基于感恩拓延—建構理論的延續護理在擴張型心肌病患者中的應用效果

王瑾

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

擴張型心肌病 （dilatedcardiomyopathy，DCM）是由多種因素作用引起的心肌病，預后不良，病死率高[1]。 近年來 ，隨著DCM 病因、病理以及臨床治療研究的深入， 該病生存率有所提高，5 年生存率由原來的40%上升至60%[2]。 但患者長期帶病生存，病程不斷延長，病情反復，生活質量較差。 DCM 患者多存在軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、人際關系敏感等心理問題[3，4]。 因此，改善患者心理健康狀況，延緩病程進展，提高生活質量具有重要的意義[5，6]。 Fredrickson 等[7]提出的積極情緒拓延-建構理論認為，積極情緒來源于進化，具有獨特的進化目的和良好適應性，能夠建構身體、智力、心理、社會等方面的個人資源，具有糾正、修復、緩釋負性情緒的重要作用。 感恩是一種積極的情緒反應，能夠拓延(broaden)個體瞬時的思維-行動范疇，消除(undoing) 負性情緒，建構長期的積極心理資本，有效提升生活適應能力、改善對整體生活評價、增強對未來生活的樂觀期待[8]。 該理論已獲多項臨床實證研究的支持[9，10]。 本研究將基于感恩的拓延-建構理論應用于DCM 患者的延續護理中， 取得較好效果，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院 2017 年 1 月至 2018 年 9月收治的擴張型心肌病患者。 納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會制訂的擴張型心肌病診斷標準[11]；②年齡≥18 歲；③認知功能正常，具備正常的交流、理解領悟能力；④自愿參加研究。 排除標準：①合并嚴重的肝、腎系統疾病；②合并神經、精神障礙性疾病；③合并惡性腫瘤等。 共納入患者172 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各86 例，研究過程中失訪7 例 （觀察組失訪2 例， 對照組失訪5例），最后165 例患者完成研究，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組患者在住院期間均給予常規的強心對癥治療和常規的臨床護理治療， 出院時對照組給予常規出院指導。 ①疾病知識宣教：為患者系統講解DCM 的癥狀轉歸表現、并發癥、治療與護理方法等；發放DCM 健康知識手冊；②用藥指導：耐心指導正確服藥時間、劑量，說明藥物不良反應及相關注意事項，囑患者堅持科學用藥；③健康行為指導：講解有利于促進健康的飲食要求，要求患者戒煙戒酒，控制鹽攝入， 適當補充營養； 指導患者適當進行體育活動，并要求控制運動強度，避免發生氣短、心悸等癥狀；囑患者避免勞累和熬夜，規律作息，保證充足睡眠；④定期進行隨訪，每周隨訪1 次，持續6 個月，隨訪形式門診隨訪或者電話隨訪， 了解患者出院后飲食情況，指導患者清淡飲食，低鹽攝入，適量進餐；指導患者適當的鍛煉，提高機體抵抗力，預防呼吸道感染；督促患者堅持長期服藥，對患者進行服藥指導；對患者進行心理指導，提高患者應對疾病的信心；督促患者定期進行復診。 觀察組在此基礎上實施基于感恩拓延-建構理論的延續護理，時間為6 個月。

1.2.1 組建干預小組 由1 名心內科主任醫師、2 名主任護師、1 名心理醫師、5 名心內科護士組成，護士均具有主管護師以上職稱、3 年以上心內科工作經驗，在年度考核中表現突出，具備全面的心內科專科護理知識與良好的溝通技巧。 心內科主任醫師、主任護師與心理醫師共同根據感恩拓延-建構理論，制訂延續護理干預的具體方案與隨訪計劃， 并按照建立的干預方案，對參與研究的5 名護士進行統一培訓，考核合格后實施干預。

1.2.2 出院前干預措施 出院前3 d，向入組患者及其家屬說明研究目的與意義，取得患者與家屬同意后，簽署知情同意書，建立延續護理干預檔案，行彩超檢查以及問卷調查，收集患者生理指標、心理狀況、生活質量等基線資料。

1.2.2.1 勵志座談會 組織患者座談， 共同觀看與病魔斗爭的勵志視頻，如“費城故事”“潛水鐘與蝴蝶”等，激發患者的自信和與疾病抗爭的信心；制作包含圖片、文字和音樂的多媒體，含溫馨生活、治療護理和社會支持等內容的微型視頻。 邀請本科室治療效果好、處于恢復期的患者現身說法，說明心理因素對DCM 預后的影響，鼓勵患者保持積極情緒。每周五下午 1：30～2:30 組織 1 次，持續 6 個月。

1.2.2.2 集體干預 指導患者掌握各項基于感恩拓延-建構理論的心理調整方法： ①培養興趣愛好，享受生活樂趣：鼓勵患者培養自己的興趣愛好，每天確保一定時間從事自己喜愛的活動，如聽音樂、散步、看書、書法、繪畫、打太極等，在充分享受生活樂趣的同時，對生活充滿感恩之情。 ②正向回憶：指導患者回憶每天的積極生活體驗，例如，每天睡前回憶或記錄3 件值得自己感恩的事情，如“今天精神很好”“又感受到親人的關愛”等等，告訴自己又度過美好的一天。 ③積極期望：指導患者對未來保持積極期望，例如每周末列出下一周希望完成的事情， 對未來生活保持樂觀心情。 ④感恩表達：鼓勵患者積極參與日常交流，例如，每天為家人做一些力所能及的事情，每周至少一次與家人、 朋友親密交談， 表達自己對家人、朋友的感激之情；在節假日為家人、病友發送祝福短信、贈送祝福卡片等。 每周五下午16：00～17:00組織1 次，持續6 個月。

表1 兩組一般資料的比較

1.2.3 出院后干預措施

1.2.3.1 建立微信群 注冊微信公眾號， 每周六定期發布感恩拓延-建構相關的知識， 如感恩對人的心理、生理和行為的積極影響作用？ 積極情緒的表現有哪些？ 積極情緒對人的知行能力的影響等。

1.2.3.2 指導患者記錄感恩事件 每天睡前記錄在生活中感受到的感恩事件，如今天最想感恩的人是誰，為什么？ 今天誰向我提供了幫助，我的感受是什么？讓患者盡可能回憶每天的美好的事件。

1.2.3.3 感恩沉思 指導患者回憶和沉思感恩事件外延的積極生活事件， 如我感受到的最快樂的一件事是什么？ 我感受最幸福的時光是什么時間？ 我未來的生活期望是什么？

1.2.3.4 感恩的表達 指導患者通過對感恩的回憶、沉思， 每天積極的為家人或者朋友做一件自己覺得有意義的事情，表達自己的感恩之情。

1.2.3.5 組織病友聯誼會 每月一次組織病友聯誼活動， 通過課題組專業護士進行面對面講解感恩對人的積極作用、積極情緒對人的影響等。 選擇部分患者發表自己感恩記錄、 對生活的積極期望和感恩表達的做法和體會。 通過知識問答、做游戲等多種多樣的活動方式引導患者加強信息交流與情感支持， 相互勉勵，樹立積極的生活熱情和心態。

1.2.3.6 電話隨訪 每周進行一次電話隨訪， 詢問患者身心狀況，聆聽患者心聲，了解患者感恩護理的實施情況，回答患者提出的疑難問題，鼓勵患者定期復診，參加聯誼活動等。 電話隨訪結果均采用規范表格記錄，每次隨訪發現的問題，下一次隨訪重點解決。

1.3 評價指標 兩組均于出院前3d、出院后6 個月進行評價指標的測量與收集。

1.3.1 生理指標 ①6 分鐘步行試驗： 研究者通過測量6 分鐘內患者步行的結果測量患者的相對極量運動狀況， 能較為準確的反映患者的日常生活活動的病理生理狀態。 該試驗的重復測量系數ICC 為0.75～0.97[12]。 ②Brog 呼吸困難量表評分：該量表按照 1～10級尺度對患者的呼吸困難程度進行評分， 每一級有相應的評分用語， 患者自行根據適合的評分用語評定，能較好的評價患者呼吸功能狀況。

1.3.2 心理指標 采用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale， HADS）評估患者心理狀況，該量表由Zigmond 等[13]于1983 年編制，主要用于篩查非精神障礙疾病患者可能存在的抑郁、 焦慮癥狀，分為焦慮分量表與抑郁分量表，共14 個條目，每個分量表包括7 個條目。 每個條目按0～3 分4 級評分，總分范圍為0～21 分，得分越高，表明焦慮、抑郁癥狀越嚴重。 其焦慮和抑郁分量表的Cronbach's α系數分別為0.762 和0.787。 以總分≥9 分為焦慮、抑郁陽性的臨界值[14]。

1.3.3 生活質量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表 (the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, LiHFe)[15]評估患者的生活質量。 該量表是較早應用于評估心力衰竭患者生活質量的特異性量表，其有效性已得到廣泛驗證。 量表共21 個條目，分為體力方面（8 個條目）、情緒方面（5 個條目）、綜合方面（8 個條目）。每個條目按0～5 分評價心力衰竭癥狀的影響程度：0 分=無影響、1 分=稍有影響、2 分=影響一般、3 分=影響較大、4 分=影響很大、5 分=影響極大。 得分越高，表明生活質量越差。

1.4 統計學方法 使用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的數據采用表示，組間比較采用t 檢驗。 計數資料采用頻數表示， 組間比較采用 χ2檢驗， P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生理指標的比較 兩組出院前6 分鐘步行試驗和Brog 呼吸困難量表評分結果差異無統計學意義（P＞0.05）， 出院后 6 個月觀察組 6 分鐘步行試驗和Brog 呼吸困難量表評分優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生理指標的比較（）

表2 兩組患者生理指標的比較（）

Brog 呼吸困難量表評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 84 401.34±30.23 732.56±36.54 2.42±0.55 1.42±0.35對照組 81 398.97±29.80 573.01±35.02 2.45±0.56 1.95±0.36 t 0.507 28.617 0.347 9.589 P 0.613 ＜0.001 0.729 ＜0.001組別 例數6 分鐘步行距離（m）

2.2 HADS 評分 兩組出院前HADS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），出院后 6 個月觀察組 HADS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組 HADS 評分（分，）

表3 兩組 HADS 評分（分，）

組別 例數 焦慮干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 84 9.14±3.24 4.83±3.18 9.87±3.35 5.92±3.04對照組 81 8.89±3.40 8.19±2.95 10.04±3.85 8.22±2.84 t 0.484 7.030 0.303 5.018 P 0.629 ＜0.001 0.762 ＜0.001抑郁

2.3 LiHFe 評分 兩組出院前LiHFe 評分差異無統計學意義（P＞0.05），出院后 6 個月觀察組 LiHFe 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 基于感恩拓延-建構理論的延續護理能夠改善擴張型心肌病患者的病情 本研究結果顯示， 兩組出院前6 分鐘步行試驗和Brog 呼吸困難量表評分結果差異無統計學意義， 出院6 個月后觀察組6 分鐘步行試驗和Brog 呼吸困難量表評分明顯優于對照組，表明基于感恩拓延-建構理論的延續護理能夠改善患者病情。 已有研究發現，感恩是對抗消極病理狀態的正向因素，能夠預防疾病和減輕病理癥狀，與個體自我報告的各種軀體癥狀存在顯著的負相關[16，17]。 感恩等正向情緒與健康行為之間存在密切相關[18]。感恩拓延-建構理論認為，感恩作為一種積極情緒，對個體的認知活動具有啟動與拓展作用， 能夠擴大個體注意范圍，更新認知結構，提高認知的靈活性。 楊芳等[19]研究指出，慢性病患者一旦發現感恩的情緒與行為能夠促進良好的心境，就會主動以“感恩”替代過去的“抱怨”，更加合理地認知疾病，積極承擔自身的責任和義務，提高疾病自我管理能力，努力建立良好的健康行為。 國外研究也發現，高感恩水平的個體，能夠較好控制自己的行為[20]。 本次研究基于感恩拓延-建構理論的延續護理通過面對面交談和微信群等多方式進行感恩教育， 提高患者的感恩認知，從“知-信-行” 途徑促進患者改變不良行為生活方式，促進DCM 患者病情的改善。

3.2 基于感恩拓延-建構理論的延續護理能夠改善擴張型心肌病患者的心理狀況 本研究結果顯示，兩組出院前3 d HADS 評分差異無統計學意義，出院后6 個月觀察組HADS 評分低于對照組，表明基于感恩拓延-建構理論的延續護理能夠改善DCM 患者的心理狀況，與王瑋荻等[21]研究結論一致。DCM 是一種需終生治療的慢性疾病， 患者大部分存在較嚴重的負性情緒，心理健康水平較差。 感恩拓延-建構理論認為，積極情緒來源于進化，具有獨特的進化目的和良好適應性，本次研究中，感恩改善負性情緒的作用主要表現在兩個方面[22]：一是建構功能，通過感恩教育，建構個體積極心理資本， 幫助個體有效適應和抵抗逆境，提高個體的心理成長水平，增加幸福感與生活滿意度[10]，感恩與幸福感不僅密切相關，也是預測幸福感水平的獨立因素[23]；二是緩釋功能，通過感恩的緩釋（undoing）效應消解負性情緒的滯存影響。 高感恩水平的個體更傾向于表達滿足與希望等積極情緒，更少體驗到抑郁、焦慮等消極情緒[21]，對疾病康復抱更大希望。 這使機體保持更加良好的狀態，對個體的身心健康具有積極的影響。

3.3 基于感恩拓延-建構理論的延續護理能夠改善擴張型心肌病患者的生活質量 本研究結果顯示，兩組出院前3 d 內 LiHFe 評分差異無統計學意義，出院后6 個月觀察組LiHFe 評分低于對照組， 表明基于感恩拓延-建構理論的延續護理能夠改善擴張型心肌病患者的生活質量，與已有研究結論[24]一致。 影響DCM 患者生活質量的主要因素是： ①疾病癥狀，DCM 患者大部分合并心力衰竭，活動耐力差，容易出現胸悶、氣促、呼吸困難、乏力等癥狀，導致日常生活活動能力降低。 ②負性情緒嚴重， 由于病情反復發作，預后差，大部分DCM 患者存在焦慮、抑郁等負性情緒。 ③家庭和社會關系改變，疾病導致DCM 患者無法承擔正常的家庭與社會責任， 在家庭中處于被照顧者的角色，無法適應新的角色。 感恩是促進個體健康和提升幸福感的有效手段[9，10]，有助于患者建立健康的正性情緒，降低對疾病癥狀的負性反應，促進機體的生理、心理健康狀態。 Xia 等[25]研究者發現，感恩能夠促進人際關系的形成與維系， 增強個體的社會聯結和依附，提升個體適應能力與社會支持水平。通過表達對家人、朋友的感恩，能夠促進患者家庭與社會關系的改善，這均有利于提高患者的生活質量。

表4 兩組 LiHFe 評分（分，）

表4 兩組 LiHFe 評分（分，）

綜合方面干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 84 23.18±3.28 17.21±3.13 13.11±3.25 9.11±2.46 50.83±4.28 41.48±4.24對照組 81 22.56±3.15 20.38±3.40 12.53±3.66 11.67±2.84 50.24±4.13 48.02±4.83 t 1.238 6.234 1.077 6.196 0.901 9.252 P 0.218 ＜0.001 0.283 ＜0.001 0.369 ＜0.001組別 例數 體力方面 情緒方面

4 小結

綜上所述，本研究將感恩拓延-建構理論應用于DCM 患者的延續護理中， 改善了患者病情與心理狀況，提升了患者的生活質量，具有較好的推廣價值。如何進一步完善基于感恩拓延-建構理論的各項具體干預措施， 并將研究成果推廣應用于其他慢性病患者，將是以后進一步研究的方向。