探討《手術護理記錄單》的設計及應用

羅瀛 王念 司維

【摘要】目的：探討《手術護理記錄單》的設計及應用效果。方法：將四川省護理學會下發的《術中護理記錄單》模版結合我院手術室具體情況，按照護理文書書寫要求進行修改和使用，觀察其使用效果。結果：《手術護理記錄單》能客觀完整的反映手術中護理情況。結論：完善了記錄缺失點，保證了記錄的連續性，規避了醫療糾紛的風險，達到了很好的效果。

【關鍵詞】手術;記錄單;術中護理

【中圖分類號】R876

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）05-209-01

護理文書是一份完整病歷中的重要組成部分。客觀上對護理治療措施起到規范作用。同時護理文書更是具有法律效力，如遇到醫療糾紛時，能夠作為舉證的重要醫療文書及客觀資料。護理文書不但記錄了住院患者病情演變的全過程，不但是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一，也是保證護患雙方在護理活動中合法權益的憑證性文件。如果護理文書記錄不準確、不及時、誤記、漏記等均會給醫療及護理工作造成偏差及誤導。因此，護理文書不僅是護理人員對患者病情觀察記錄過程的文字體現，更能體現醫療機構的管理水平，并且在醫療機構風險防范中具有重要的地位。《醫療事故處理條例》提出：“護理文件作為病歷的一個重要組成部分，可作為法律依據，患者可以復印”，護理文件中處理醫療糾紛上的作用的到了很大提高，對護理文件的要求越來越嚴格。所以如何保證手術護理記錄符合法律要求，保護醫患雙方的合法權益，是擺在手術室護理人員面前的一個重要問題。我院于2019年1月開始使用《手術護理記錄單》記錄病員中術中護理情況，避免手術護理記錄缺失的情況，使護理記錄更加系統化、連貫化，應用效果良好，現報告如下：

1?《手術護理記錄單》的設計

記錄單為A4紙大小，包括了3部分：（1）眉欄：為病員的基本信息、手術名稱及時間;（2）術前評估：為病員基本情況信息;（3）術中護理：為病員術中相關護理情況。

2?應用方法

2.1?培訓?在護理部審核通過《手術護理記錄單》后，由護士長組織科內學習，使全體護士能夠了解《手術護理記錄單》的意義及必要性，同時保證每一位護士能夠正確理解并填寫。

2.2?試運行?在正式使用前。先試運行1個月，每天定期進行總結討論，提出在使用中遇到的問題，并討論總結、完善《手術護理記錄單》，以便后續使用。

2.3?質量檢查?在正式運行后，將《手術護理記錄單》以復寫的形式分為同樣的兩份。書寫頁歸病歷保存，復寫頁歸科室保存。護士長定期對復寫頁進行檢查。

3?體會

隨著社會的進步，國家的各項法律、法規不斷的完善，人們的法律以及應用法律維護自身權益的意識越來越強。因此，多種原因引發的醫療糾紛明顯呈上升趨勢，如何提高手術室護理質量，完善手術護理記錄，保證整個病程護理記錄完整，是擺在每一個手術室護理工作者面前的重要問題。《手術護理記錄單》的使用是護士運用程序實施系統化整體護理的體現，它包含了術前、術中和術后的信息，是保證患者手術安全及醫護人員承擔舉證倒置，進行自我保護的重要依據。因此，規范手術護理記錄，保證護理護理客觀、真實、完整非常重要。從前病員到手術室進行手術，沒有手術中的護理記錄，使得術中護理記錄缺失，病員的整個護理記錄不連貫，存在嚴重的護理隱患。從無到有的術中護理記錄，使得護理活動有據可查，規避了醫療糾紛風險。同時《手術護理記錄單》以表格的形式將術中護理操作進行羅列，將護士在手術中的護理操作如實記錄下來。既避免了大量文字記錄所耗費的時間，又能規范記錄術中護理操作。反映出術中護理科學嚴謹、周密、認真的本質。同時對護士起到了提示作用，尤其是對低年資護士更具有指導意義。定期的質量控制檢查，也能更好的對手術室護士的日常手術護理進行評價，為術中護理質量提供了保證。

4?結論

《手術護理護理單》完善了記錄缺失點，保證了記錄的連續性，規避了醫療糾紛的風險，達到了很好的效果。