多學科合作在神經腫瘤外科手術部位感染管理中的應用

石倩 王悅 魯軍帥 董曉璠

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心， 天津 300060）

神經腫瘤外科手術具有手術難度大、 術野暴露時間久等特點， 細菌極易侵入腦組織而發生手術部位感染（Surgical Site Infection，SSI）[1]。《中國神經外科醫院感染抗菌藥物應用專家共識（2012）》[2]報道我國神經外科醫院SSI 發生率為2.6%～5%。 手術部位感染患者的死亡風險是未感染患者的4～5 倍[3]。 此外，SSI 還會導致患者住院時間延長， 住院費用增加，是神經腫瘤外科的嚴重并發癥之一。20 世紀70 年代美國提出了“整合醫學”的概念，其主要表現形式是多學科協作（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）的診療和照護模式，MDT 的開展使得護理人員在跨學科協作中可以發揮自身專業特色， 主導和參與不同形式的多學科合作活動，協調各學科資源，促進患者最佳康復結局[4]。 近年來，我科將以MDT 應用于神經腫瘤外科手術部位感染的管理中，取得一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會審查通過后，方便抽樣選取2016 年7 月至2017 年6 月接受神經外科手術的開顱患者為研究對象。 納入標準：腦腫瘤擇期手術；無手術禁忌證；需要接受靜脈全身麻醉；順利完成手術，返回病房。 排除標準：免疫力低下；術前確診感染征象；手術部位存在開放性傷口，如術前留置腦室外引流管路。 按照上述標準納入患者114 例，按照隨機數字表法將患者分為對照組56 例和觀察組58 例，其中對照組安排于A 病房，觀察組置于B 病房。 兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、術式及手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規神經腫瘤外科手術部位管理模式，醫生和護士各自執行工作流程。 醫生負責開具備皮、抗生素使用醫囑，處理手術后傷口并發癥；護士按照常規進行皮膚準備， 所有手術患者頭發全部剃除，然后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗，術前健康教育，執行抗生素用藥醫囑，觀察傷口并發癥等。 檢驗員、藥劑師、感控專員按照醫院要求執行各自工作。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 MDT 組成 由護理主管院長牽頭，跨學科、多部門聯合，涉及神經外科醫療、護理、感染管理等專業領域，并協同檢驗科、藥事委員會等多部門聯動，分為MDT 領導小組和工作小組[5]。 分管護理副院長為領導小組組長，負責MDT 的統籌工作，科室護士長、抗感染科科長作為組長，負責制定成員職責和工作流程； 工作小組由2 名神經外科醫生、5 名神經外科護士、1 名感控專員、1 名檢驗科專員、1 名藥劑師組成。

1.2.2.2 MDT 實施方案 ①由護士與各專科人員溝通后， 組織制定多學科感染管理團隊人員構成和分工模式圖，該模式圖分為內圈和外圈，明確了患者SSI的具體指標、 各個感染管理人員準入標準、 具體職責。 SSI 感染管理原則是：自我定位、角色專注、閉環交流、簡化原則。 見圖1。

圖1 MDT 分工模式圖

②開展同質化培訓，由護士向藥事委員會申請，對醫、護、檢驗進行培訓，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》確定神經系統腫瘤科術前預防性使用抗生素目錄（I 類清潔傷口以一、二代頭孢類抗生素為主），達到使用抗菌藥物范圍同質化；主班護士通過與醫生、麻醉師及手術室護士協調，建立有效溝通機制，根據手術接臺進展情況，由手術室護士通知抗炎護士患者的手術時間后， 抗炎護士給予患者輸入術前抗炎藥物，確保患者術前0.5～2 h 抗生素的輸入，維持血藥濃度，完成抗菌藥物給藥后，主班護士在《患者手術安全核查單》指定位置進行抗生素劑型、給藥時間的記錄，時間精確到分鐘。 科室護士長每日追蹤給藥時間的有效性，保障患者用藥安全；由感染管理科牽頭， 完善神經外科手術感染防控流程，由感染管理專員對神經外科手術醫生、手術護士進行培訓， 明確皮膚消毒劑為2%葡萄糖氯已定；確定在安置無菌顯微鏡套后、打開顱骨后、接觸植入物前使用無接觸式戴無菌手套法更換手套； 手術室護士負責監督醫生無菌操作是否合格，鈦板、鈦釘等植入物須在使用前即刻打開等， 確保患者圍手術期安全。 ③集束化皮膚管理策略，根據天津市護理質控中心《臨床護理技術操作執行手冊》，備皮護士與醫生及手術室護士制定了適合神經外科的皮膚準備 “七部曲”，為一潔，二剪，三剃，四洗，五消，六換，七拆。一潔：清潔，預防消毒，在手術前一日，由備皮護士告知患者使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進行淋浴或全身淋浴。 顱內壓高、 截癱等自理能力下降的患者，應由備皮護士進行床上洗頭、床上擦浴等；二剪：手術日晨， 醫生利用影像技術準確定位術前手術切口，根據手術范圍，備皮護士測量擬定切口為中心3 cm 范圍的頭發， 使用可調節電動剃毛器將手術區域的頭發剃至＜1 cm， 后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗；三剃：備皮護士再次使用三刀頭電動剃須刀剃凈全部毛發；四洗：備皮護士再次使用抗菌/非抗菌肥皂水為患者進行徹底清洗3 遍為長發者編辮；五消：手術開臺前、麻醉實施后，手術室護士使用2%葡萄糖氯已定進行切口部位消毒， 然后用一次性手術貼膜粘貼，暴露切口部位；六換：創面的感染在24～72 h內達到高峰，因此傷口的無菌換藥顯得尤為重要，術后的第1、2 天醫生采用一次性換藥包給予患者傷口換藥，之后每隔3 天換藥1 次，直至傷口拆線為止，傷口護士全程參與醫生的換藥， 并建立傷口管理數據庫， 每次換藥時拍照留取影像學資料, 換藥后, 填寫傷口情況記錄表，傷口記錄表包括:患者一般資料、傷口局部評估情況、本次處理措施、影響傷口愈合的全身因素等，對傷口進行動態的評估及管理，充分掌握傷口情況。 在敷料的選擇上與醫生商討決定，若傷口滲血、滲液較多，及時使用藻酸鹽敷料，增加換藥的頻次，若傷口愈合較差，協助醫生選擇康惠爾泡沫吸收貼覆蓋傷口，必要時留取傷口滲液標本化驗。 若傷口未見異常，術后3 天使用免洗皂水清洗頭發。 七拆：傷口管理護士與醫生共同拆線，掌握傷口的愈合情況，同時為患者做好拆線后傷口管理的健康宣教。④建立多學科信息化監測預警分析系統， 由主管護理院長牽頭，醫院信息平臺添加《眾智》醫院感染預防與控制全流程管理系統， 設計并使用神經腫瘤外科醫院感染預警指標，設置預警線，專人實時監測。監測過程發現疑似院內感染后，系統平臺自動警示，定時反饋，組建微信群，方便成員日常溝通、學習與交流，術后傷口護士每天密切監測患者的頭部傷口，進行動態的評估，發現有滲出、紅、腫、熱、痛等情況，立即報告MDT 小組成員，遵醫囑留取化驗，并組織討論，包括神經腫瘤外科醫生、護士、藥事、檢驗即時進行分析，發現存在薄弱環節，及時有效采取應對措施，促進多環節、多部門系統改進。 每月由護士長和醫療組長召集MDT 成員就傷口感染問題進行多學科討論會，由傷口護士匯報疑難典型病例，各小組成員采用頭腦風暴等方法各抒己見， 對現存的不足提出解決方案，不斷完善操作流程及解決對策等。 每季度將例會內容形成書面報告，匯報至分管護理院長，以期由點到面，建立長效機制在全院推廣。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 手術部位感染率 （Surgical Site Infection，SSI） 根據2010 年《外科手術部位感染預防與控制技術指南》[6]診斷標準，本研究手術部位感染包括患者術后30 天以內發生的切口淺部組織感染、切口深部組織感染及器官腔隙感染。 使用公式手術部位感染發生率=手術部位感染發生例數/手術例數×100%，院內發生的感染由感控專職護士從醫院信息系統提取， 出院后發生的傷口感染由感控專職護士在患者術后第30 天通過電話隨訪收集。

1.2.3.2 平均住院日 患者本次手術的住院天數，從醫院信息系統提取。

1.2.3.3 患者滿意度 采用住院患者醫療護理服務滿意度問卷調查， 對我科住院出院前的患者進行現場問卷調查。 調查由主班獨立開展問卷調查，調查期間無責任護士、護士長或其他人員陪同，問卷發放后當場回收，填寫有缺項如不能復填，則剔除。

1.2.3.4 一般自我效能感量表 采用由王才康等[7]翻譯修訂的中文版一般自我效能感量表，量表共10 個條目，每個條目采用Likert4 級評分法，從1 分（完全不正確）～ 4 分（完全正確），總分 10～40 分，得分越高說明自我效能感越高。 量表 Cronbach’s α 系數為0.87，本研究量表 Cronbach’s α 系數為 0.88。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料采用表示，進行t 檢驗；計數資料采用頻數、百分率（%）表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05有統計學意義。

2 結果

不同干預方式患者術后手術部位感染發生率、平均住院日、滿意度、成員自我效能感比較，見表2；實施MDT 前后團隊成員的自我效能感得分比較見表3。

表2 兩組患者手術感染發生率、平均住院日及滿意度比較

表3 MDT 團隊成員自我效能感評分的比較（分， ）

表3 MDT 團隊成員自我效能感評分的比較（分， ）

組別 n 自我效能感評分 t P對照組 12 24.08±2.81觀察組 12 27.92±2.91-3.284 0.003

3 討論

3.1 實施神經外科手術部位感染MDT 管理使患者得到更加系統、規范、科學、全面的治療，提高患者滿意度 神經腫瘤外科患者主要以腦脊髓腫瘤為主，急危重癥多、基礎情況差，其手術類型雖以I 類切口為主，但手術時間長、植入物使用率高，加之手術需要去除骨瓣，打開硬膜，切口部位的死腔難以避免，術后神經功能恢復時間長等，是醫院獲得性感染的高危人群。 多學科團隊是由不同學科的專業人員組成，通過各學科人員的有機結合，將多個學科資源進行整合。相關文獻顯示[8-10]，通過MDT 模式降低院內獲得性感染發生率值得推薦。MDT 成員通過檢索、閱讀、分析文獻，在循證基礎上結合多學科團隊實施神經腫瘤外科手術部位感染管理，整合了各專科人員的專業優勢， 為患者提供了更系統、科學、全面的治療，患者通過各專科人員提供及時、準確、符合行業規范的指導，幫助專科醫生和護士及時發現患者潛在的風險因素， 積極采取干預措施，取得了顯著的效果，SSI 發生率下降、平均住院日縮短（P＜0.001），證實了MDT 在神經腫瘤外科手術部位感染管理中的安全性和有效性。 整個護理實踐過程和MDT 診療相輔相成， 推動科室護理水平的快速發展，創新性的小切口備皮最大限度地維護了患者美觀， 有助于減少由于手術外觀改變帶來的焦慮、恐懼等負性情緒，使患者盡量不改變原來的形象，更有利于患者以輕松的心態回歸社會。 同時也有助于醫護關系逐漸向并列—互補模式轉變，住院期間對于非術區頭發， 護士為患者進行床上洗發，女性患者根據患者不同術式設計編辮，通過這樣的護患互動，既有效的暴露手術部位，保證切口周圍的清潔，又傳遞了人文關懷，改善患者就醫體驗，患者滿意度明顯提高（P＜0.001）。

3.2 神經外科手術部位感染MDT 管理有助于提升醫務人員自我效能感 國際專業學會在相關實踐指南、國家標準中對于重癥、外科腫瘤手術以及慢性病方面均提倡開展多學科協作[11-13]。 MDT 使醫、護及其他專業人員組成了一個治療團隊， 使其溝通與合作更直接、更密切，為成員營造了一個和諧、積極的人文環境； 其次，MDT 是對患者病情進行集體分析、商討、決議的工作模式，使MDT 工作小組成員對各專科的新技術、新動向有了更深入的了解和掌握，知識的深度、廣度得到延伸，求知欲得到滿足，自身的業務素質也得到提升，大大提高了MDT 工作小組成員的自我效能感（P＜0.001）。

綜上所述， 通過神經外科手術部位感染多學科管理項目的開展，形成了多學科精準化管理模式，建立了以臨床需求為導向的同質化培訓體系， 制定了一套以循證為基礎的神經腫瘤外科手術部位感染管理策略。 同時，作為護理人員，在感染防控困難的神經腫瘤外科手術中嘗試驅動醫、 技專業融合的工作模式，將感染管理由“行政干預”向以“護理為主導”、“防控技術為支持”、“用數據發現問題、改進問題、追蹤效果”的管理模式轉變，進行多部門、多系統驅動聯合，小組成員優勢互補，得到了臨床各級工作人員的高度認可，同時改善了患者結局，提升了患者滿意度，具有一定的臨床推廣價值。