急診靜脈溶栓優化流程在救治急性缺血性腦卒中患者中的應用

譚 薇，謝小華，陳 暉，李 林，榮慧萍，彭剛剛 （廣東省深圳市第二人民醫院，廣東深圳 518036）

急性缺血性腦卒中(AIS)是急診科常見的腦血管疾病，隨著我國進入老齡化社會，發病率逐年增加且呈年輕化趨勢，具有致殘率、致死率較高的特點[1]。AIS超早期可采用阿替普酶(rt-PA)進行靜脈溶栓治療，且rt-PA為治療該疾病的金標準。就診-靜脈溶栓進針時間(DNT)越短，患者遠期良好恢復的機率越高[2]。美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)指出，對無溶栓禁忌證的患者，DNT應在1 h以內，而優秀卒中中心要求達到45 min以內。我院在2014年建立腦卒中綠色通道，就診至CT檢查時間、CT報告時間均短于國際指南建議時間，DNT平均為67 min，表明靜脈溶栓部分時間節點達到國內外標準要求[3]，但DNT未達標，因此，腦卒中綠色通道的流程優化尤為重要。我科于2015年開始逐步改造優化AIS靜脈溶栓的流程，取得明顯成效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月我院急診科收治的AIS急診靜脈溶栓患者173例為研究對象，男123例，女50例。納入標準：(1)首次發病；(2)發病在4.5 h內；(3)患者或家屬簽署知情同意書(患者知情同意)；(4)無溶栓相關禁忌證；(5)年齡18～87歲；(6)診斷為AIS；(7)接受rt-PA靜脈溶栓治療[4]。排除標準：(1)資料不完整者；(2)頭顱CT排除顱內出血；(3)rt-PA靜脈溶栓或介入治療有禁忌證者，或拒絕接受rt-PA靜脈溶栓或介入治療者；(4)發病超過4.5 h。其中將2016年1月-2017年12月流程優化前的98例設為對照組，將2018年1－12月流程優化后的75例設為觀察組。對照組男68例，女30例，平均年齡為(63.3±12.7)歲；有高血壓病史64例，房顫史21例，吸煙史43例，中風史6例，飲酒史36例，糖尿病史28例，血脂異常史28例。觀察組男55例，女20例，平均年齡為(63.5±1.5)歲；有高血壓病史51例，房顫史11例，吸煙史37例，中風史7例，飲酒史30例，糖尿病史18例，血脂異常史24例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預措施

流程優化從人機物法環等方面進行，具體內容如下：

1.2.1 培訓卒中專科護士 培養卒中專科護士，定期培訓全院相關科室醫護技等人員的卒中相關知識，提高醫護對卒中患者的救治處理。多渠道、多形式、多組織對全市居民進行卒中相關知識的健康講座，成立腦康會等，提高公眾認知水平。對患者及家屬進行多種形式卒中知識宣教，用通俗易懂、簡明扼要的語言向患者或其家屬解釋溶栓的益處及風險，使家屬盡早做出溶栓治療決定。

1.2.2 醫院出臺綠色通道相關政策 制定科學的急診AIS靜脈溶栓流程管理，大力支持多學科聯合打造一體化的急診AIS靜脈溶栓體系。制定簡練全面的AIS靜脈溶栓知情談話流程，以縮短談話時間。

1.2.3 在急診搶救室設立溶栓單元 制作溶栓治療車，配備溶栓所需物品，放置固定位置，方便使用。引進扁鵲飛救系統實現院前院內溶栓信息化管理，增加扁鵲飛救系統院前掛號，院前建檔收集患者的相關資料，如心電圖、生命體征、血糖等數據實時傳輸，治療團隊即可查閱扁鵲飛救APP上的患者數據，根據病情院內急診醫生開具CT 檢查單及檢驗化驗單，患者到院即可直接行頭顱CT 檢查，減少到院后的掛號繳費、開檢查申請單等時間。

1.2.4 運用信息系統對AIS靜脈溶栓流程各時間節點進行質量控制管理 扁鵲飛救系統與120調度系統對接，自動化傳輸救護車出車時間，到達現場時間，首次接觸患者時間、送達醫院時間、談話時間、抽血時間、CT檢查時間、檢驗報告時間、CT出報告時間及溶栓時間等客觀資料，既可減少醫務人員手工記錄而延誤救治時間[5]，又可達到質量控制結果。

1.2.5 改善就診環境 增加急診分診臺前LED大屏幕滾動播放卒中知識 卒中宣傳視頻，院前救護車上、院內均予多形式多環節宣教，提高患者的認知水平。同時設計患者及家屬更容易理解和接受的知情同意書，縮短醫生與患者或家屬談話知情同意時間。

1.2.6 繪制溶栓地圖 聯合急救中心及全市醫療單位推廣使用，溶栓地圖推薦卒中患者到就近具有卒中中心的醫院就診，大大縮短就診時間。

1.3 評價指標

1.3.1 救治時間節點 比較兩組溶栓病例DNT、頭顱CT掃描時間、談話時間、住院時間。

1.3.2 臨床療效 根據神經功能缺損評分(NHISS)變化程度判定：治愈，NHISS評分0分，癥狀完全緩解；有效，NHISS評分較靜脈溶栓前下降；無效，NHISS評分較靜脈溶栓前無明顯變化或增加。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

運用SPSS25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義 。

2 結果

2.1 時間節點比較

觀察組患者的頭顱CT掃描時間、談話時間、DNT、住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者發病后各項時間比較(±s)

表1 兩組患者發病后各項時間比較(±s)

與對照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_56_207_1204_2273_1271.png對照組觀察組98 75 9.82±2.6422.23±8.3156.81±22.6014.08±10.68 8.81±2.80a 17.95±12.19b 45.03±17.95b 11.12±6.67a

2.2 流程優化前后治療效果比較

觀察組總有效率為80.0%(60/75)，明顯高于對照組的66.3%(65/98)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.962，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較 例(%)

2.3 流程優化前后NHISS評分比較

與治療前相比，治療后兩組的NHISS評分明顯改善(P<0.05)，且觀察組更為顯著(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者NHISS評分比較(±s)

表3 兩組患者NHISS評分比較(±s)

與同組治療前比較：aP<0.05；與對照組治療后比較：bP<0.01

images/BZ_56_221_2607_1150_2678.png對照組觀察組98 75 8.54±5.82 6.98±4.58 6.69±6.27a 4.29±4.21ab

3 討論

我院在2014年4月開通急診急性腦卒中靜脈溶栓綠色通道，旨在縮短AIS患者DNT，以達到良好預后。但在開通綠色通道1 a后的AIS病例總結反思中，發現DNT縮短不明顯，整個溶栓流程仍存在以下問題：患者及患者家屬對腦血管病知識缺乏，延誤最佳溶栓時機；醫護人員溝通能力欠佳，知情談話時間過長；卒中專科護士不足；急診科醫護人員對溶栓治療的實效性認識不足，缺乏緊迫感，缺乏腦血管病專科知識，對溶栓流程不熟悉[6]，CT室偶有占用，延誤CT時間；院前急救中的扁鵲飛救系統利用不夠充分。因此，在2015年下半年起我院進行綠色通道的流程改造優化，2017年12月完成。

國內外通認靜脈溶栓的最佳時間是發病后3～4.5 h內，DNT標準時間在60 min以內，縮短DNT時間十分重要，患者入院至溶栓時間，每延誤1 min可死亡190萬個神經元、1 200 m骨髓神經纖維及14 000個神經突觸[7]。早期使用rt-PA靜脈溶栓，可有效促進患者堵塞血管早期再通，恢復腦組織血液灌注，改善其預后。因此，縮短溶栓流程各延誤時間節點是非常必要，我院從“人、機、物、法、環”等方面進行AIS靜脈溶栓綠色通道的流程改造，取得效果顯著。

3.1 在卒中綠色通道的流程優化中，人員的培訓是關鍵

我院準備在急診科進行靜脈溶栓時就在急診設立卒中單元，派出骨干到標桿單位進修，成立卒中團隊，培養卒中專科護士，總體提升了醫護的卒中救治水平。由于院內醫護人員對溶栓治療缺乏，卒中專科護士人員不足，缺乏腦血管病專科知識，對溶栓流程不熟悉，導致院內延誤現象明顯。因此，急診科對新入職護士進行規范的卒中培訓，加強護士對急性腦梗死的重視程度，熟悉和掌握靜脈溶栓流程，重視腦卒中時間管理；同時，在相關科室開展腦卒中急性期救治培訓，提高各相關科室對腦卒中的重視程度，同時豐富各科室醫護人員腦卒中知識[8]。此外，醫院還加大力度對公眾進行卒中相關知識的宣傳，醫院宣傳欄、診室及救護車均有簡易卒中急救手冊、海報等，開設腦卒中咨詢護理門診，對卒中患者進行相關知識的培訓，腦卒中預防及卒中患者出院后的延續護理、健康教育等。制定簡練易懂的AIS靜脈溶栓的談話模版，讓患者及家屬清楚靜脈溶栓的必要性及時間緊迫性，了解溶栓的益處及風險，使患方盡早做出溶栓治療決定[9]。此項流程優化后，溶栓談話時間、DNT明顯縮短。

3.2 全院多學科協作，制定一體化溶栓流程

醫院重視，由副院長領導，醫務科帶頭，院前科、急診科、神經內科、神經外科、檢驗科、放射科、介入科、財務科、藥學部等組成多學科合作，制定一體化急診靜脈溶栓模式。流程優化后，多科緊密協作，如院前免費掛號建檔、急診藥房預先提供阿替普酶溶栓藥品，節省了患者掛號繳費取藥的時間；CT及檢驗時間及報告結果時間均明顯縮短，促進急診AIS靜脈溶栓流程各節點環節縮短時間，效果顯著。

3.3 優化搶救室物品管理，規范急診AIS靜脈溶栓流程

搶救室設立卒中單元，溶栓專用治療車，附有藍牙功能的溶栓專用監護儀，附有稱重的溶栓搶救床等專用儀器設備，優化搶救室卒中單元物品的管理，規范溶栓操作流程。醫院入口、大門、門診均有明顯卒中導診標志，候診大廳有LED大屏滾動播放卒中相關急救知識，診室貼有卒中急救海報等。同時，制定急診AIS靜脈溶栓配藥操作指引，規范護士操作流程，使通道更暢順。

3.4 引進及優化信息管理系統，實現院前院內無縫銜接

我院于2014年底對腦卒中綠色通道進行信息化管理，引入扁鵲飛救信息系統，逐步完善及優化，實現院前、院內及與120調度信息系統對接，自動化傳輸救護車出車時間，到達現場時間，首次接觸患者時間、送達醫院時間、到達搶救室時間、抽血及送檢時間、CT檢查時間、到達CT室時間、CT報告時間、談話時間、DNT等，均可實時監控，客觀記錄。每天交班急診AIS靜脈溶栓患者DNT，每月數據分析小結并持續改進，實現質量控制管理目標。采取流程優化措施后，醫護人員對腦卒中時間管理的重視程度提高，患者住院時間縮短、治療有效率提高，說明急診AIS靜脈溶栓綠色通道的流程優化有效改善患者預后。

綜上所述，綠色通道的流程優化，明顯縮短AIS患者的DNT和住院時間，有效改善患者預后。特別信息系統的優化，客觀實時記錄患者接診到就診時間及整個溶栓流程各時間節點，節省大量人工記錄時間，提高醫護滿意度，也為綠色通道持續改進提供科學的質量控制方法，值得臨床推廣應用。