區超聲評分比較，差異有統計學意義(F=35.287，P<0.05)。同時，Spearman分析顯示NRDS新生兒雙肺12區超聲評分與X線分級呈顯著負相關(r=-0.803，P<0.05)，見表2。

2.4雙肺12區超聲評分評估不同病情程度NRDS新生兒的ROC曲線分析

根據X線分級將65例NRDS組分為輕度(Ⅰ級，n=23)、中度(Ⅱ～Ⅲ級，n=35)和重度(Ⅳ級，n=7)3個亞組。ROC曲線分析顯示：輕度與中度、中度與重度NRDS的雙肺12區超聲評分Cut-off分別為27.58分、14.70分，靈敏度分別為91.11%、92.00%，特異度分別為84.00%、95.55%，AUC分別為0.832、0.897，見表3及圖1、圖2。

表2 不同X線分級的NRDS新生兒雙肺12區超聲評分比較Table 2 Comparison of double lung ultrasound score in 12 areas of NRDS neonates with different X-ray grades

注：a指與Ⅰ級比較，t值分別為4.843、8.126、8.842，均P<0.05；b指與Ⅱ級比較，t=3.228、5.498，均P<0.05；c指與Ⅲ級比較，t=3.721，P<0.05。

表3 雙肺12區超聲評分評估NRDS 病情程度的ROC曲線分析Table 3 ROC curve analysis of NRDS disease degree assessed by double lung 12 areas ultrasound score

圖1 雙肺12區超聲評分評估輕度與中度NRDS的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of mild and moderate NRDS assessed by double lung 12 areas ultrasound score

圖2 雙肺12區超聲評分評估中度與重度NRDS的ROC曲線Fig.2 ROC curve of moderate and severe NRDS assessed by double lung 12 areas ultrasound score

3討論

3.1肺超聲的優勢及不足

NRDS作為新生兒最常見的呼吸系統疾病，也是影響患兒存活的重要因素，發病后盡早準確評估病情程度，對指導臨床開展治療有重要意義。傳統X線診斷NRDS有顯著價值，為準確了解NRDS新生兒病情和評估療效，往往需要重復拍攝X線片，但NRDS新生兒往往體質較差、抵抗力較弱，對放射線敏感，≤1歲患兒X線輻射致癌風險是成人的10～15倍[3]。相較而言，肺超聲診斷NRDS的原理是：利用肺泡和間質內含水量的變化所產生的超聲偽像差異，客觀準確反映肺實質病變情況[4]。既往研究顯示經腹肺超聲分級與X線分級有顯著相關性，且與X線片比較，肺超聲也具有操作簡單和重復性強的優點，而且無輻射，受到臨床和NRDS新生兒家長的青睞。但經腹肺超聲以NRDS新生兒下肺B線為分級評估依據，而對上肺敏感性較低，尤其對肺尖部和肺內局灶性病變評估難度較高，存在誤診和漏診風險。

3.2肺超聲評分的研究現狀

肺超聲在早期只能做出定性診斷，近年來有學者逐漸提出半定量及定量評分，肺超聲評分的提出為臨床提供了量化指標，不同學者的評分方案有所不同。本研究以NRDS新生兒腋前線和腋后線為界，將每側肺臟分為前上、腋上、后上和前下、腋下、后下6個區域，雙側共12個區域，不僅能較好顯示肺尖部和肺內局灶性病變，而且根據B線或實變累積范圍能量化評估NRDS病情程度，為臨床治療和評估預后提供依據[5]。本研究選取對照組新生兒肺部超聲特征是雙肺均為A線，偶可見零星B線，肺臟和壁層胸膜呈高回聲信號，胸膜線光滑且規則，肺滑動征正常，而NRDS組新生兒均可見A線消失、不同程度肺實變和胸膜線異常，可見B線融合、肺滑動征減弱和少量胸腔積液，其中肺實變是肺超聲診斷NRDS的主要特征，呼吸困難的新生兒若肺超聲檢查未發現肺實變則不足以確診NRDS[6]。胸腔積液往往是重度NRDS的典型肺超聲征象，本研究中4例胸腔積液均為重度NRDS新生兒，此類患兒預后較差[7]。

3.3雙肺12區超聲評分法為新生兒NRDS診斷提供依據

本研究分析了經腹超聲分級、雙肺12區超聲評分與X線分級的相關性，發現雙肺12區超聲評分與X線分級的相關性最為突出，呈顯著負相關(r=-0.803，P<0.05)。并且X線不同分級NRDS新生兒雙肺12區超聲評分亦有顯著差異(F=35.287，P<0.05)，與Brat等[8]研究結論吻合，提示NRDS新生兒X線分級越高，雙肺12區超聲評分越低，肺損傷越嚴重。在有明確NRDS肺超聲征象基礎上，雙肺12區超聲評分高低有助于快速、準確評估NRDS新生兒病情程度，進而指導制定個體化治療方案。進一步ROC曲線分析顯示，雙肺12區超聲評分對評估輕度→中度、中度→重度NRDS的Cut-off分別為27.58分、14.70分，靈敏度分別達為91.11%、92.00%，特異度分別為84.00%、95.55%，為臨床早期快速評估NRDS病情程度提供量化依據。

本研究存在納入樣本量偏少、肺超聲檢查者經驗參差不齊等不足，可能對研究結果造成一定偏倚。但總的說來，本研究印證了雙肺12區超聲評分為臨床快速診斷新生兒NRDS和病情程度評估提供了有力支持，值得臨床深入研究和運用。