心衰合理用藥知多少？

劉學(xué)森

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）05-008-01

心衰是臨床治療難度較高的疾病之一，其發(fā)病主要是由于心臟的收縮以及舒張功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，靜脈回血量無(wú)法及時(shí)排出心臟，使得靜脈系統(tǒng)的血液出現(xiàn)堆積，動(dòng)脈的血液產(chǎn)生灌注不足。因此，應(yīng)重視心衰疾病的治療。但是，很多人不了解心衰使用藥物要如何治療。以下針對(duì)心衰藥物的合理運(yùn)用進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

一、心衰的概述

心衰俗稱(chēng)心力衰竭、心收縮不全、心功能不全，其并非獨(dú)立的一種疾病，而是在心臟疾病發(fā)展到最后時(shí)期產(chǎn)生的。根據(jù)調(diào)查，幾乎多數(shù)的心血管類(lèi)疾病，到發(fā)病的最末期會(huì)出現(xiàn)心力衰竭。而心臟病、心肌梗死等造成心肌損傷，會(huì)導(dǎo)致心肌功能以及心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成患者的充盈功能低下或是心室泵血。誘發(fā)心衰的因素有心律失常嚴(yán)重、感染、心臟負(fù)荷過(guò)大、藥物作用、活動(dòng)不當(dāng)或是情緒問(wèn)題等。心衰可以根據(jù)疾病發(fā)生的緩急情況，分為急性與慢性心力衰竭。

二、心衰臨床癥狀

（一）急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

在發(fā)病早期，患者會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)耐力降低、疲乏，心率會(huì)有不斷增加的趨勢(shì)，通常其增加的頻率為每分鐘15-20次，之后患者可能會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難（主要在夜里）、勞力性呼吸困難以及高枕睡眠。經(jīng)過(guò)診斷，患者會(huì)產(chǎn)生舒張?jiān)缙诨蚴侵衅诒捡R律、左心室增大、干啰音以及哮鳴音、患者兩肺的底部會(huì)產(chǎn)生濕啰音。隨著病情發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、尿量減少、皮膚濕冷、焦慮、不安、瀕死感，心動(dòng)過(guò)速，甚至?xí)^(guò)110次/分;患者尿量在20ml/h以下，甚至可能無(wú)尿;收縮壓會(huì)在70mmHg以下，并產(chǎn)生相關(guān)的抑制癥狀，意識(shí)模糊，甚至可能產(chǎn)生昏迷現(xiàn)象。而經(jīng)過(guò)檢查，患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP會(huì)在18mmHg以上。

（二）慢性心衰臨床癥狀。

慢性心衰臨床特征：其左心衰會(huì)產(chǎn)生呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、骨骼肌血供不足，心衰嚴(yán)重可能會(huì)產(chǎn)生陳-施呼吸，多是預(yù)后不良造成。部分患者除了心臟病相關(guān)臨床體征外，還產(chǎn)生左心室增大、聽(tīng)診可肺部啰音、脈搏強(qiáng)弱交替等。而患者若是右心衰產(chǎn)生慢性持續(xù)淤血，使得不同臟器的功能出現(xiàn)變化，患者會(huì)水腫，例如腿部或是腹部。檢查發(fā)現(xiàn)，患者本人不僅有心臟病的癥狀，還會(huì)產(chǎn)生頸靜脈充盈、下垂性水腫以及胸腹水、肝大和壓痛、心臟增大、發(fā)紺等。至于舒張型心衰患者發(fā)病初級(jí)階段，臨床癥狀不是很明顯，而隨病情的不斷發(fā)展，患者可能會(huì)產(chǎn)生肺水腫、氣促、運(yùn)動(dòng)的耐力逐漸下降。

三、心衰合理用藥

（一）急性心衰合理用藥。

急性心衰治療藥物分別有利尿劑、擴(kuò)張血管藥物、正性肌力藥物等。

1.正性肌力藥物。

正性肌力藥物常見(jiàn)的藥物類(lèi)型有多巴酚丁胺、西地蘭、磷酸二酯酶抑制劑、以及左西孟旦等。西地蘭在對(duì)患者使用過(guò)程中，需要注意藥物的適應(yīng)癥。西地蘭適應(yīng)于射血分?jǐn)?shù)下降的人群，尤其對(duì)于一些房顫伴隨心室瘤的患者。磷酸二酯酶抑制劑以及左西孟旦具有可以對(duì)人體血管進(jìn)行擴(kuò)充的作用，在使用這兩種藥物過(guò)程中，醫(yī)生需要對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，在急性心衰患者中會(huì)存在部分慢性心衰相關(guān)的急性失代償?shù)幕颊撸L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用β受體阻滯劑，如果醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查，就會(huì)發(fā)現(xiàn)患者有低灌注等問(wèn)題，其與β受體阻滯劑的服用有很大聯(lián)系，這時(shí)候就可以使用磷酸二酯酶抑制劑以及左西孟旦進(jìn)行疾病的治療。患者本人若是急性右心衰，就可以遵照醫(yī)生囑咐，使用磷酸二酯酶。但是需要注意藥物使用的劑量以及時(shí)間，主要是由于此種藥物具有擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，因此，其只可以在比較短的時(shí)間內(nèi)運(yùn)用。如果醫(yī)生面對(duì)的患者沒(méi)有抗凝禁忌癥，就需要及時(shí)對(duì)患者可能產(chǎn)生的肺栓塞以及深靜脈血栓進(jìn)行有效預(yù)防，并使用低分子肝素。在服用阿片類(lèi)藥物中，患者應(yīng)及時(shí)觀察自己的用藥反應(yīng)，例如出現(xiàn)嘔吐以及呼吸抑制，就應(yīng)停藥，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行交流，調(diào)整藥物。

2.利尿劑。

急性心衰可以利用利尿。凡是水鈉潴留者都可以使用利尿劑，剛開(kāi)始可以使用小劑量，特殊情況下，例如碰到有利尿劑抵抗效力等問(wèn)題，應(yīng)適當(dāng)增加利尿劑的使用劑量，也可以與部分其他藥物聯(lián)合使用。需要注意的是，聯(lián)合用藥可能會(huì)增加患者產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率。新型的利尿劑蘇麥卡，比較適用于一些頑固性水腫以及低鈉血癥的患者，將其與小劑量的利尿劑進(jìn)行結(jié)合使用，其效果良好。

急性心衰患者若產(chǎn)生容量負(fù)荷，應(yīng)盡可能早的利用利尿劑。如果患者本人之前沒(méi)有使用過(guò)利尿劑或是初發(fā)。一般情況下，藥物劑量為：托拉塞米10-20mg或是呋塞米20-40mg。慢性心衰患者如果發(fā)病緊急，并且疾病有加重的傾向，藥物服用劑量需要與平時(shí)用藥劑量一致。

擴(kuò)張血管藥物硝普鈉、奈西立肽、硝酸酯。藥物禁忌癥為：其涉及的患者有梗阻性肥厚性心肌病的人員;SP在90mmHg以下的患者;比較嚴(yán)重的瓣膜狹窄者。

（二）慢性心衰合理用藥

1.病因治療藥物。

如果慢性心衰患者需要對(duì)糖尿病以及高血壓進(jìn)行控制，就可以利用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物以及抗血小板藥物，其可以有效預(yù)防冠心病，將感染控制在一定范圍之內(nèi)，也可以對(duì)貧血進(jìn)行糾正，將心力衰竭病因消除，也可以治療患者的心律失常。

2.重視藥物反應(yīng)以及監(jiān)測(cè)。

在藥物使用過(guò)程中，需要及時(shí)對(duì)于藥物產(chǎn)生的反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。若患者的水鈉潴留減退，就可以根據(jù)患者的病情，慢慢減少藥物使用量，利用小劑量的利尿劑來(lái)維持慢性心衰患者的正常治療。患者發(fā)病早期，藥物使用很難完全停止。通常來(lái)說(shuō)，通過(guò)患者每日體重變化就可以了解到，劑量調(diào)整以及利尿劑效果，并及時(shí)調(diào)整利尿劑指標(biāo)，通過(guò)體重醫(yī)生可以盡快的發(fā)現(xiàn)早期體液潴留。患者在服用利尿劑藥物時(shí)，需要注意鈉鹽的食用，每日應(yīng)在3g以下。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用，在通常情況下，1-2周會(huì)增加一次患者的用藥劑量，并對(duì)患者的血鉀水平、血壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)，高鉀血癥若超過(guò)5.5mmol/L，收縮壓在90mmHg以下的低血壓，就需要停止血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的運(yùn)用

3.癥狀改善藥物。

心衰疾病發(fā)生后，醫(yī)生需要根據(jù)患者的病情，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整藥物的用量。常見(jiàn)的改善慢性心力衰竭疾病癥狀的藥物有硝酸酯、利尿劑、強(qiáng)心劑。還需要對(duì)于藥物進(jìn)行正確應(yīng)用，例如慢性心衰患者在運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑過(guò)程中，需要注意藥物的用法以及用量。剛開(kāi)始使用小劑量，隨患者的病情不斷嚴(yán)重增加藥量，直到患者身體情況可以忍受最大藥物劑量。

以上可知，心衰會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同的癥狀，可能使其意識(shí)模糊，甚至昏迷，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于心衰治療。由于心衰分為急性心衰以及慢性心衰，醫(yī)生可以根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行合理用藥，并提醒患者及時(shí)觀察用藥反應(yīng)，加強(qiáng)日常對(duì)于身體不同體征的監(jiān)測(cè)，使得用藥效果更加科學(xué)以及合理，增強(qiáng)心衰的用藥效果。