早期肺康復治療在ICU 機械通氣患者中的應用效果研究

陸俊江 廖建坤 梁國興 樊雄輝 劉俊靈

機械通氣是ICU 患者十分常見的搶救方式,通過建立人工氣道改善患者的氣道通氣量和氧合指數,維持患者的生命,但是同時也會引發一些并發癥狀,其中有VAP、呼吸機相關膈肌功能障礙(VIDD)、ICU 獲得性肌無力(ICU-AW)等。目前,相關研究表明,臨床上15%～20%的機械通氣患者均會發生呼吸機撤離困難的情況,然而,肺康復治療可有效緩解患者的呼吸困難癥狀、提升心臟和肺部的耐受力,繼而有助于患者盡早撤離呼吸機,能夠進行自主呼吸［1,2］。但是,當前國內外關于肺康復治療的研究大多是針對機械通氣1 周后的患者,對于機械通氣初期進行肺康復治療的研究比較少,至今為止,對ICU 機械通氣患者采取療效最優的治療方式也還未確定,在很多研究中,理療師對ICU機械通氣患者的治療方式和用藥量等存在很大的區別,并且產生這些區別的原因有很多［3,4］,還需大量優質研究來證實ICU 機械通氣患者的最佳治療方式。本次研究旨在觀察ICU 機械通氣24～72 h 患者采取早期肺康復治療措施后的機械通氣時長、ICU 住院天數以及VAP 發生率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2019 年2 月本院早期康復治療小組在ICU 收治的150 例機械通氣患者,根據以下納入標準和排除標準總共有90 例患者被納入本次研究。所有患者均知情本次研究。納入標準：①年滿18 歲；②入ICU 后接受機械通氣治療24～72 h；③血流正常；④呼吸正常。排除標準：①入ICU 前已接受過機械通氣治療；②處于妊娠期的女性患者；③入院時進行過心肺復蘇手術；④顱內壓高于正常值；⑤下肢靜脈有血栓產生；⑥氣胸未治愈；⑦骨折未治愈；⑧伴有精神疾病；⑨具有肺康復治療禁忌證。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組,每組45 例。本次研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均采取ICU 常規治療,研究組患者基于常規治療采取早期肺康復治療,包括被動訓練和主動訓練。被動訓練：①被動訓練關節的活動度：理療師協助患者進行關節全角度活動。②體位：抬高患者的床頭30°,逐漸升至90°,以患者能保持10、20、30 min 的角度逐漸升高而不對其心率、呼吸、血壓產生影響,2 次/d。③對患者的神經肌肉進行電刺激：采用經皮神經電刺激儀,將電刺激儀的兩極分別放于肌腹近端和遠端。④訓練吸氣肌：采取仰臥位,在患者的腹部放置沙袋,初始沙袋重量為0.5 kg,逐漸增加至2.0 kg,訓練時間≤0.5 h/次,2 次/d。⑤氣道廓清：采取側臥位,去枕,理療師手指合攏,手掌握成杯狀,用手腕的力從上而下,從外往內,均衡用力地從患者背部第十肋間隙有節奏地拍打至肩部,10 min/次。主動訓練：①主動訓練關節的活動度：基于被動訓練,逐漸撤去輔助工具,加大訓練難度。8～10 次/關節,逐步加至20 次/關節。②轉移訓練：每次按以下的順序操作：靠坐在床上,當肱二頭肌力量升至3 級,轉移到床邊,保持坐位,當股四頭肌力量升至3 級,由坐向站立轉移并站立在床邊。從在理療師的協助下完成到逐步能夠獨自完成,增加訓練的時間和難度,訓練時間≤20 min/次,2 次/d。③主動呼吸：患者將雙膝彎曲讓腹肌處于舒適的狀態,吸氣時指導患者放松腹部以上的部位,用腹部鼓氣,吸氣后屏住呼吸1～2 s,慢慢地呼氣；重點訓練吸氣中的深呼吸,吸氣時讓胸廓完全張開,深吸氣后稍微屏住呼吸,之后用嘴慢慢地呼出氣體；正常吸氣后聲門會張開,呼氣較快時會發出“呵”的聲音,同時腹肌會同時呈現收縮狀態。

1.3 觀察指標 觀察患者從入ICU 起至出ICU 這段期間,記錄患者插管時至插管后72 h VAP 發生情況。比較兩組機械通氣時長、ICU 住院天數、VAP 發生情況。為防止出現患者信息錯漏,記錄與治療理療師應該分別指派,同時記錄理療師不能知曉患者的具體分組情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組機械通氣時長、ICU 住院天數均短于對照組,VAP 發生率低于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組機械通氣時長、ICU 住院天數、VAP 發生率比較(±s,%)

表1 兩組機械通氣時長、ICU 住院天數、VAP 發生率比較(±s,%)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

隨著機械通氣越來越被廣泛地應用于臨床,ICU患者的生存質量獲得相應的改善,同時并發癥狀也伴隨而來,對患者的預后影響十分嚴重。所以,如何盡快讓患者自主呼吸,不依賴于呼吸機的輔助呼吸,是機械通氣整個環節都應該重視的問題。如今,很多研究都證實了撤離呼吸機需要在康復治療師的幫助下進行。傳統的醫療理念認為ICU 患者只有轉出了ICU 之后才能進行康復治療,但是,近幾年,ICU 患者的初期康復治療備受關注,初期康復治療應該結合臨床治療,在ICU 患者入ICU 24 h 之內由經驗豐富的康復治療師對其進行病情評估［5-8］。ICU 患者如果各項生命指標表現出比較穩定的狀態就應該及時進行初期的康復訓練和理療。撤離呼吸機能否成功由患者的呼吸功能、呼吸負荷以及呼吸動力一同決定。呼吸肌是呼吸活動的驅動力,主要由膈肌、肋間肌和腹肌等肌肉構成,然而,呼吸肌無力在機械通氣患者中十分常見。機械通氣連續通氣18 h 就會出現各種程度的呼吸肌萎縮,同時肌肉萎縮的嚴重程度會隨著機械通氣的時間推移而增加,原因在于機械通氣過程中,呼吸肌不會進行呼吸活動、無呼吸負荷等會引發呼吸肌發生萎縮或功能障礙,即VIDD［9-12］。此外,ICU-AW 也會增加呼吸肌的負荷,阻礙呼吸機的成功撤離。可通過促進呼吸肌的呼吸活動,指導患者進行深呼吸,擴充肺容量,繼而改善機械通氣患者的潮氣量和淺快呼吸指數(RSBI),有效提升呼吸機撤離的成功率,促進患者更快康復。要加大對機械通氣患者的運動量和轉移訓練力度,可有效降低并發癥發生率,減少患者的住院時間和住院費用。

VAP 是機械通氣患者十分高發的疾病,一旦引發會增加治療時長,加大患者家庭的經濟壓力。臨床肺部感染評分(CPIS)率先由Pugin 等［7］在《支氣管鏡下與非支氣管鏡下“盲”支氣管肺泡灌洗液細菌分析診斷呼吸機相關性肺炎》一文中提出來的,是評價機械通氣患者VAP 嚴重程度的一種標準。最高評分為12 分,>6 分則可診斷為VAP。VAP 的引發與氣道內分泌物質清理不干凈關聯很大。機械通氣患者因為氣道內的分泌物質增多,氣道纖毛不能發揮其功能,咳嗽發射變弱,呼吸肌肉疲勞等因素致使分泌物質潴留在氣道內,為細菌等大量繁殖創造了有利的條件。所以,對氣道內分泌物質的清理顯得十分關鍵。本次研究采用的是氣道廓清方法,結合主動呼吸訓練,對氣道內的分泌物質進行清理,保持氣道的通氣順暢,這是本次研究中研究組VAP 發生率降低的關鍵原因。

本次研究中研究組ICU 住院天數明顯短于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。與國外相關研究結果一致［7］。分析其原因,研究組基于ICU 常規治療采用了早期肺康復治療,加強了呼吸和運動訓練,使得患者的機械通氣時長縮短,致使VAP 的發生率降低,減少了患者在ICU 的住院天數。

綜上所述,對ICU 機械通氣患者進行早期肺康復治療,療效顯著,能夠縮短機械通氣時長、ICU 住院天數,減少VAP 的發生,是一種十分有效的ICU 治療方式,應該應用于機械通氣患者治療的整個過程。