綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析

姬海燕 王紅霞 竇學梅

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）患者多病情危重，接受侵入性操作多，是醫(yī)院感染的高?？剖遥溽t(yī)院感染發(fā)病率是普通內(nèi)科病房的3 倍[1]，是醫(yī)院感染控制與管理的重點部門。 本研究以ICU 醫(yī)院感染為目標開展監(jiān)測， 了解ICU 患者醫(yī)院感染的發(fā)生情況， 為制定預防和控制醫(yī)院感染的措施提供依據(jù)，現(xiàn)將監(jiān)測結果分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測對象 我院為三級甲等綜合醫(yī)院，設有綜合ICU、神經(jīng)外科 ICU、干部 ICU、呼吸 ICU、急診 ICU共5 個重癥監(jiān)護病房。 本研究以2017 年1-12 月入住以上ICU≥48 h 的患者為調(diào)查對象。

1.2 監(jiān)測方法 采用目標監(jiān)測方法，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》相關要求開展監(jiān)測工作。 監(jiān)測工作由醫(yī)院感染管理專職人員與ICU 院感兼職人員協(xié)同完成。由ICU 院感兼職人員填寫ICU 患者日志表， 每日對ICU 所有入住患者進行監(jiān)測，并追蹤至出ICU 48 h，發(fā)生醫(yī)院感染的患者均填寫醫(yī)院感染病例登記表。醫(yī)院感染管理專職人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)院內(nèi)感染控制子系統(tǒng)監(jiān)測和收集科室上報的感染病例 ， 進行審核確認。

1.3 判斷標準 依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》確定醫(yī)院感染診斷。呼吸機相關肺炎（VAP）診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》執(zhí)行。 中央靜脈導管相關血流感染（CLABSI）根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)布的 《血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南》執(zhí)行。 導尿管相關尿路感染（CAUTI）依據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》執(zhí)行。多重耐藥菌(MDRO)是指通常對于3 類或更多類抗菌藥耐藥的微生物和病原體[2]。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染情況 本組ICU 住院患者4 593 例，發(fā)生醫(yī)院感染258 例，296 例次， 醫(yī)院感染率為5.62%，例次感染率為6.44%。 住院總日數(shù)為37 905 天，千日例次感染率為7.81‰。 病情嚴重程度3.42，調(diào)整后千日例次感染率為2.28‰。 296 例次醫(yī)院感染中68 例為器械相關感染，占醫(yī)院感染22.97%。 綜合ICU、神經(jīng)外科ICU、干部ICU、急診ICU、呼吸ICU 的千日例次感染率分別為 3.78‰、13.88‰、19.27‰、9.80‰和 1.29‰。

2.2 感染部位分布 統(tǒng)計分析表明，ICU 醫(yī)院感染發(fā)生部位以呼吸系統(tǒng)為主，共141 例次，占 47.64%；其次為血流感染和泌尿系感染。見表1。 不同ICU 患者感染部位及構成比見表2。

表1 ICU 醫(yī)院感染部位分布及構成比

表3 不同ICU 器械使用率（%）及器械相關感染千日感染率（‰）

2.3 器械使用及相關感染情況 共計使用呼吸機2 914 例，中心靜脈置管1 677 例，導尿管插管4 538例。 3 種導管的使用率由高到低依次為留置尿管(75.41%)、中心靜脈置管（39.09%）和呼吸機(25.48%)。日發(fā)病率 VAP 為 3.31‰，CAUTI 為 1.08‰，CLABSI為0.34‰。 發(fā)生器械相關感染時的插管日數(shù)分別為，VAP 2～55 天，中位數(shù) 5 天；CLABSI 27～75 天，中位數(shù)43 天；CAUTI 3～33 天，中位數(shù) 11 天。干部 ICU 3 種侵入性操作的使用率均高， 神經(jīng)外科ICU VAP 的日發(fā)病率最高，急診ICU 的CAUTI 日發(fā)病率最高。 見表3。

2.4 檢出病原菌 從ICU 患者醫(yī)院感染部位檢出病原菌 319 株，其中革蘭氏陰性菌 221 株（69.28%），革蘭氏陽性菌 76 株（23.82%），真菌 22 株（6.90%）。 見表4。其中 MDRO 137 株（42.95 %），MDRO 居前 5 位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌。β-內(nèi)酰胺酶陽性的病原菌34 株、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌）27 株（肺炎克雷伯菌19 株、粘質(zhì)沙雷菌3 株、弗氏檸檬酸桿菌2 株、產(chǎn)酸克雷伯菌、 產(chǎn)氣腸桿菌和大腸埃希菌各1 株）、MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）4 株、全耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌各1 株。 ICU 導管相關感染前三位病原菌種類分布見表5。

3 討論

3.1 三類導管的使用、維護及相關醫(yī)院感染情況 ICU是醫(yī)院危重患者集中的區(qū)域，侵入性操作多，極易發(fā)生醫(yī)院感染。 本組監(jiān)測結果顯示，醫(yī)院感染例次感染率為6.44%，千日例次感染率7.81‰, 低于國內(nèi)同類醫(yī)院的報道[3-5]。 呼吸機、中心靜脈置管和留置導尿管的使用率分別為25.48%、39.09%和75.41%，低于張莉[6]等調(diào)查的結果。導管相關性感染以VAP 為主(3.31‰)，其 次 是 CAUTI （1.08‰)、CLABSI (0.34‰)。 VAP、CLABSI 發(fā)病率低于國內(nèi)同類醫(yī)院的報道[3-5]。 這與我院近年來加強預防此兩類導管相關感染的集束化管理有關。 預防呼吸機相關肺炎的措施主要包括：抬高床頭30～45°； 每日評估盡早拔管； 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；采用氯已定口腔護理，每日4 次；呼吸機使用一次性管路、濕化罐送消毒供應中心消毒滅菌、選擇合適的置管位置等。 預防CLABSI 的措施主要有：醫(yī)院成立靜脈治療小組，培訓、指導、監(jiān)督檢查各病區(qū)靜脈治療相關工作；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；置管和換藥時使用專用的穿刺包和護理包； 置管時鋪特制治療巾保證最大化無菌屏障及選擇合適的置管位置； 選用符合規(guī)范要求的消毒劑消毒皮膚和無針接頭等。 ICU留置導尿管的使用率較高(75.41%)，CAUTI 發(fā)病率高于同類醫(yī)院的報道[3-5]。 相比 VAP 和 CLABSI，臨床對CAUTI 感染的重視程度可能有所欠缺。 隨著留置尿管時間延長，CAUTI 發(fā)生率顯著升高。 國外文獻表明留置尿管期間， 每日發(fā)生菌尿癥的風險為3.00%～7.00%[7]，留置時間越長，感染風險越大。 本次調(diào)查顯示發(fā)生CAUTI 時的插管日數(shù)3～33 天。 醫(yī)護人員應每日評估留置導尿的必要性， 縮短留置導尿管的時間，并在置管和管路維護中嚴格執(zhí)行無菌操作，減少導尿管相關尿路感染的發(fā)生[8]。

表4 ICU 院內(nèi)感染病原菌及構成比

表5 ICU 導管相關感染前三位病原菌種類分布

3.2 不同?？艻CU 醫(yī)院感染具有不同特點 在各ICU 中， 干部 ICU 的千日例次感染率最高為19.27‰，與其收治的多為高齡患者，長期住院且三種器械使用率均高有關。 高齡患者本身身體機能下降，抵抗力低，加之侵入性操作多，容易導致各種感染，應加強無菌操作觀念。 另外，住院時間長，易造成一些致病菌定植。 日常工作中尤其應加強各項接觸隔離措施的落實，防止耐藥菌傳播。神經(jīng)外科ICU 呼吸系統(tǒng)感染所占比例最高65.08%（82/126），VAP 日發(fā)病率也最高10.75‰，這可能與收治患者主要疾病為腦血管意外，發(fā)病后容易造成誤吸有關，緊急插管又進一步增加了將口咽部細菌帶入下呼吸道的風險。所以如時間允許插管前先進行充分的氣道吸引。 手術后有17 例顱內(nèi)感染，因為手術破壞患者的血腦屏障，術前鼻腔和口咽部的定植菌清除不徹底，術中植入物均增加了細菌入侵機會，引起神經(jīng)系統(tǒng)感染。 了解不同ICU 醫(yī)院感染的特點， 有助于感染專職人員制定不同的預防和控制措施[9]。

3.3 重視病原學檢測，控制耐藥菌傳播 本研究共培養(yǎng)出 319 株病原菌， 其中以革蘭氏陰性菌為主（69.28%）。 肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌位居前3 位。 這3 種病原菌也是VAP 最主要的致病菌,且均耐藥嚴重。 檢出MDRO 占病原菌總數(shù)的42.95%，81.48%（44/54） 的鮑曼不動桿菌和 50%（20/40）的銅綠假單胞菌多重耐藥，39.68%（25/63）的肺炎克雷伯菌和58.33%（7/12） 的大腸埃希菌為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌占30.16%（19/63）。 細菌耐藥情況不容忽視，應重視感染標本的病原學檢測，根據(jù)藥敏結果選用抗生素。通過多種手段控制多重耐藥菌在醫(yī)院傳播。 院內(nèi)感染管理科和細菌室及時將發(fā)現(xiàn)耐藥菌情況與臨床反饋，督促指導臨床進行防控。 病房加強接觸隔離、對隔離患者進行分組護理、 提高醫(yī)護人員以及護工手衛(wèi)生的依從性、加強清潔消毒工作、加強培訓等[10]。另外引起CAUTI 病原菌中真菌占16.22%。真菌感染一方面與患者抵抗力降低，易導致機會性感染有關，同時也與ICU 廣譜抗生素的使用有關，應引起注意。

綜上所述，ICU 是醫(yī)院感染的高危科室，侵入性操作多，導管相關的感染發(fā)生率高，應在置管及管路維護方面制定切實有效的預防措施，加強培訓，落實預防感染的集束化管理。 定期評估留置導管的必要性，縮短置管時間。加強病原學監(jiān)測， 開展耐藥菌監(jiān)測及落實防止耐藥菌傳播的措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，節(jié)約衛(wèi)生資源。