可解脫微導(dǎo)管結(jié)合增壓技術(shù)栓塞腦動靜脈畸形

王 威，蓋延廷，檀書斌，彭方強(qiáng)，孫 偉，劉旻諦，葉宇陽，宋冬雷

腦動靜脈畸形（brain arteriovenous malformations，bAVM）自然發(fā)病率約為1/10 萬，發(fā)病高峰年齡為20～39 歲[1]。最常見臨床癥狀為腦出血，全球bAVM 患者年出血發(fā)生率為2%～4%[2]，再發(fā)出血率達(dá)50%。如何提高bAVM 治愈率一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。本文前瞻性研究采用介入栓塞技術(shù)治療133 例bAVM 患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 治療對象

2016 年1 月至2018 年12 月冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)上海浦南醫(yī)院臨床基地采用Onyx 膠栓塞治療bAVM 患者133 例。其中男85 例，女48 例；年齡為12～65 歲，平均32 歲；Spetzler-Martin 分級Ⅰ級10 例，Ⅱ級54 例，Ⅲ級49 例，Ⅳ級18 例，Ⅴ級2 例；幕上病灶113 例，幕下病灶20 例；首發(fā)臨床表現(xiàn)為腦出血50 例，癲癇19 例，頭痛59 例，顱內(nèi)雜音2 例，體檢MRI 發(fā)現(xiàn)3 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：10 歲≤年齡≤70歲，須經(jīng)DSA 證實(shí)bAVM，治療前Glasgow 昏迷量表（GCS）評分為15 分，排除嚴(yán)重心肺等臟器功能障礙。根據(jù)Apollo 微導(dǎo)管2018 年3 月進(jìn)入中國市場時(shí)間，將患者分為A 組（n=70，2016 年1 月至2018年2 月，結(jié)合非解脫微導(dǎo)管）、B 組（n=63，2018 年3月至12 月，結(jié)合Apollo 可解脫微導(dǎo)管）。兩組間患者年齡、畸形團(tuán)大小、分級等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。B 組30 例結(jié)合近端血流阻斷增壓技術(shù)（pressure cooker technology，PCT）栓塞患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：供血?jiǎng)用}末端直徑≥1.2 mm（Apollo 和Echelon 微導(dǎo)管頭端直徑相加為1.056 mm）。

表1 兩組bAVM 患者一般資料比較 n（%）

1.2 血管內(nèi)栓塞方法

手術(shù)均采取經(jīng)動脈入路，常規(guī)氣管插管，全身麻醉，Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈并置入6 F 導(dǎo)管鞘，25 例患者術(shù)中同時(shí)穿刺對側(cè)股動脈，置入5 F 導(dǎo)管鞘。全腦血管造影后，根據(jù)畸形血管團(tuán)構(gòu)筑情況，制定相應(yīng)血管內(nèi)治療策略，主要包括單純Onyx膠（美國MTI 公司）或聯(lián)合應(yīng)用Glubran 膠（NBCA-MS，意大利GEM 公司）和彈簧圈等栓塞治療。選用微導(dǎo)管為1.5 F Marathon 和1.7 F Echelon 10 非解脫微導(dǎo)管（美國MTI 公司），或1.5 F Apollo 可解脫微導(dǎo)管（美國MTI 公司）。對B 組中30 例患者采用PCT 技術(shù)[3]：將Apollo 可解脫微導(dǎo)管置于畸形團(tuán)供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，置入另一非解脫微導(dǎo)管（如Echelon 10），并將其頭端置于Apollo 導(dǎo)管頭端和解脫點(diǎn)之間；先通過Echelon 10 導(dǎo)管放置相應(yīng)血管直徑彈簧圈1～2 枚，彈簧圈內(nèi)注入50%Glubran 膠0.1 mL（注意膠不可返流至Apollo 導(dǎo)管解脫點(diǎn)），隨后立即拔除Echelon 10 導(dǎo)管，此時(shí)血流完全被阻斷；再通過Apollo 導(dǎo)管持續(xù)注射Onyx 膠，栓塞后在Apollo 解脫點(diǎn)拔除微導(dǎo)管。對于單支、粗大供血?jiǎng)用}且畸形團(tuán)比較局限的bAVM 病灶，一般爭取治愈性栓塞；對彌散病灶，若有明顯高危出血因素（高流量動靜脈瘺、畸形團(tuán)內(nèi)動脈瘤等），予以靶點(diǎn)栓塞和分次栓塞，后續(xù)治療則以減少病灶體積為目的。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后除常規(guī)適當(dāng)補(bǔ)液、激素及對癥治療外，對于治愈性栓塞和Spetzler-Martin 分級Ⅳ～Ⅴ級患者均予以心電監(jiān)護(hù)，并控制性降低血壓6～12 h（術(shù)前平均動脈壓基礎(chǔ)上降低20%）。

2 結(jié)果

133 例患者總體栓塞治愈率為33.8%（45/133）（圖1）；A 組栓塞率為25.7%（18/70），B 組為49.2%（31/63）,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B 組中PCT 技 術(shù) 組 栓 塞 率 為66.7%（20/30），非PCT技術(shù)組為33.3%（11/33）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。每例患者栓塞血管支數(shù)為1～2 支，注膠量為0.5～7 mL，平均3 mL。28 例（21.1%）患者接受再次或多次栓塞治療。SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)顯示，A︰B 組χ2值為7.864 （P=0.007），PCT 技術(shù)組︰非PCT 技術(shù)組χ2值為6.986 （P=0.012）。

圖1 介入栓塞技術(shù)治療bAVM 患者影像

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：A 組為5.7%（術(shù)中微導(dǎo)管粘管1 例，術(shù)中微導(dǎo)管穿破畸形團(tuán)出血1 例，術(shù)后靜脈瘀滯腦出血1 例，術(shù)后灌注壓突破致廣泛腦出血死亡1 例），B 組為4.8%（術(shù)后靜脈瘀滯出血3 例，其中1 例行外科手術(shù)）（P＞0.05），總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。對132 例患者隨訪3～26 個(gè)月（平均8 個(gè)月），血管畸形再發(fā)出血3 例，其中1 例死亡，完全栓塞患者無一例復(fù)發(fā)或再生血管畸形。131 例患者中改良Rankin 量表（mRS）評分0～1 分106 例，2 分25 例。

3 討論

Richling 等[4]研究認(rèn)為，bAVM 治療方法主要有血管內(nèi)栓塞治療、顯微外科手術(shù)治療和立體定向放射治療，可單獨(dú)應(yīng)用也可聯(lián)合應(yīng)用。介入栓塞過去是手術(shù)和放射治療的輔助方法，主要起到靶向性治療（血流相關(guān)性動脈瘤、瘺、靜脈瘤樣擴(kuò)張等）和縮小病灶體積的作用[5-6]。隨著Onyx 膠進(jìn)入臨床應(yīng)用，其較好的彌散性使得近年一些學(xué)者提出治愈性栓塞的理念[7-8]，即以完全栓塞畸形團(tuán)為目的，使畸形團(tuán)和引流靜脈不再顯影。然而即便如此，傳統(tǒng)Onyx 膠栓塞治愈率僅為20%～24%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%～6.8%[9-10]。栓塞治愈率低的原因在于為防止注膠過程中粘管，盡早拔除了微導(dǎo)管。隨著近年新材料、新技術(shù)發(fā)展，栓塞治愈率進(jìn)一步提高。Apollo可解脫微導(dǎo)管由美國MTI 公司研究開發(fā)，并于2013年在歐洲上市。該微導(dǎo)管為0.013 英寸內(nèi)徑、165 cm長，匹配0.01英寸以下微導(dǎo)絲；特點(diǎn)是離頭端15 mm或30 mm 處設(shè)計(jì)有機(jī)械化可視解脫點(diǎn)，拉力達(dá)到33 g時(shí)即可離斷。Apollo 可解脫微導(dǎo)管優(yōu)勢在于允許膠體返流接近解脫點(diǎn)，因此可延長注膠時(shí)間，提高注膠量，使得bAVM 治愈率達(dá)到46%～55%[11-12]。本研究B 組63 例應(yīng)用Apollo 微導(dǎo)管患者術(shù)中均順利解脫微導(dǎo)管，治愈性栓塞比例達(dá)到49.2%（A 組僅為25.7%，P＜0.01），與國外文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。PCT 技術(shù)是在可解脫微導(dǎo)管應(yīng)用基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種注膠技術(shù)，本中心引進(jìn)后率先在國內(nèi)報(bào)道[3，13]，以后又有學(xué)者簡化流程，不用彈簧圈直接以Glubran 膠進(jìn)行阻斷也獲得良好效果[14]。由于均為個(gè)案病例報(bào)道，未體現(xiàn)治療效果統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本中心在原有實(shí)踐基礎(chǔ)上擴(kuò)大病例，開展前瞻性治療效果研究，獲得了較理想的效果。

3.1 治愈性栓塞前策略

術(shù)前充分評估bAVM 血管構(gòu)筑、形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)，制定個(gè)體化治療方案是治愈性栓塞前策略。本中心通過兩組研究認(rèn)為，要最大化發(fā)揮可解脫微導(dǎo)管的優(yōu)勢、獲得較高治愈性栓塞效果，主要取決于以下條件：①最好選擇Spetzler-Martin 血管畸形分級Ⅲ級以內(nèi)、非功能區(qū)、終末型供血的致密型畸形團(tuán)患者；②病灶供血?jiǎng)用}單一、走行平順，引流靜脈位于畸形團(tuán)外圍，較少有動靜脈瘺樣結(jié)構(gòu)；③對于有Ⅲ級以上多支供血?jiǎng)用}的畸形團(tuán)，最好予以分次分期栓塞達(dá)到治愈，遵循先外圍小分支、后中心主干的原則；④可解脫微導(dǎo)管結(jié)合PCT 技術(shù)可獲得事半功倍效果[14-15]。本研究B 組63 例患者中30 例接受PCT 技術(shù)顯示治愈率高達(dá)66.7%，比較同組未采用PCT 技術(shù)治療結(jié)果具有顯著性差異，且并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著增加。

3.2 圍栓塞手術(shù)期出血并發(fā)癥防治

bAVM 栓塞圍術(shù)期均可能發(fā)生腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥，常見原因包括：①微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲操作不當(dāng)，導(dǎo)致血管破裂（本組發(fā)生1 例）；②栓塞時(shí)推注壓力過大，使畸形血管團(tuán)破裂；③拔管時(shí)畸形血管團(tuán)明顯移位，導(dǎo)致血管斷裂；④引流靜脈急性或慢性閉塞，導(dǎo)致殘余畸形團(tuán)靜脈引流不暢而出血（本組發(fā)生4 例，即刻手術(shù)1 例）；⑤栓塞術(shù)后正常灌注壓突破（NPPB），引發(fā)廣泛腦出血（本組發(fā)生1 例致死亡）。如何預(yù)防出血并發(fā)癥，本中心認(rèn)為：①微導(dǎo)絲應(yīng)勿進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，否則易致出血；一旦發(fā)生出血，迅速用50%Glubran膠封堵出血部位（本組1例獲成功封堵）。②若有多支供血?jiǎng)用}，不必強(qiáng)求僅通過1 支供血?jiǎng)用}獲得大范圍栓塞，以避免栓塞晚期需要很大推力才能使Onyx 膠繼續(xù)彌散；通過多支路徑栓塞更為安全，也減少術(shù)中破裂概率。③術(shù)中應(yīng)緩慢推注Onyx膠，以防止向靜脈擴(kuò)散；若出現(xiàn)向靜脈彌散立即停止推注，等待20 s 后再繼續(xù)；若引流靜脈不再顯影，則必須將畸形團(tuán)徹底栓塞，同時(shí)降低基礎(chǔ)血壓20%，隔30 min 復(fù)查一次類CT，以早期發(fā)現(xiàn)出血跡象。④術(shù)前預(yù)判治愈性栓塞患者最好應(yīng)用可解脫微導(dǎo)管，以免拔管時(shí)造成血管破裂出血，否則予分期栓塞比較安全；幕下病灶一般供血?jiǎng)用}細(xì)小、迂曲，一旦注膠時(shí)間過長，為防止拔管時(shí)撕裂血管可能需要留置（本研究中發(fā)生1 例Marathon 微導(dǎo)管留置患者）。⑤對于大型高流量病灶或伴發(fā)瘺患者，栓塞治療后如發(fā)現(xiàn)引流靜脈流速減慢，宜早期CT 檢查排除腦出血，予以維持全身肝素化1 h，同時(shí)控制性降壓20%，之后皮下注射5 000 U 低分子肝素鈣并維持麻醉狀態(tài)6～12 h，次日再追加1 次，以降低腦出血危險(xiǎn)。

本中心通過本組133 例患者研究，認(rèn)為采用Apollo 可解脫微導(dǎo)管結(jié)合PCT 技術(shù)可大大提高單純栓塞治愈率，同時(shí)不增加栓塞相關(guān)并發(fā)癥。bAVM栓塞療效除了與栓塞材料、栓塞技術(shù)相關(guān)外，還與bAVM 結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和個(gè)體差異性密切相關(guān)，尤其是還無法完全掌握bAVM 栓塞術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的腦血流動力學(xué)改變。有研究報(bào)道對單支靜脈引流、畸形團(tuán)直徑＜2 cm bAVM 采用靜脈途徑栓塞，可獲得90%治愈率，但存在20%以上出血風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。因此，安全、高效地徹底栓塞bAVM，還需要更多基礎(chǔ)研究和臨床探索。