介入病房臨時改造為感染病房的新型冠狀病毒感染管理與實踐

陳秀梅，陳思涓，黃 丹，明雁芳，黃翠娟，陳 凌

2019 年12 月以來，我國湖北省武漢市報告多例新型冠狀病毒肺炎病例，大多數患者與暴露于華南海鮮市場有關。2020 年1 月7 日，中國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）從1 例患者的咽拭子樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒，并隨后被世衛組織命名為2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, COVID-19）[1]，隨后修改為SARS-CoV-2。新型冠狀病毒肺炎患者可出現發熱、干咳、全身乏力等輕微癥狀，部分患者迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，主要傳播途徑包括飛沫、接觸傳播[2]。根據國家衛健委公布的數據，截至2020 年2 月5 日24 時，確診病例28 018 例，疑似病例24 702 例，累計治愈出院1 153 例，重癥病例3 859 例，累計死亡病例563 例[3]。本次肺炎疫情還波及亞洲、歐洲、北美洲等多個地區的國家，引起全社會的高度關注。我院作為新型冠狀病毒肺炎患者的定點救治醫院，現階段接診大量確診及疑似病例，如何做好感染病區內的防控工作對保障醫務人員的安全尤為重要。我院自2020 年1 月24 日開始將原介入病房改建為臨時的感染病二區，1 月26 日正式投入使用，專門收治新型冠狀病毒肺炎疑似患者，改造后的病房在COVID-19 的防控中取得較好成效，實現了醫務人員零感染，現將我院感染病二區感染管理策略和防控工作實踐體會總結如下。

1 改造后感染病區管理模式

1.1 優化病區結構，合理配置物品

1.1.1 感染病區環境優化 改造后的病區共包含12 和13 樓兩個樓層，將病區共劃分為3 個區域，分別為清潔區、半污染區和污染區，三區無交叉（見圖1、2）。其中12 樓的半污染區與污染區之間設1 個緩沖間，只進不出，每4 小時紫外線消毒1 次；13 樓污染區通向半污染區設3 個緩沖間，進入隔離區的人員在第1 緩沖間脫防水圍裙、第1 層外科手套、護目鏡、防護服，在第2 緩沖間脫外科帽、醫用防護口罩、藍色鞋套、防滲透膠鞋、第2 層外科手套，第3緩沖間設有淋浴間，所有工作人員均在第3 緩沖間淋浴后方可返回清潔區；病房在污染區內走廊的兩側，病房均為獨立單間；12 樓半污染區內設有護士站、醫師辦公室、防護用品穿戴間；清潔區包括醫護休息室、更衣室和用餐室，所有通道為單向通道防止醫務人員走“回頭路”造成區域污染。以目視管理法為指導方法制作各種醒目地標、工作流程指引、穿脫流程圖示張貼于各個工作區域，確保各類人員嚴格按照標準執行工作[4]。

圖1 病區12 樓結構圖

圖2 病區13 樓結構圖

1.1.2 人員和物品配置 人員包括醫師、臨床護士、院感護士、后勤人員（保潔員、保安等）。病區設備配置：搶救車、心電監護儀、心電圖機、除顫儀、輸液泵、注射泵、便攜式負壓吸引器、血氧飽和度監測儀、血壓計、生物安全箱、治療車、輪椅、平車等。每間病房均有醫用設備帶、設有獨立的熱水系統；配備銳器盒1 個、醫療廢棄物桶2 個。病區防護用品配置：醫用防護服、醫用防護口罩（N95 口罩）、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、一次性外科帽、一次性外科口罩（綁帶）、一次性外科手套、白色至膝防護鞋套、防滲透膠鞋、拖鞋、鞋架、浸泡桶等。病區清潔消毒用品配置：人機共存空氣消毒機、過氧化氫消毒機、消毒噴霧機器、物表消毒機、清潔車、拖把、拖把桶、一次性抹布、快速手消毒液、健之素泡騰片及其他常規消毒用品等。

1.2 強化人員培訓，實施分級防護

1.2.1 培訓與考核 防止交叉感染及醫務人員感染的重要環節是做好人員的管理，為保障醫務人員的自身安全，疫情期間醫院組織全體人員加強相關知識培訓，包括理論和實踐兩個部分。理論知識主要由院感科組織集中學習新型冠狀病毒肺炎相關知識，包括COVID-19 的流行病學特點、臨床表現、消毒隔離制度、感染防控、個人防護要點等。實踐方面重點培訓防護用品穿脫技能，醫院持續開展了為期兩周的“防護用品穿脫流程”培訓，分不同批次進行，采用觀看視頻、現場演示、分組模擬練習等多種方式，確保所有參與一線抗戰的醫護人員、工勤人員等人人掌握。培訓結束后對所有在感染病區工作的人員進行統一考核，經考核合格后方可在感染病區工作，要求合格率100%。同時感染病區在緩沖區域設立全天感控護士督導崗位，由工作經驗豐富、穿脫動作標準的院感護士勝任，全體工作人員必須在感控護士的指導下正確脫防護用品及執行手衛生，大大降低全體工作人員受感染的風險。

1.2.2 醫務人員分級防護 醫務人員應當按照標準預防的原則，根據新型冠狀病毒肺炎傳播途徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離的防護措施[5]。在隔離病房從事診療活動的醫務人員，接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、用后物品和死亡患者尸體的工作人員和轉運患者的醫務人員、司機均需采用二級防護。為患者實施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發生患者呼吸道分泌物、體內物質的噴射或飛濺的工作時的醫務人員均需采用三級防護。（見表1）

表1 感染防控分級防護標準

各區域穿戴防護用品建議：①污染（隔離）區域穿防護用品流程：依次穿好長袖洗手衣、7 步洗手法、戴醫用N95 口罩（根據鼻梁的形狀塑造鼻夾，最后進行密閉性檢查）、戴外科帽（注意遮蓋所有頭發）、穿藍色鞋套、穿低幫防滲透膠鞋、戴第1 層外科手套（注意測試漏氣）、穿防護服、穿白色鞋套、戴第2 層外科手套（試漏、壓住防護服邊緣）、穿防水圍裙、戴護目鏡或防護頭面罩。護理不同患者時需更換防水圍裙及外層手套。工作結束后進入緩沖區域脫防護用品，穿拖鞋、流動水下7 步洗手法洗手后更換洗手衣或淋浴更衣后返回清潔區。②半污染區域防護要求：緩沖間的感控護士需佩戴醫用N95 口罩、外科帽、護目鏡、洗手衣加外穿一次性使用手術衣、工作鞋加白色鞋套、外科手套；在緩沖間運送物資的護士需要佩戴醫用外科口罩、外科帽、防水圍裙、工作鞋加白色鞋套；醫師辦公室、護士站等區域需要戴醫用外科口罩、外科帽、工作鞋、穿洗手衣和工作服（白大褂）。

1.3 嚴格消毒隔離制度，減少交叉感染

1.3.1 病區的清潔與消毒 加強室內空氣流通，能開窗通風的盡量開窗（隔離病房開窗但保持門常閉），并根據氣候條件適時調節。采用紫外線燈照射消毒，無人時持續用紫外線燈照射消毒，每天至少消毒2 次，每次照射消毒60 min 以上（從燈亮5 min 起計算照射消毒時間）[6]。清潔工作應當區分進行，清潔順序：清潔區→半污染區→污染區。地面使用2 000 mg/L 的含氯消毒劑拖地，作用于30 min，每天2 次。遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒，工作人員進行清潔工作時，應當穿戴好防護用品做好個人防護。

1.3.2 新冠肺炎確診病例終末消毒 疑似或確診新冠肺炎患者轉出、出院、轉院或死亡后，患者房間的環境和使用的物品應當進行終末消毒，每次終末消毒需要在科室終末消毒登記本上登記，具體消毒方法如下：物體表面（包括所有患者接觸的物體，如床頭柜、椅子、儲物柜、病床單位、輸液架、呼叫鈴、燈具開關、門把手、衛生間及浴室設施等）、地面及墻壁、病房內、轉運車輛等密閉場所可先用2 000 mg/L 的含氯消毒液（或其他高效消毒劑）消毒處理，噴灑天花板、墻壁等表面，作用60 min 后再對重點污染部位、物品、地面等采用2 000 mg/L 的含氯消毒液（或其他高效消毒劑）再消毒1 次，消毒后用清水擦拭干凈，確保終末消毒后場所及其中各種物品不再有病原體存在。污衣、被服、窗簾/隔簾、床墊、被褥、枕芯：放入雙層黃色垃圾袋，外貼標簽注明“烈性傳染病”標識，及時通知被服科和床墊消毒組回收處理?？諝庀荆何矬w表面、墻壁及地面清潔、消毒后開窗通風，無人情況下可用紫外線消毒60 min，消毒完畢后充分通風。

1.3.3 醫療廢物處理 隔離病區產生的所有廢物按感染性醫療廢物處理，嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》管理[7]，對接觸過疑似或者確診患者的工作人員防護用品丟棄于醫療廢物桶內，要求雙層黃色醫療廢物袋封扎，封扎袋口后用2 000 mg/L 的含氯消毒液（或其他高效消毒劑）消毒噴灑垃圾袋外面，送至垃圾收運專用電梯口密閉轉運。包裝袋應特別注明是“烈性傳染病”感染性廢物，需由專人、專車收運至指定存放點，不得與一般醫療廢物和生活垃圾混放、混裝。

1.4 改進工作流程，提高工作效率

病區根據醫院感染與控制要求制定了針對新型冠狀病毒肺炎一整套工作流程指引，包患者入院流程、轉科及出院流程、運送物資流程、進出隔離區流程、標本送檢流程、防護用品穿脫流程、護士工作流程、后勤人員工作流程等。明確每一班的工作職責，在護士進入隔離病區前將所需要的物品準備好，并且盡量集中在一個時間為患者進行護理操作，減少與患者直接接觸的時間[8]。主班護士負責管理整個病區物品準備、環境及人員管理，責任班每班安排1 名經驗豐富的護士擔任小組組長，充分考慮新老搭配、工作能力互補等因素。1 名護士作為備班，當在崗工作人員存在身體不適、搶救患者等特殊情況時，隨時候補。根據各級人員的意見反饋，不斷優化現有的工作流程，最大程度減小各類人員感染的風險。

2 管理成效及體會

本科室在2020 年1 月26 日至2 月29 日期間共收治了58 例疑似患者，最后確診患者6 例，順利完成了確診或疑似新型冠狀病毒感染患者的篩查、診療和護理等各項工作，實現了醫務人員零感染。

新型冠狀病毒肺炎作為一種急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并要求按甲類傳染病進行管理，如何保障醫務人員的自身安全，做好醫院感染與管理工作是抗擊疫情的關鍵所在。當介入科這類普通病房需要收治疑似或確診病例時，必須制定完善的病房管理制度，嚴格執行《醫院隔離技術規范》《醫務人員穿脫防護用品流程》等，在標準預防的基礎上，采取呼吸道飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離[9]。針對本次疫情防控工作的開展，總結出以下幾點實踐體會：①提高對疾病的認知，掌握感染控制方法。由于COVID-19 是一種新型病毒，人類對其研究還處于初級階段，其所致疾病流行病學特點、傳播途徑還有待進一步研究完善，暫時無特異性治療藥物。只有不斷學習該類疾病的知識，了解病毒傳播途徑，才能更好地管理傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。②建立重大公共衛生事件應急預案，高效開展防治工作。按照國家傳染病管理標準，針對各級傳染病制定完善的醫療護理應急預案及標準化的工作流程，明確各類人員的職責與工作內容，當發生重大公共衛生事件時，立即啟動醫院應急預案，明確分工，保證防治工作的順利完成。③做好人才儲備，培養具有較強綜合能力的醫務人員。本次防疫工作中發現大部分機動人員的應急能力較弱，缺乏應對重大公共衛生事件的工作經驗，加上沒有充分的培訓時間，常常會出現心理應激反應[10]。因此，在醫院定期開展應急模擬訓練，啟動相應的應急預案，有助于提高全體醫務人員的綜合應對能力，可為疫情防控工作提供有效的保障。