Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血效果評估

馬鹍鵬，梁松年，鐘紅珊，羅 婷，張強(qiáng)健，李東奇，王子璇，徐 克

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血的有效介入治療手段之一。早期TIPS 多應(yīng)用裸支架，但血栓形成和膽汁滲漏等引發(fā)了術(shù)后分流道失功能、再出血等問題。為此具有較高通暢率的新型自膨脹聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架——Viatorr 覆膜支架研發(fā)問世，并于2004 年作為TIPS 專用支架廣泛應(yīng)用[1]，2015 年在我國上市。上市后國內(nèi)對Viatorr 覆膜支架術(shù)后臨床效果的報道較少。本研究探討Viatorr覆膜支架應(yīng)用于TIPS 治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血的可行性、安全性和臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年10 月至2018 年11 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用Viatorr 支架行TIPS治療的42 例肝硬化門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者臨床資料。其中男29 例，女13 例；年齡32～79 歲，平均（57.40±10.39）歲。所有患者中乙型肝炎肝硬化24 例（57.14%），丙型肝炎肝硬化2 例（4.76%），自身免疫性肝病相關(guān)肝硬化11 例（26.19%），乙醇性肝硬化4 例（9.52%），藥物性肝硬化1 例（2.39%）；肝功能Child-Pugh 分級A 級11例，B 級20 例，C 級11 例；終末期肝病模型（MELD）評分平均為6.46±3.88。

患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化門靜脈高壓所致急性食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)內(nèi)科藥物保守或內(nèi)鏡下硬化套扎治療（挽救性治療）難以控制；②食管胃底曲張靜脈破裂再出血高風(fēng)險（二級預(yù)防治療）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度心肺功能不全；②肝臟彌漫性惡性腫瘤；③Child-Pugh 評分＞13 或MELD 評分＞18；④術(shù)前重度或頑固性肝性腦病；⑤不接受或不能耐受胃鏡檢查明確再出血原因。

1.2 治療方法

RUPS-100 型穿刺系統(tǒng)（美國Cook 公司）穿刺門靜脈成功后，根據(jù)黃金標(biāo)記導(dǎo)管（美國Gore公司）分流道造影測量分流道長度，選擇合適型號Viatorr 支架（美國Gore 公司）,支架覆膜區(qū)近心端送至肝靜脈與下腔靜脈交界處，以防支架近心端出現(xiàn)“蓋帽”現(xiàn)象，建立分流道前后分別檢測門靜脈壓力梯度（PPG）；若PPG 下降至12 mmHg 以下（1 mmHg=0.133 kPa）或較分流前下降＞50%，不行胃冠狀靜脈栓塞，否則采用彈簧圈（美國Cook 公司/Boston 科技公司）栓塞及無水乙醇硬化曲張靜脈。

術(shù)后心電血壓監(jiān)護(hù)24 h，給予低蛋白飲食，保持大便通暢，預(yù)防肝性腦病，并給予常規(guī)保肝治療。若有肝性腦病癥狀出現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再予以灌腸通便、復(fù)方氨基酸-6AA 靜脈滴注、口服利福昔明等治療。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪超聲或增強(qiáng)CT 檢查，評價分流道通暢情況，之后每年進(jìn)行。

隨訪期間復(fù)查肝功能、凝血4 項(xiàng)、再出血、肝性腦病發(fā)生情況及生存時間。所有數(shù)據(jù)資料均通過電子病歷、臨床或電話隨訪獲取。死亡病例和失訪病例分別以死亡時間和最后一次復(fù)查時間作為隨訪終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。術(shù)前、術(shù)后PPG、總膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時間變化用配對t 檢驗(yàn)，隨訪期間患者分流道通暢率和生存率用Kaplan-Meier 法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42 例均成功施行TIPS 術(shù)，技術(shù)成功率為100%（圖1）。共植入Viatorr 支架42 枚，支架直徑均為8 mm，支架覆膜段長度為50～80 mm。術(shù)中1 例因所用支架過短，于近心端再植入1 枚Luminexx 裸支架；1 例因門靜脈海綿樣變，于門靜脈端延長1 枚Viabahn 支架。TIPS 術(shù)后PPG 均值由術(shù)前（26.85±6.00） mmHg 降低為（11.62±4.54） mmHg，平均降低（55.63±16.77）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.359，P＜0.05）。TIPS 術(shù)中同期行曲張靜脈栓塞有14 例，其中9 例因急性消化道出血，5 例因PPG 下降不理想作為二級預(yù)防。術(shù)后3 d 總膽紅素濃度較術(shù)前升高（P＜0.05），血清白蛋白水平較術(shù)前降低（P＜0.05），凝血酶原時間較術(shù)前延長（P＜0.05），顯示有一定程度的肝功能損傷。術(shù)后1 個月總膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時間與術(shù)前水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

圖1 Viatorr 覆膜支架行TIPS 術(shù)治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血影像

表1 TIPS 術(shù)前后總膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間比較

術(shù)后中位隨訪14.5（2～39）個月。再出血發(fā)生率為9.5%（4/42），均發(fā)生于術(shù)后1～7 個月，其中1 例術(shù)后第4 個月出現(xiàn)嘔血，造影證實(shí)肝靜脈端出現(xiàn)“蓋帽”現(xiàn)象,遂于近心端植入裸支架1 枚，出血癥狀逐漸消失；2 例予內(nèi)鏡下硬化治療后出血停止；1 例因伴發(fā)肝功能衰竭放棄止血治療。肝性腦病發(fā)生率為19.1%（8/42），均為1～2 級，予降血氨藥物、灌腸通便和補(bǔ)充支鏈氨基酸等保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1、2、3 年分流道通暢率分別為91.9%、83.9%、77.4%，生存率分別為94.7%、89.4%、82.0%（圖2）。死亡6 例，其中2 例因腦出血和盆腔腫瘤，4 例術(shù)后2～30 個月因終末期肝病伴多臟器功能衰竭，總死亡率14.3%（6/42），與肝硬化相關(guān)死亡率為9.5%（4/42）。

圖2 TIPS 術(shù)后分流道通暢率和患者生存率

3 討論

TIPS 是一種微創(chuàng)介入治療門靜脈高壓并發(fā)癥的技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓胃食管靜脈曲張破裂出血治療，如經(jīng)內(nèi)科藥物保守或內(nèi)鏡下硬化套扎治療難以控制的急診止血和具有高再出血風(fēng)險的二級預(yù)防[1-5]。TIPS 技術(shù)發(fā)展早期，應(yīng)用裸支架建立分流道，術(shù)后分流道狹窄和閉塞所致分流道失功能使其中遠(yuǎn)期療效受到影響，主要原因是分流道內(nèi)血栓形成、假性內(nèi)膜增生及穿刺引起膽汁滲漏等[6]。針對上述問題，國外研究開發(fā)出Viatorr 覆膜支架，其柔順性強(qiáng)，具有肝內(nèi)覆膜區(qū)和門靜脈裸區(qū)2 個功能區(qū)。肝內(nèi)覆膜區(qū)為低滲透性ePTFE 覆膜，可有效阻止膽汁滲漏和假性內(nèi)膜增生，2 cm 長的門靜脈裸區(qū)不阻擋門靜脈向肝血流，可保證肝臟正常灌注。Viatorr 支架在我國未上市前國內(nèi)多通過Fluency 覆膜支架聯(lián)合裸支架模擬Viatorr 支架的雙支架技術(shù)建立TIPS 分流道，但手術(shù)操作時間長，柔順性差，支架兩端易出現(xiàn)“蓋帽”“貼壁”現(xiàn)象，造成分流道失功能[7]。本研究采用Viatorr 支架行TIPS術(shù)治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者，觀察中遠(yuǎn)期療效。

本組患者手術(shù)均應(yīng)用直徑為8 mm 支架，分流道建立后PPG 明顯降低。國外一項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，TIPS 術(shù)中應(yīng)用8 mm 直徑覆膜支架預(yù)防食管胃底曲張靜脈再出血的療效優(yōu)于藥物治療[8]。另有研究表明，相對于10 mm 直徑覆膜支架，TIPS術(shù)中應(yīng)用直徑8 mm 支架不僅能保證手術(shù)有效分流量和分流道開通率，同時還可降低嚴(yán)重肝性腦病發(fā)生率[9]。本研究有19.1%患者術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病癥狀，發(fā)生率與國外報道18%～47%[10-11]基本一致。

本組患者術(shù)后PPG 均值比基線水平降低（55.63±16.77）%，文獻(xiàn)表明PPG 降低50%以上可顯著降低曲張靜脈再出血風(fēng)險[12]。本組共有5 例患者術(shù)后PPG 下降不足50%或超過12 mmHg，為預(yù)防曲張靜脈再出血，同期予以曲張靜脈栓塞；進(jìn)一步分析病史發(fā)現(xiàn)這5 例患者是因右心功能不全、門靜脈海綿樣變等引起流出道血流不暢，導(dǎo)致PPG下降不理想。

本研究對比患者術(shù)前和術(shù)后3 d總膽紅素升高，血清白蛋白水平降低，凝血酶原時間延長，提示肝功能損傷。原因在于TIPS 分流道建立后，部分門靜脈血流不經(jīng)過肝臟代謝而直接分流進(jìn)入體循環(huán)，造成肝臟總體灌注量不足，肝細(xì)胞功能受損；手術(shù)機(jī)械性操作如穿刺肝臟、球囊擴(kuò)張及支架植入，也會損傷局部肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝功能損害[13]。術(shù)后1 個月肝功能隨訪結(jié)果顯示總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間與術(shù)前水平均無明顯差異，表明TIPS 手術(shù)對肝功能中遠(yuǎn)期影響較小[14]。考慮肝功能恢復(fù)，與手術(shù)機(jī)械損傷減輕及“肝動脈緩沖效應(yīng)”代償有關(guān)[15]。

本組患者Viatorr 支架植入術(shù)后1、2、3 年分流道通暢率分別為91.9%、83.9%、77.4%，與國外報道79%～92%、62%～89%、62%～74%基 本 一 致[16-18]。也有文獻(xiàn)報道Fluency 支架植入術(shù)后1 年通暢率為86.7%～89%，與本組1 年通暢率基本一致；2 年通暢率為54.3%～75.2%，明顯低于本組患者[19-21]。Viatorr支架行TIPS 術(shù)后分流道失功能可能的主要原因：①肝靜脈端選用支架長度不夠，導(dǎo)致支架放置近心端，位于肝靜脈內(nèi)，未能延伸至肝靜脈與下腔靜脈交界處，分流道出口發(fā)生“頂壁”或“蓋帽”現(xiàn)象，引起肝靜脈端閉塞[22]；②門靜脈端支架放置位置過高，引起部分裸區(qū)嵌入肝實(shí)質(zhì)，引起膽汁內(nèi)漏、假性內(nèi)膜增生等，導(dǎo)致門靜脈端狹窄，另外支架精確釋放前提下覆膜區(qū)與裸區(qū)交界處血栓形成，也能導(dǎo)致分流道失功能[23]。本組1 例患者術(shù)后4 個月時出現(xiàn)嘔血，造影證實(shí)肝靜脈端出現(xiàn)“蓋帽”現(xiàn)象, 考慮是選用 Viatorr支架長度不夠，導(dǎo)致支架近心端未達(dá)肝靜脈與下腔靜脈交界處，分流道出口“蓋帽”后繼發(fā)血栓形成，遂于近心端植入裸支架1枚，實(shí)現(xiàn)了分流道再通。因此，須采用金標(biāo)導(dǎo)管精確測量分流道長度，準(zhǔn)確測量定位后釋放支架。本組1 例患者Viatorr 支架植入后近心端未達(dá)肝靜脈與下腔靜脈入口處，因經(jīng)濟(jì)原因再植入1 枚Luminexx 裸支架，目前隨訪15 個月分流道仍通暢，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。

本組患者曲張靜脈再出血率為9.1%，與國外報道Viatorr 支架植入術(shù)后再出血率6%～17.3%[8，22，24]結(jié)果一致，進(jìn)一步說明Viatorr 支架行TIPS 治療門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血安全可行，中遠(yuǎn)期臨床療效穩(wěn)定可靠。本組Viatorr 支架植入術(shù)后患者1、2、3 年生存率分別為94.7%、89.4%、82.0%，與Angermayr 等[25]、Xue 等[26]報道的結(jié)果相似。目前Viatorr 支架應(yīng)用是否提高患者術(shù)后生存率未達(dá)成共識，仍需更多臨床研究進(jìn)一步探討。

本研究為回顧性研究，未根據(jù)患者肝硬化病因、肝功能水平、TIPS 適應(yīng)證（門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血二級預(yù)防或急診止血）、門靜脈是否有血栓等進(jìn)行分層研究，未來研究中將進(jìn)行前瞻性多因素分層分析。

綜上，對我國門靜脈高壓性靜脈曲張消化道出血患者應(yīng)用Viatorr 支架行TIPS 術(shù)安全有效，可明顯降低門靜脈壓力，維持分流道通暢，降低消化道再出血率，肝性腦病發(fā)生率低，值得推廣。