腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療非復(fù)雜性急性B 型主動(dòng)脈夾層及隨訪結(jié)果

朱建成，朱 灝，金國珍，呂存余，徐 輝，陳紹良

非復(fù)雜性急性Stanford B 型主動(dòng)脈夾層（acute type B aortic dissection，ATBAD）并非良性疾病，急性期即使經(jīng)最佳藥物治療也有部分轉(zhuǎn)為復(fù)雜性夾層，總體住院死亡率約10%[1-2]，慢性期50%～73%患者將發(fā)展為晚期主動(dòng)脈相關(guān)不良事件，5 年存活率為48%～82%[3-4]，中遠(yuǎn)期預(yù)后不理想。近年研究表明胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）能改善非復(fù)雜性B 型主動(dòng)脈夾層血管重塑和預(yù)后[5-6]，但治療非復(fù)雜性ATBAD 的遠(yuǎn)期效果仍不明確。本研究回顧性分析TEVAR 治療122 例ATBAD 患者臨床資料，評(píng)價(jià)TEVAR 治療非復(fù)雜性ATBAD 近中期效果，并與復(fù)雜性ATBAD 對(duì)比。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2003 年5 月至2012 年6 月南京市第一醫(yī)院收治的321 例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行回顧性分析。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤14 d 的B 型主動(dòng)脈夾層定義為ATBAD。復(fù)雜性ATBAD 有外周血管灌注不足、臟器缺血、主動(dòng)脈破裂或即將破裂、難以控制的高血壓、難治性疼痛或主動(dòng)脈擴(kuò)張進(jìn)展的臨床表現(xiàn)中至少1 項(xiàng)，非復(fù)雜性ATBAD 則無上述癥狀。所有患者病變均符合解剖標(biāo)準(zhǔn)，在藥物治療基礎(chǔ)上接受TEVAR 治療。排除＞14 d 行TEVAR、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層、假腔內(nèi)完全血栓形成、壁內(nèi)血腫或馬方綜合征患者后，共有122 例患者接受TEVAR 治療，其中非復(fù)雜性ATBAD 73 例（A 組）、復(fù)雜性ATBAD 49例（B 組）。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法

TEVAR 治療按常規(guī)步驟進(jìn)行[7]。根據(jù)增強(qiáng)CTA 測(cè)量，植入支架尺寸比主動(dòng)脈錨定區(qū)尺寸大5%～10%；椎-基底動(dòng)脈循環(huán)影像評(píng)估顯示主要破口鄰近左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）時(shí)，支架覆蓋LSA（必要時(shí)重建），以延伸錨定區(qū)[8]；血管造影評(píng)估顯示外周血管灌注不良時(shí)，則予分支血管支架植入。出院后1、6、12個(gè)月門診隨訪，之后每年電話或門診隨訪；1～2 年復(fù)查主動(dòng)脈CTA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），分類數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示。變量分布用Fisher 精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，生存分析用Kaplan-Meier 法，兩組間差異用Log-rank檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均為雙尾。P 值小于0.05 視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組手術(shù)即刻成功率為100%。A 組與B 組相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（8.2%對(duì)42.9%，P＜0.01），主要為臟器或外周血管灌注不足（4.1%對(duì)28.6%, P＜0.01）、腎衰竭（1.4%對(duì)12.2%,P=0.033），其他有內(nèi)漏（Ⅰ型）、截癱、夾層破裂、多臟器衰竭、腦卒中、急性心肌梗死，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B 組30 d 死亡分別為0 例、6 例（0%對(duì)12.2%，P=0.008）（表2），死因?yàn)樾g(shù)后5 d 逆行A 型主動(dòng)脈夾層破裂1 例, 腎衰竭和高鉀血癥1 例（因外周缺血橫紋肌溶解拒絕進(jìn)一步治療），多臟器衰竭2 例（分別為術(shù)后出現(xiàn)腦卒中、腎衰竭，入院時(shí)有腎缺血、腎功能不全），腦梗死和腦疝1例，腸系膜上動(dòng)脈缺血1 例。

表2 兩組患者術(shù)后近期效果比較 n（%）

2.2 中期療效

5 年隨訪期間，B 組6 例患者失訪。A、B 組間主動(dòng)脈相關(guān)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）（表3），免于主動(dòng)脈相關(guān)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.8%對(duì)92.2%，P=0.661）。兩組中期死亡5例，A組2例中1例因腦出血，1例原因不明；B 組3 例中1 例因術(shù)后3 個(gè)月發(fā)生逆行A 型主動(dòng)脈夾層，造成心肌梗死，1 例術(shù)后1 個(gè)月發(fā)生降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，另1 例出院后2 年死因不明，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.352）（表3）。出院后A、B組1、3、5 年生存率分別為98.5%、97.0%、97.0%和95.0%、92.2%、92.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.245）（圖1）。

表3 兩組患者出院后中期效果比較

圖1 隨訪期患者生存曲線

3 討論

TEVAR 是復(fù)雜性ATBAD 一線治療術(shù)式。既往研究顯示TEVAR 治療復(fù)雜性ATBAD 患者的住院死亡率為2.6%～9.8%，5 年累積生存率為61%～87%[9-10]，本組療效與之相似。目前關(guān)于TEVAR 治療復(fù)雜、非復(fù)雜性ATBAD 對(duì)比研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，接受TEVAR 治療的非復(fù)雜性ATBAD 患者術(shù)后30 d 無一例死亡，與既往報(bào)道相似[6，11]；非復(fù)雜性ATBAD 患者近期療效顯著好于復(fù)雜性ATBAD，這與復(fù)雜性ATBAD 伴發(fā)有臟器灌注不良、夾層破裂、腎衰竭等危及生命的并發(fā)癥密切相關(guān)[10]；5 年中期隨訪復(fù)雜性和非復(fù)雜性ATBAD 患者生存率、并發(fā)癥發(fā)生率相似。因此，TEVAR 治療復(fù)雜性和非復(fù)雜性ATBAD 效果差異主要在急性期，中期均有相似的較好效果。

既往指南中對(duì)非復(fù)雜性ATBAD 標(biāo)準(zhǔn)治療是藥物積極控制血壓、心率并長期隨訪，必要時(shí)予以干預(yù)治療[12]。然而非復(fù)雜性ATBAD 并非一種良性疾病，單純藥物治療在預(yù)防未來主動(dòng)脈相關(guān)死亡、并發(fā)癥和重構(gòu)方面效果較差[4]。有研究表明，早期行TEVAR 能改善非復(fù)雜性ATBAD 患者血管重塑和預(yù)后[5-6]。本中心對(duì)非復(fù)雜性ATBAD 行TEVAR治療顯示出良好的近中期效果，與既往研究結(jié)果相似[13-14]。最新指南將TEVAR 治療非復(fù)雜性ATBAD作為Ⅱb 類證據(jù)[9]。但是由于缺乏充分的高級(jí)別詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮到TEVAR 治療非復(fù)雜性ATBAD早期和后期風(fēng)險(xiǎn)[6，15]，所有非復(fù)雜性ATBAD 是否均需早期預(yù)防性TEVAR 治療，仍是疑問。

有學(xué)者認(rèn)為，治療前需了解非復(fù)雜性ATBAD是否有假腔部分血栓化、年齡、主動(dòng)脈擴(kuò)張、破口位置等解剖影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等預(yù)后不良的高危因素，有則早期TEVAR 治療，無則密切隨訪，必要時(shí)干預(yù)[16]。但現(xiàn)實(shí)中患者失訪是一普遍問題，臨床上主動(dòng)脈B 型夾層隨訪監(jiān)測(cè)情況與指南推薦的要求差距很大，24 個(gè)月影像學(xué)監(jiān)測(cè)依從性為12.9%，失訪率可達(dá)56%，可能無法及時(shí)檢測(cè)到一些高危情況，也未證實(shí)隨訪時(shí)間延長與總體生存率提高有關(guān)[17-18]，后期20%～40%發(fā)展為慢性夾層動(dòng)脈瘤，通常需要外科治療，死亡率高。即使在無警告癥狀情況下，也可能發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤破裂和死亡，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生常需緊急治療，患者預(yù)后可能顯著惡化, 急癥TEVAR 存在較高死亡率[19]。因此，為了改善遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是中國患者相對(duì)年輕、生存時(shí)間長，予以早期TEVAR 并加強(qiáng)隨訪，可能是重要治療策略。

非復(fù)雜性ATBAD 患者TEVAR 手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭議。多項(xiàng)復(fù)雜性ATBAD 研究顯示，亞急性期（14～90 d）行TEVAR 發(fā)生并發(fā)癥、全因病死、再干預(yù)概率要低于急性期，認(rèn)為亞急性期是TEAVR 最佳時(shí)機(jī), 急性期風(fēng)險(xiǎn)高可能與血管壁炎性水腫、威脅生命的并發(fā)證相關(guān)[20-21]。另一些研究則顯示，急性期行TEVAR 治療取得了與亞急性期相似的近中期效果[11，13]。急性期TEVAR 研究大多針對(duì)復(fù)雜性ATBAD，盡管非復(fù)雜性和復(fù)雜性夾層有著相似的病理變化，但無嚴(yán)重并發(fā)癥，急性期TEVAR 風(fēng)險(xiǎn)可能與之不盡相同。Miyairi 等[22]研究顯示，超急性期（24 h 內(nèi)）TEVAR 治療ATBAD 后圍手術(shù)期并發(fā)證多，而急性期（24 h～14 d）、亞急性期（15 d～6 周）治療后圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Torrent 等[23]研究顯示，急性早期（0～2 d）TEVAR 治療非復(fù)雜性ATBAD 后并發(fā)癥發(fā)生率（32.1%）高于急性延遲期（3～14 d）（16.5%）和亞急性期（15～42 d）（16.7%），表明B 型主動(dòng)脈夾層急性早期（＜48 h）階段可能是TEVAR 治療風(fēng)險(xiǎn)較高期。

非復(fù)雜性ATBAD 急性期藥物治療風(fēng)險(xiǎn)可能被低估，藥物治療2～14 d 內(nèi)仍有10%～37%患者轉(zhuǎn)化為復(fù)雜性夾層可能，其手術(shù)死亡率也達(dá)12.5%[1，6]。本組患者在發(fā)病7～10 d 接受TEVAR 治療，急性期無死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，5 年療效亦良好。考慮到非復(fù)雜性ATBAD 單純藥物治療風(fēng)險(xiǎn)及TEVAR術(shù)低圍手術(shù)期并發(fā)癥、低死亡率，本中心認(rèn)為對(duì)發(fā)病7～10 d 的非復(fù)雜ATBAD 患者行TEVAR 治療可能是安全和必要的，但應(yīng)避開急性早期（＜48 h）這一高危時(shí)段。當(dāng)然仍需進(jìn)一步開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以明確。