腫瘤肝膽外科研究生教學查房的多種方法聯合

彭寧福　何璟榮

摘要：基于傳統教學查房進行的醫學研究生臨床教育存在部分弊端，我們嘗試通過多種方式聯合，在我院腫瘤肝膽外科研究生中獲得了更好的教學效果。

關鍵詞：教學查房;腫瘤肝膽外科;研究生教育

中圖分類號：G642.0? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2020）16-0271-02

教學查房是指在臨床醫師的組織下，以真實病例作為教授內容并歸納總結的臨床教學過程。教學查房相對更加側重于臨床教育教學，帶教醫師可以向學生傳授正確的臨床思維方法，培養學生獨立觀察、分析、處理和操作的臨床工作能力，并及時了解學生的知識面及臨床能力，獲得教學成果反饋，達到教學相長的目的。

一、教學材料

1.學員特點。進行教學查房的學員主要為本校在讀全日制外科學研究生。學員在本科階段已系統的學習完理論課程并進行了臨床見習和實習，這類學員，尤其是學術型研究生，需要擔負更多的科研任務，且因為培養模式差異及前階段學習水平的不同，存在臨床基本技能掌握和臨床常見問題處理能力相對不足、層次不同的特點。

2.教員特點。教學查房的教員多為高年資中級以上職稱醫師，其具有基礎知識堅實，了解本專業國內外醫療動態、先進診療技術，臨床一線工作經驗豐富的特點。

3.病員特點。廣西壯族自治區從上世紀70年代至今，原發性肝癌死亡率在各種惡性腫瘤中高居首位，高于國內平均水平。廣西醫科大學附屬腫瘤醫院下設腫瘤肝膽外科，每年收治和手術的肝癌患者居自治區首位，病員多以原發性肝癌為主，兼有部分肝膽胰系統其他惡性腫瘤。

二、教學過程

1.基于臨床路徑進行以規范化診療為目的的基礎教學。臨床路徑是基于循證實踐的科學、規范的多學科管理工具，內容簡潔易讀，適于操作。學員首先在帶教醫師指導下復習理論知識，學習診療指南。此后了解臨床路徑并學習表單的制訂，熟悉各項醫囑的必要性，初步建立標準化、全面化、程序化的診療思路，同時針對病員個體差異提出問題，再次鞏固理論知識及個體病史。由學員對病員依表單進行臨床工作，進一步熟悉疾病特點及診斷過程。

2.基于循證醫學原則進行以設計問題為目的的思考性教學。循證醫學（Evidence-based medicine， EBM）通過強調使用來自精心設計和良好進行的研究的證據來優化醫療決策。EBM用于描述教授醫學實踐和改善個體醫生關于個體患者的決策的方法，主要包括強調在設計適用于患者群體和群體的指南和政策時使用證據，該方法幾乎用于各個級別的醫療保健以及其他領域。基于EBM進行教學主要有五個步驟。首先，針對具體患者提出具體臨床問題;第二，系統地檢索現有的最佳證據，結合日常臨床教學進程，提高學生對EBM的認知;第三，對內部有效性證據批判性評估，找出最優證據;第四，結合臨床實際情況，將最優證據合理應用;第五，對應用效果進行二次評估并完善。學員需增強自學能力，提前詳細預習病例特點并分析，務求臨床問題設計的合理、有針對性。

3.基于小組合作進行以解決問題為目的的實踐性教學。小組合作教學（Team-based learning，TBL）是一種協作學習和教學策略，可以使學員遵循結構化流程，提高參與度和學習質量。典型的TBL教學過程是將具有相似學習目標的學員納入一個團隊，由教師提出問題，團隊成員分工并相互交流如何解決問題。帶教醫師匯總參與教學查房的學員并分組，設計問題交由小組討論后自由分工，根據問題針對性地查閱醫學文獻數據庫，閱讀學習后小組討論評價，結合病患個體情況提出合理的診治方案。解決問題過程中穿插臨床工作及理論講解，階段性解決問題后帶教醫師進一步提出更深層次問題，激發學員的求知欲，并在學員團隊學習的過程中培養合作精神，提高臨床理論及實踐能力，加深對本科室疾病的掌握深度。最后由學員進行病歷匯報，并鼓勵其他學員補正，帶教醫師進行總結評價，重點在答疑解惑，推薦相關文獻要求學生課后檢索并學習。

三、多方法聯合的成效及討論

采用結合臨床路徑進行教學的方式，可以幫助初入科的學員高屋建瓴地把握該種疾病診斷的具體脈絡，逐步熟悉臨床醫療流程，為成為合格的住院醫師打好科學化、標準化的基礎，學員在帶教醫師的指導下體驗醫師身份，加快融入醫者角色的進程。基于循證醫學的教學方式，力求追尋更加精準、合理的診療流程，更加注重自我學習及評估，學員能夠加深對該病種的認識，形成個性化又不失標準化的診療思路。采用TBL模式進行教學，團隊討論解決問題能更好的發揮主觀能動性，提升協作能力，營造優良的學習氛圍。此三種方法環環相扣，有機結合，使學生從傳統的課堂教學中走出來，開放性、交流性的主動接受知識，而不是被動接受灌輸，在教學效果上明顯優于傳統的小講課式、教室搬家式教學查房，能夠沉淀學員的學術態度，為將來的臨床及科研工作打好基礎，有助于綜合提升學員的臨床及科研能力。

我們在進行多方法聯合教學查房時，帶教醫師應掌握以下要點。

1.案例教學。將知識點融會貫通到病例中去，避免死記硬背，引導學生思考，不產生非此即彼的刻板印象。初接觸病例時，學生也許對于診斷要點和處理方式掌握的不夠熟練，但只要打好臨床思維基礎，未來的實踐中一樣可以取得良好的學習效果。

2.課前預習。我們希望也鼓勵學生在課前能夠養成預習的良好習慣，有余力的學生可以進一步學習老師推薦的參考資料，預先大致了解和思考，甚至提出問題。我們期望學生能夠充分地理解知識，梳理思路，解決疑惑，而不是在接觸病例時手忙腳亂，機械的接受灌輸。課前預習有利于學生提出思考和提問，可以更好地加深學生對知識點的理解。

3.表達觀點。面對病例，我們希望同學能流暢、邏輯嚴謹的表達自己的觀點，這是對知識掌握程度的最好檢驗，也是對表達能力的一種鍛煉。教學過程中，學生可以暢所欲言，但我們不贊同過分附和其他人的觀點。缺乏觀察、懶于思考，原因在于理論基礎薄弱、對自己的判斷沒有信心。老師應該去發現原因，并激發學生的上進心和表達熱情，才能獲得更好的教學效果。

4.因材施教。要求高年資醫師詳細分析醫囑意義固然無必要，要求初入臨床的新手進行病例證據搜集也不現實。病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析是教學查房的重點，也是醫學研究生需要掌握的內容。作為帶教醫師需要懷有同理心，針對不同層次學員的知識水平和思維習慣加以引導，讓不同層次的學員都能學其所需。

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A Variety of Methods for Teaching Ward Rounds in Graduate Students of Hepatobiliary Surgery

PENG Ning-fu， HE Jing-rong

（Cancer Hospital Affiliated，Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China）

Abstract： Based on the traditional teaching of ward rounds， clinical education for medical postgraduates has some disadvantages. We tried to combine them in a variety of ways and achieved better teaching effect in the postgraduates of hepatobiliary surgery in our hospital.

Key words： teaching round; Hepatobiliary Surgery for Cancer; Postgraduate education