2例腎移植術后患者行冠狀動脈旁路移植手術圍手術期護理

崔穎穎 孫玉榮 胡慧

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

腎移植是尿毒癥患者延長壽命及提高生活質量的一種方法， 但腎移植術后心腦血管病發病率明顯增高[1]。 發病率與病死率約為一般人群的10 倍， 其引起的死亡占腎移植術后1 年死亡總數的40%。 冠狀動脈旁路移植是冠心病的最佳治療方式。 冠心病合并慢性腎功能不全時， 冠狀動脈搭橋術后風險明顯增高。 腎移植患者接受冠心病外科治療國內外鮮有報道。 我科曾收治兩例腎移植術后嚴重冠脈病變的患者，在全面的術前檢查與術前治療后，在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，兩例患者均痊愈出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

2 例患者均由心內科轉入我科，病例1：女性，63歲， 腎移植術后8 年， 冠脈造影示前降支近段狹窄90%， 回旋支遠端狹窄95%， 右冠狀動脈中段狹窄80%，后降支狹窄 70%。 病例 2：男性，51 歲，腎移植術后7 年，冠脈造影示左主干末端狹窄90%，前降支開口狹窄90%，回旋支開口狹窄95%，右冠狀動脈中段完全閉塞。 兩例患者，均在全麻體外循環下行冠狀動脈搭橋術，手術順利，術后預防性應用抗生素抗感染，著重保護移植腎，抑酸保護胃黏膜，穩定內環境，營養心肌，化痰等對癥治療與護理，病情穩定，分別于術后第3 天、術后第4 天轉出監護室，于術后第10天，第12 天出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 兩例患者病程長，病情復雜，多年頻繁出入院，心理壓力大，情緒悲觀，病房護士多次利用科室“宣教會” 介紹成功病例，與病友交談溝通的方式增強其信心，以視頻、紙質材料、專人講解的方式為患者介紹手術的必要性，治療護理配合的方法，根據患者的心理特征給予耐心細致的解答， 緩解其緊張恐懼的心理。 并根據患者腎移植病史的特殊病情，針對性指導患者清淡飲食，避免勞累，并學會記錄出入量，床上排便及有效咳嗽。

2.2 心功能維護 兩例患者心臟超聲LVEF34%、42%。 均給予擴冠抗血小板、強心利尿、營養心肌、控制心室率、減少心肌耗氧治療。 兩例患者心功能均為II 級，囑其嚴格臥床，于術前1 周停用阿斯匹林，改用低分子肝素鈣。 口服倍他樂克47.5mg，qd。 維持心室率60～90 次/分。 嚴格記錄出入量，保持出入平衡，必要時遵醫囑給予呋塞米20 mg，iv。

2.3 完善術前檢查及指導用藥 遵醫囑協助患者完成移植腎超聲，正確服用抗排異藥物。

3 術后護理

3.1 輸液管理 對于心臟搭橋術后， 手術創傷引起“第三間隙效應” ,體液重新分布,表現為組織水腫和漿膜腔積液,并導致血管內容量明顯減少。 研究表明,減輕液體正平衡量,盡早促進液體負平衡出現可使手術術后并發癥減少[2]。 心臟術后的常規做法是“拉晶體、補膠體”，使用利尿劑，控制每日液體出入處于負平衡。 使機體處于一個相對“干”的狀態,促進氧的彌散,有利于肺泡氣體的交換,并減輕容量負荷相對過剩可能導致的呼吸循環功能異常。 限制體液負平衡主要顧慮有： 可能發生亞臨床的低循環血量和其所致的器官功能不全,特別是腎功能衰竭。 此兩例患者的液體管理正是面臨這樣一個左右為難的境地。 因此，在出入量監控上，在嚴格監測患者生命體征下,根據尿量、尿比重、 CVP 變化,采用邊治療邊觀察邊調整的分量給液方法， 維持腎灌注的基礎上盡量少的小劑量使用利尿劑， 在保證心臟肺臟功能的基礎上維護腎功能。 此2 例患者的術后出入量見表1。

表1 兩患者術后前3 天每日出入量（mL）

3.2 積極預防感染 因腎移植患者長期應用免疫抑制劑，免疫功能低下，易發生各種感染。 因此，對患者采取保護性隔離及感控監測， 加強各種基礎護理防治繼發感染。

3.2.1 保護性隔離 為預防交叉感染， 術后患者安置在監護室，百萬級空氣層流，嚴格限制進出人員，懸掛保護性隔離標識，外來物品先用臭氧消毒機消毒，每日用含有效氯500 mg/L 的消毒液擦拭地面及床單位3 次，醫護人員嚴格手衛生，嚴格無菌操作。

3.2.2 體溫 當人體體溫低于36 ℃時,交感神經興奮,外周血管收縮，使心臟負荷增加，增加了心肌做功，導致心肌缺血，增加了心血管系統并發癥的發生率[3]。體溫每升高1 ℃，基礎代謝率升高10%，心肌耗氧增加，不利于心臟術后恢復。 遵循四肢末梢保暖、中心降溫原則，患者入室后持續動態監測肛溫，兩例患者入室后監測肛溫為36～36.2 ℃， 用棉被給予保暖，室溫維持在 23～25 ℃，經過 2～4 h 肛溫回升至 37 ℃，撤去棉被，棉墊包裹四肢末梢，身上蓋純棉被單。 若肛溫超過 38 ℃即用冰袋控制體溫, 肛溫超過39 ℃，采用冰毯機物理降溫或藥物降溫。 2 例患者最高體溫38.3～38.5 ℃，用冰袋物理降溫均收到較好效果。

3.2.3 皮膚護理 術后兩例患者壓瘡評分別為9、10分，為高危狀態。 給予患者臥氣墊床，并于骶尾處給予3D 束狀發泡式泡沫敷料保護，使受壓局部壓力重新分布，從而緩解受壓情況，改善局部血液循環，有效預防壓瘡。 每 1～2 h 幫助患者翻身1 次，動作輕柔,避免用力拉拽，夜間每3 h 翻身1 次，左右30°側臥位交替翻身，并用軟枕支撐。 無張力粘貼固定各種管路，保護管路安全且避免對患者皮膚、黏膜等造成損傷。 每次排便后及時清洗肛周，噴3M 傷口保護膜保護，預防肛周破潰。 2 例患者無壓瘡發生，肛周皮膚完好。

3.2.4 低免疫狀態的護理 每日于手術切口敷料周邊10 cm 以內，洗必泰皮膚洗劑擦洗1 次，每日全身溫水擦洗1 次。 為預防導管相關性感染，分別于術后第3 天， 第4 天拔除頸內靜脈導管及橈動脈內導管，并行導管尖端細菌培養，均未發現致病菌生長。 第3 天及第4 天拔除尿管。

3.3 氣道護理 肺部感染是最常見并發癥之一，是致死的主要原因。 因此，呼吸機相關性肺炎(Ventilation Associated Pneumonia,VAP)的預防非常重要。 嚴格遵守預防VAP 集束化策略， 每日主班護士定時督查，逐條落實。 應用一次性呼吸機管路，使用密閉式吸痰管，保持無菌密閉系統。 為了減輕氣道損傷，保持呼吸道通暢，給予適時吸痰，即：在血氧飽和度下降、咳嗽或聞及痰鳴音、呼吸機高壓報警等情況下吸痰。 同時，在無菌條件下,及時準確留取痰培養標本協助病原學診斷。 使用含銀離子的漱口液及碳酸氫鈉交替應用，進行口腔護理每天3～4 次，清除口腔寄生菌，預防口腔感染。抬高床頭30°，保持半臥位，鼻飼時調整至45～60°，鼻飼后30 min 內避免翻身、吸痰等操作，避免誤吸。防止冷凝水逆流，監測氣囊壓力在25～30 cmH2O，取消氣囊放氣。 拔除氣管插管后，遵醫囑予以低流量吸氧，并輸注化痰藥物，霧化吸入每天4次，每2 h 協助患者翻身、叩擊背部排痰1 次，并定期留取痰培養送檢。 此2 例患者痰培養致病菌（-）。

3.4 移植腎的監測維護 此兩例患者分別于7 年前，8 年前行腎移植術。非體外搭橋避免了體外循環對腎臟的不利影響， 術后早期血肌酐 （Serum creatinine，Scr）仍有顯著升高。 圍術期Scr 變化趨勢與體外循環搭橋相似， 不能避免術后急性腎功能衰竭的發生[3]。因此，腎功能的維護對于此類患者至關重要。

3.4.1 預防移植腎排斥反應及抗排異藥物護理 正確時間、正確方式給予抗排斥藥。 此兩例患者采用環孢素A，驍悉，甲強龍進行抗排異治療。 這些藥物有與劑量相關的不良反應，因此嚴格掌握用藥劑量，服用及時準確。 定時監測他克莫司血藥濃度，根據監測值調整用藥劑量。 為保證監測準確， 在下次服藥前30 min 抽取血標本，并注意飲食及藥物的影響(如葡萄汁及氟康唑、利福平等藥物可影響其濃度) 環孢素服用應在飯前1 小時，每天固定時間服用[4]。 同時密切監測肝腎功能，以早期發現毒副作用。

3.4.2 維持良好的腎灌注 使用小劑量多巴胺 （分別為 3 μg/kg·min 和 5 μg/kg·min）擴張腎小動脈，使動脈壓保持在 120～150/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,平均壓保持在80 cmHg 左右。

3.4.3 預防腎前性腎損傷 術后早期精細管理出入量，觀察有無尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷及皮膚干燥、松弛等表現，避免過度利尿造成容量不足，導致腎前性腎損傷。 對于有縮血管作用的藥物嚴格控制濃度，避免引起腎血管收縮加重腎功損害。 兩例患者均未出現明顯的腎前性損害癥狀。

3.4.4 減少外源性毒素的損傷 盡量選擇腎毒性小的抗生素；注意避免使用損害腎功能的藥物，如大劑量袢利尿劑、非甾體消炎藥等；輸血應用近期的新鮮血。

3.4.5 每日采血監測血肌酐及尿素氮的變化 此兩例患者術前 1 天 CREA 為 102 umol/L 和 116 umol/L，術后即時 CREA 為 108 umol/L 和 120 umol/L， 術后第 1 天晨 CREA 為 160 umol/L 和 183 umol/L，CREA分別于術后第3 天及第4 天降至正常范圍。

3.5 心包縱隔引流管的護理 術后每小時測量并記錄雙側胸腔引流液的量、 顏色和性質， 引流瓶保持10～15 mmHg 的負壓,每 30 min 擠壓引流管，保持引流通暢，防止發生引流管堵塞，引起心包填塞或低心排等并發癥。 監測引流液＞100 mL/h 或 突 然 增多 ，持續時間＞2 h ，伴心率增快，脈壓變小，血壓下降( 收縮壓低于 90 mmHg) ，其中一項發生異常時及時報告醫師，予以處理。 當中心靜脈壓進行性升高，橈動脈、足背動脈搏動細弱，四肢不溫、蒼白，尿量顯著減少等，表示有低心排的可能，應立即報告醫師，及時給予處理。此2 例患者術后24 h 引流液均＜200 mL。 分別于術后第 3 天，第 4 天，24 h 總引流量＜50 mL，顏色淡紅，拔除引流管。

3.6 營養支持 手術當日12 h 給予短肽型腸內營養劑，其含蛋白質為蛋白水解物，低聚肽經小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液，容易被機體利用。 同時不含乳糖， 避免了乳糖不耐受引起的腹瀉和脂代謝障礙等一系列問題。 給予百普力于鼻腸管經微量泵加溫輸注，每日攝熱卡保證在1 500 kcal，抬高床頭，防止誤吸。 待拔除氣管插管后，由粥等少渣飲食逐步過渡到高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，注意低鹽、低糖、低脂,并加能全素補充營養，攝入高熱量、高蛋白、低脂肪食物。 嚴密觀察胃腸道功能，無腹脹腹痛且腸鳴音正常，于術后1 天給予胃腸動力藥物，術后3 天灌腸，觀察大便顏色性質為黃色軟便。

3.7 預防深靜脈血栓及肢體功能鍛煉 使用速碧林(低分子肝素)皮下注射bid，抗凝期間注意觀察傷口有無滲血，皮下有無出血點。 患者臥床期間協助其保持肢體功能位， 定時為患者按摩下肢并使用下肢序貫加壓泵預防深靜脈血栓形成。 兩例患者均于術后第4 天經護士及家屬協助下地活動。

3.8 傷口護理 患者胸部切口予以雙層胸帶固定,每次咳嗽時，護士或家屬協助按壓保護以防傷口裂開。加強營養, 遵醫囑給予人血白蛋白20 g/d 靜脈點滴，并應用胰島素微量泵靜脈泵入，控制血糖在10 mmol／L以下。 囑患者不可用力排便，戒煙酒。 經過嚴密的觀察和精心的護理，2 例患者傷口一期愈合。

3.9 心理護理及康復護理 術后，醫護人員增加對患者的關注，隨時傾聽患者的感受，多溝通多交流，了解其心理狀態，遵醫囑應用小劑量鎮痛藥物，增加患者的舒適性， 并于術后第1 天開始每日安排家屬探視30 分鐘，通過親情的鼓勵與陪伴，2 例患者均心理狀態穩定，能積極配合治療。 術后1 天拔除氣管插管后逐步從床上坐起、床旁站立，繞床旁活動順序進行適應性訓練，以不勞累為宜。 終止活動即患者不能耐受（覺得太累，大量出汗，腿軟，心率增加20%以上）。

3.10 出院指導 半年內禁止擴胸、提重物，避免勞累，戒煙酒，避免暴飲暴食，飲食清淡少量多餐，注意飲食衛生，防止便秘。控制體重及尿量。出院后嚴格正確服用藥物，避免進食影響免疫抑制藥物濃度的葡萄柚及禁用補品如：人參，冬蟲夏草等。出院后定時遵囑復查肝腎功能、免疫抑制劑血藥濃度及移植腎超聲。

4 小結

隨著醫學的發展及DCD 捐獻的增多，腎移植后患者逐年增多隨之而來的腎移植術后合并心血管疾病患者的需求對心臟外科的治療及護理技術提出挑戰，腎移植術后合并冠心病患者的手術操作復雜，手術創傷大、術后并發癥多。 而由于腎移植術后患者病程長，病情反復，心理護理尤為重要。 術后護理中的呼吸道護理， 液體管理以及抗排異護理， 抗感染護理， 更是重中之重。 此2 例患者在系統治療護理之下，安全完成了手術，恢復良好。