我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的優(yōu)化路徑研究

薛 鋼，付夢媛

（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，武漢 430073）

2019 年末爆發(fā)的新冠肺炎疫情不僅危及全國人民生命健康、破壞社會(huì)正常運(yùn)行，也考驗(yàn)著我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面對突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)的應(yīng)對能力。財(cái)政作為國家治理的基礎(chǔ)與支柱，在這場戰(zhàn)“疫”中發(fā)揮著積極的作用。雖然目前疫情在我國已經(jīng)得到有效控制，但是隨著新冠肺炎疫情在其他國家的擴(kuò)散，仍然會(huì)對我國經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響，其負(fù)面沖擊更甚于“非典”[1]，進(jìn)而也會(huì)對我國的財(cái)政收入與支出產(chǎn)生更大的壓力。通常而言，一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展能夠?yàn)檎當(dāng)U大醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，而高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也能有效促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有很強(qiáng)的外部性和風(fēng)險(xiǎn)性，與單純依賴市場力量進(jìn)行調(diào)整相比，政府有更大的義務(wù)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，這意味著政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用[2]。也就是說，政府通過醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出是可以促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)增長的[3]。從實(shí)際情況來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域抵御公共風(fēng)險(xiǎn)的能力存在短板，這種風(fēng)險(xiǎn)的存在實(shí)際上也提示了我國財(cái)政在該領(lǐng)域的治理能力亟需完善[4]。究其原因，在我國地方政府官員的“晉升錦標(biāo)賽”過程中，財(cái)政分權(quán)更多將醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任劃分到地方，中央轉(zhuǎn)移支付并不到位[5]，而財(cái)政分權(quán)與醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，各級政府官員為晉升競爭更容易忽視對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給[6～7]，最終造成醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出總量不足的同時(shí)，還導(dǎo)致地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出公平性指數(shù)不高的問題[8～9]。

從目前來看，國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的規(guī)模和結(jié)構(gòu)方面都有相應(yīng)的研究，但更多集中于地區(qū)間的差異角度。而此次疫情更加凸顯出醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出內(nèi)部功能結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)狀，本文在已有研究的基礎(chǔ)上，側(cè)重于從規(guī)模、結(jié)構(gòu)與責(zé)任三方面分析我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出問題，并提出相關(guān)政策建議。

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的現(xiàn)狀

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出規(guī)模

隨著我國經(jīng)濟(jì)整體水平的不斷攀升，政府財(cái)力也在持續(xù)增長，我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不斷增加。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有極強(qiáng)的公共性，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占財(cái)政總支出的比重反映了政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重視程度，政府財(cái)政資金的投入理應(yīng)發(fā)揮更大的作用。從表1 中可以發(fā)現(xiàn)2011－2018 年衛(wèi)生總費(fèi)用不論其絕對數(shù)額還是占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例，都呈現(xiàn)出明顯的增長趨勢，從2011 年的4.99%增加到2018 年的6.43%，同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出也由2011 年的7464.1 億元增加到2018 年的16399.1億元。

但是，如果具體到衛(wèi)生總費(fèi)用的各項(xiàng)支出占比情況，如圖1 所示，可以發(fā)現(xiàn)2011－2018 年期間，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占比并沒有太大的變化，甚至在持平的基礎(chǔ)上有所下降，個(gè)人現(xiàn)金醫(yī)療衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢，由此可得，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長主要是由社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出貢獻(xiàn)的，從2011 年到2018 年，衛(wèi)生總費(fèi)用增加了34776 億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出增加8935 億元，貢獻(xiàn)率為25.69%；社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出增加了17394.3 億元，貢獻(xiàn)率為50.02%；個(gè)人現(xiàn)金醫(yī)療衛(wèi)生支出增加了8446.7 億元，貢獻(xiàn)率為 24.29%，因此，可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的貢獻(xiàn)率并沒有達(dá)到平均水平。

圖1 2011－2018 年中國衛(wèi)生總費(fèi)用各項(xiàng)占比

發(fā)達(dá)的醫(yī)療衛(wèi)生體系依靠政府強(qiáng)有力的資金支持，單從絕對數(shù)量來看，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出幾乎翻了一倍，占財(cái)政總支出的比例也從2011 年的5.89%逐步增加到2018 年的7.07%。但和民生支出三大項(xiàng)目中的其他兩項(xiàng)教育和社會(huì)保障比較，就會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出比重均低于其他兩項(xiàng)。2011 年教育、醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障三項(xiàng)財(cái)政支出占財(cái)政總支出的比例分別為15.1%、5.89%和10.17%，2018 年該比例分別為為14.56%、7.07%和12.23%①，這也側(cè)面反映了近年來財(cái)政資金在民生領(lǐng)域的分配更加偏向于教育和社會(huì)保障。

與世界其他國家相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出限額的規(guī)模不高，主要體現(xiàn)在政府總支出和醫(yī)療衛(wèi)生總支出中醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出所占的比重上。如圖2 所示，2016 年我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重為58.0%，而發(fā)達(dá)國家的這一比重，美國為81.85%，日本為83.59%，德國為84.67%，英國為80.23%，法國為82.90%，均超過了80%，這意味著這些國家醫(yī)療費(fèi)用絕大部分都由政府承擔(dān)；與其他發(fā)展中國家相比，古巴（89.60%）、土耳其（78.44%）和秘魯（64.07%）的該項(xiàng)比例也都高于中國②，這說明我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入的確還存在較大的提升空間。

圖2 2016 年部分國家醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出情況

（二）我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)

1. 我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出地區(qū)結(jié)構(gòu)

不同的地區(qū)在地理?xiàng)l件、人口、經(jīng)濟(jì)方面都存在著差別，因此，各地區(qū)得到的財(cái)政資金支持力度也不相同，如表2 所示，2011－2018 年，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出明顯要比中部地區(qū)和西部地區(qū)多，并且隨著時(shí)間的推移，各地區(qū)之間的差異越來越大。2011 年東、中、西部三個(gè)地區(qū)各占地方醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政總支出的比例分別為41.26%、28.52%、30.22%，2018 年該比例分別為42.47%、27.81%、29.72%，從總量上看，東部地區(qū)最多，中部地區(qū)最少。通過圖3 還可以發(fā)現(xiàn)，2011－2018 年，西部地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出均高于東部地區(qū)和中部地區(qū)，這可能是由于西部地區(qū)人口稀少，再加上中央政府對西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度較大形成的。

東部地區(qū)無論是總量水平還是人均水平都最高都不足為奇，但中部地區(qū)近年來的這兩項(xiàng)指標(biāo)都最低，這是值得關(guān)注的問題。東部地區(qū)依靠得天獨(dú)厚的自身?xiàng)l件飛速發(fā)展，西部地區(qū)通過中央的轉(zhuǎn)移支付制度和各項(xiàng)“西部大開發(fā)”政策取得了較好發(fā)展，與中部地區(qū)的差距越來越小甚至有些方面已經(jīng)超過。而中部地區(qū)在發(fā)展中面臨著越來越多的挑戰(zhàn)，加上中部地區(qū)人口眾多，8 個(gè)省的人口總數(shù)已經(jīng)占到了全國總?cè)丝跀?shù)的31%，呈現(xiàn)出一種明顯的“中部塌陷”的現(xiàn)象。實(shí)際上，這種現(xiàn)象不僅表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出上，也表現(xiàn)在居民健康水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件上，2018 年東部、中部和西部的死亡率分別是6.07%、6.39%和6.12%；每萬人所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別是75.27、62.25 和68.75 人①，間接反映出中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出缺口壓力明顯。

表2 2011－2018 年中國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出情況（單位：億元）

圖3 2011－2018 年中國各地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出

2. 我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出功能結(jié)構(gòu)

根據(jù)2019 年政府財(cái)政支出項(xiàng)目的規(guī)定，通過財(cái)政預(yù)決算里衛(wèi)生健康支出下面所設(shè)的子項(xiàng)目來分析醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的功能結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生健康支出主要包括衛(wèi)生健康管理事務(wù)、公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥、計(jì)劃生育事務(wù)、行政事業(yè)單位醫(yī)療、財(cái)政對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)助等子項(xiàng)目。表3 列出了2020年我國主要省市以及自治區(qū)衛(wèi)生健康主要項(xiàng)目的預(yù)算占比情況，所列示的五項(xiàng)支出合計(jì)占比達(dá)衛(wèi)生健康支出的80%以上。在各項(xiàng)目支出中，明顯看出公共衛(wèi)生支出占比較低、超過20%的僅有重慶和湖南，最高的是重慶，占比達(dá)到25.7%；不足10%的有6 個(gè)省市，其中最低為上海，僅為5.1%，公立醫(yī)院支出約為其8 倍；其他省市均在10%～20%之間。在所有省市及自治區(qū)中，公立醫(yī)院支出占比最高是54%，而行政醫(yī)療最高占比達(dá)70.8%，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助最高為49.1%，其他衛(wèi)生支出最高為38.5%。可見，財(cái)政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更多地分配在行政醫(yī)療方面，防治方面投入較少。

表3 2020 年中國衛(wèi)生健康各項(xiàng)目預(yù)算支出比例（單位：%）

總體來說，我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的功能結(jié)構(gòu)是以醫(yī)療救治為主的保障性支出大于以防治為主的預(yù)防性支出。從近年來醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化也可看出這一點(diǎn)，圖4 為2014－2018 年全國各類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變化情況。近年來，全國的醫(yī)院數(shù)量持續(xù)上升，由2014 年的25860 個(gè)增加到2018 年的33009個(gè)。但是，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量卻在不斷減少，由2014 年的35029 個(gè)減少為2018 年的18033 個(gè)，減少將近一半，而且從絕對數(shù)量上看疾病預(yù)防控制中心的數(shù)量也遠(yuǎn)不及醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

（三）中央地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任

財(cái)政部數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年3 月4 日，各級財(cái)政共安排疫情防控補(bǔ)助資金1104.8 億元，其中中央財(cái)政安排257.5 億元③，地方財(cái)政支出的資金比例達(dá)到了76.7%。可見，在這次疫情防控中，地方政府負(fù)擔(dān)了主要支出責(zé)任。表4 列舉了2011－2018 年以來中央、地方財(cái)政的收入和分成情況，以及分別在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政支出和所占比重。可以發(fā)現(xiàn)，近年來地方財(cái)政和中央財(cái)政收入分成基本持平，但是在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出方面，地方政府財(cái)政支出占比高達(dá)99%，支出壓力較大，而且地方政府的收支之間 存在嚴(yán)重的不匹配問題。地方財(cái)政收入占比從2011 年到2016 年逐步上升，2016 年實(shí)施“營改增”之后，地方政府由于稅種缺失使得財(cái)政收入有所下滑，地方財(cái)政收入所占的比例由2016 年的54.66%降至2017年的51.82%，2018 年又恢復(fù)到53.39%。但相較于支出所占的比重，仍然存在很大差距。

圖4 2014－2018 年全國各類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化

表4 2011－2018 年中央與地方財(cái)政收支分成情況

進(jìn)一步分析中央對地方醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付情況，如表5 所示，2011－2018 年中央對地方醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付占比保持穩(wěn)定，大多在25%～30%之間波動(dòng)，即使加上中央政府本級醫(yī)療衛(wèi)生支出，中央財(cái)政承擔(dān)的支出責(zé)任仍然不到一半。在2018 年中央財(cái)政預(yù)算中，醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付中約70%的部分都屬于對醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助，公共衛(wèi)生項(xiàng)目僅占10%③，這也再次說明了醫(yī)療衛(wèi)生支出功能結(jié)構(gòu)的失衡。地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中承擔(dān)了主要支出責(zé)任[10]，本次疫情的沖擊，將給地方政府帶來了較大的財(cái)政壓力，也會(huì)給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來一定的負(fù)面影響。

表5 2011－2018 年中央對地方醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付

表5 2011－2018 年中央對地方醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付（續(xù)）

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出存在的問題

面對此次疫情，黨和政府給予了高度重視和強(qiáng)有力的支持，全國上下一致抗“疫”，疫情已經(jīng)取得初步勝利。但是這次疫情也暴露出了我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政支出方面存在的問題。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出總量不足

醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出總量不足是制約我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最主要的問題。根據(jù)前文分析，從國內(nèi)角度看，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的貢獻(xiàn)率并沒有隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而有所增加，另外，近年來醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還在不斷降低，絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生支出仍然由社會(huì)承擔(dān)，主要包括社會(huì)醫(yī)療保障支出、商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)等。這反映出目前我國政府對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重視程度和支持力度不足。從國際角度來看，一些與我國GDP 水平相當(dāng)?shù)膰移溽t(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出（占GDP 的比例）和人均醫(yī)療衛(wèi)生支出都很高，我國與這些國家之間相比還存在一定的差距；與一些人均GDP 水平與我國相近的國家相比，我國仍然處于中下游水平，但差距有所縮小。無論是從國內(nèi)分析還是與國際比較，我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出總量確實(shí)不足，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出不足會(huì)直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，對人民群眾的身體健康產(chǎn)生負(fù)面影響，還會(huì)制約經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[11]。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)失調(diào)

我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出除了在總量上不足外，還存在著支出結(jié)構(gòu)失調(diào)的問題，分別為地區(qū)結(jié)構(gòu)失調(diào)和功能結(jié)構(gòu)失調(diào)。地區(qū)結(jié)構(gòu)失調(diào)表現(xiàn)為“東高、西次、中塌陷”，中部地區(qū)在近年來的發(fā)展中面臨著越來越多的挑戰(zhàn)，勢必會(huì)影響到地方政府的投資力度。就目前來看，轉(zhuǎn)移支付主要向西部區(qū)域傾斜，在2019年財(cái)政預(yù)算的中央對地方轉(zhuǎn)移支付匯總表中，中央對東部地區(qū)轉(zhuǎn)移支付占比為33.35%，西部地區(qū)為42.78%，中部為23.78%③，東部和西部明顯高于中部，況且中部地區(qū)人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出西部，西部的人均水平會(huì)更高。功能結(jié)構(gòu)失調(diào)主要表現(xiàn)為公共衛(wèi)生支出占比低，公立醫(yī)院和行政醫(yī)療支出占比高。除了醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出外，通過各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化，可以發(fā)現(xiàn)在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在不斷發(fā)展的同時(shí)，伴隨著的卻是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷減少，側(cè)面反映了政府對于公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防方面的重視度不夠，“非典”時(shí)期就有學(xué)者提出財(cái)政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入方向應(yīng)適當(dāng)向防治、防疫機(jī)構(gòu)傾斜[12～13]。可見，“重醫(yī)治，輕防治”的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)失調(diào)已經(jīng)是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域多年來一直存在的短板。

（三）中央地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任劃分不合理

醫(yī)療衛(wèi)生問題關(guān)乎每個(gè)人的健康，就我國目前現(xiàn)狀來看，地方財(cái)政作為該領(lǐng)域支出責(zé)任的承擔(dān)主體會(huì)帶來以下幾點(diǎn)不利影響。第一，過重的支出責(zé)任會(huì)加重地方財(cái)政壓力，地方政府由于更加貼近人民群眾，承擔(dān)主要的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任似乎更合理，但各級政府又將支出責(zé)任進(jìn)一步下放，省級政府下放到市級政府，市級又下放到縣級，層層下放，最后造成政府層級越低承擔(dān)越重支出責(zé)任的局面。第二，由于各地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入自然會(huì)受到影響，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域失衡再次影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的惡性循環(huán)，地方政府由于財(cái)力不足、轉(zhuǎn)移支付不到位而阻礙醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。第三，相較于地方政府，中央政府更能體現(xiàn)出財(cái)政資金的統(tǒng)籌性，尤其是在公共衛(wèi)生方面，我國雖然有專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控中心等，但一個(gè)國家遭遇公共衛(wèi)生災(zāi)害時(shí)，完整的公共衛(wèi)生體系才是有力保障，對于這樣的體系，需要依靠中央政府統(tǒng)籌規(guī)劃完善。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出改革的政策建議

（一）增加醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出總量

一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平很大程度上是由政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度決定的，醫(yī)療衛(wèi)生的公共性決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革只能在政府“牽頭”下完成，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出中起著不可替代的作用。在經(jīng)濟(jì)效益方面，增加醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出可以通過政府的公共消費(fèi)拉動(dòng)GDP，隨著改革開放和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的不斷深入，消費(fèi)對于經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)率不斷攀升，到2019 年已經(jīng)達(dá)到了60%④。相比于個(gè)人消費(fèi)，公共消費(fèi)潛在的增長空間更大，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的增加促進(jìn)了消費(fèi)，在一定程度上加速了扶貧進(jìn)程[14]。醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出尤其是公共衛(wèi)生支出的增加，能夠有效抑制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，從而減少由此帶來的經(jīng)濟(jì)損失。在社會(huì)效益方面，增加醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出能夠有效地提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改善就醫(yī)環(huán)境，提高居民的就醫(yī)水平。根據(jù)世界銀行的統(tǒng)計(jì)口徑，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的80%左右，我國約為60%，考慮到我國仍然處于發(fā)展中國家，本文認(rèn)為逐步提高到70%左右的水平是可行的。此外，要改革政府政績的考核方式，改善民生和發(fā)展經(jīng)濟(jì)同等重要。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)具有長遠(yuǎn)投資收益的項(xiàng)目，政府必須發(fā)揮主導(dǎo)地位，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展提供有力的支持和保障。

（二）調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出功能結(jié)構(gòu)

醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)反映了資源的分配結(jié)構(gòu)，包括資源在地區(qū)間的分配和在各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生健康項(xiàng)目之間的分配。目前，我國政府在公立醫(yī)院、行政醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等醫(yī)療救治方面的支出比例較高，在與公共衛(wèi)生相關(guān)的疾病預(yù)防、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等方面的預(yù)防性支出比例較低。政府應(yīng)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出各項(xiàng)目的支出比例，主要是增加預(yù)防性支出的比例，有效阻止一些破壞性極大的疾病發(fā)生，從而減少重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生所造成的危害和損失。因此，政府必須充分重視公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防方面的投資和規(guī)劃，加大投資力度，完善公共衛(wèi)生防疫體系，做到防患于未然。在加強(qiáng)防疫的同時(shí)要不斷優(yōu)化公立醫(yī)院、行政醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助支出的比例，各級財(cái)政須進(jìn)一步削減醫(yī)療領(lǐng)域行政支出，從而為醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展和建設(shè)提供更多財(cái)政資金。考慮到我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的增長壓力，因此，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提高資源配置率是提高醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出績效水平的有效方法。

（三）促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均等化

我國各地區(qū)資源稟賦不同所造成的財(cái)力差異成為制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)均等化的主要原因。目前我國東、中、西部地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平上都呈現(xiàn)出一定的差異，轉(zhuǎn)移支付制度對縮小地區(qū)間差異具有重要作用。中央政府要充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃資金，繼續(xù)實(shí)施“西部大開發(fā)”戰(zhàn)略和“中部崛起”戰(zhàn)略以推動(dòng)地區(qū)間均衡發(fā)展。地方政府要積極與中央政府配合，共同提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。此外，中央政府要特別加強(qiáng)對中部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，轉(zhuǎn)移支付不能僅僅體現(xiàn)在財(cái)政撥款方面，還要配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施以及衛(wèi)生技術(shù)人員，這是改善醫(yī)療衛(wèi)生條件和服務(wù)水平的重要保障。當(dāng)然除了中央政府對地方政府的扶持之外，地方政府之間也可以相互扶持，這在本次疫情期間就得到了很好的呈現(xiàn)，在湖北省遭遇嚴(yán)重的新冠肺炎疫情時(shí)，各地紛紛馳援湖北，派出醫(yī)療隊(duì)并捐贈(zèng)醫(yī)療物資。因此，通過轉(zhuǎn)移支付制度和區(qū)域間互幫互助，能夠降低各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的差異，增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中公共財(cái)政的公平性以促進(jìn)各地區(qū)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)均等化。

（四）科學(xué)劃分中央地方政府間的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任

在我國財(cái)政支出規(guī)模不能迅速大幅度提高的前提下，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任在中央與地方政府之間的劃分就顯得更加重要，科學(xué)的劃分能夠有效地提高政府的辦事效率，提高資源配置率，讓有限的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金發(fā)揮最大作用，要結(jié)合外部性和財(cái)力兩方面綜合考慮。中央與地方政府間支出責(zé)任的劃分應(yīng)該遵循受益范圍原則，做到事權(quán)與支出責(zé)任相匹配，高層級政府擁有外部性較大的事權(quán)，同時(shí)應(yīng)匹配相應(yīng)的支出責(zé)任。考慮到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要程度和資金投入的需求，以及分稅制以來地方政府面對的財(cái)政壓力，中央和省級政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要的支出責(zé)任，無論在資金統(tǒng)籌還是宏觀調(diào)控方面都將發(fā)揮更大的作用。特別是我國公共衛(wèi)生體系的統(tǒng)一構(gòu)建，鑒于其超出了普通醫(yī)療衛(wèi)生體系的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該由中央政府統(tǒng)一出資，統(tǒng)一籌劃，對于一些涉及范圍比較小、資金比較少的項(xiàng)目可由地方政府承擔(dān)。

注釋：

① 數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)。

② 發(fā)達(dá)國家的選取主要來自GDP 水平和我國相近的國家，發(fā)展中國家的選取主要來自人均GDP 水平與我國相近的國家。

③ 數(shù)據(jù)來源：財(cái)政部官方網(wǎng)站。

④ 數(shù)據(jù)來源：中國商務(wù)部官網(wǎng)。