口腔專科醫院門診護理不良事件的分析與對策

曹陳陳 肖煒

（廣州醫科大學附屬口腔醫院，廣東 廣州 510140）

護理不良事件是指在護理過程中發生的、 不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。 口腔專科醫院特點為“大門診，小病房”，門診就診患者多；門診工作需醫護緊密配合，且口腔解剖結構毗鄰呼吸道與消化道，有一定安全隱患，對患者的安全管理不容忽視。 不良事件的發生重則危害患者健康， 輕則會給患者帶來安全隱患或者產生醫療糾紛，為了盡可能減少不良事件的發生，提高護理服務質量與探討門診不良事件的管理， 現將我院護理不良事件的資料整理如下。

1 資料來源

本院對于不良事件均實施非懲罰性的鼓勵上報措施，不良事件皆經醫院不良事件系統上報。 收集本院2017 年1～ 12 月發生在門診的48 例護理不良事件，按照口腔專科醫院不良事件類別進行分類[2]。

2 結果

護理不良事件級別與類別見表1，不良事件所涉及的護士工作年限見表2。

表1 護理不良事件級別及類型

表2 不良事件發生涉及的護士工作年限

3 不良事件分析

3.1 原因分析 口腔醫院門診發生的不良事件級別均為Ⅲ級與Ⅳ級。排在前三位的不良事件類別分別是查對/識別不到位（22.92%）、高值耗材的丟失（16.67%）、針刺傷（14.58%）及供應室相關事件（14.58%），具有一定的專科門診特點。

3.1.1 查對內容無明顯重點，查對標準欠有效依據 口腔門診護士除了配合醫生進行椅旁操作外， 還需負責安排患者的就診時間與費用交代、健康教育、病歷資料的管理，及對貴重耗材與儀器的管理等。 日常工作中需經常處理查對相關事項， 如正確的識別患者身份與牙位，查對患者的費用及其耗材，核對器械材料是否正常等， 這些內容的出錯不會對患者產生巨大的身體傷害，在意識上易忽略對查對工作的落實；而在一些醫護比不協調、四手配合率不足的情況下，造成護士工作量大， 沒有足夠的時間與精力去全面評估與查對；由于口腔手術及治療的特殊性，耗材及器械的使用均為“口頭醫囑”，若醫護沒能建立良好的有效溝通，易出現誤差。

3.1.2 貴重物品使用多， 人工管理易出漏 口腔醫學的發展與醫療器械的發展密不可分， 護理工作也包含著對口腔耗材、器械、設備與儀器的使用與管理。如每日清點貴重器械，告知患者各種耗材的異同，熟練掌握各種儀器的使用維護與保養等。 口腔醫療產品價格貴重，儀器精密且更新快，器械繁多且形態不一，增加了護士維護的難度。 日常清點全靠人工手動計數，若保管與回收過程中如未能做到認真細致，會出現誤扔、遺落甚至被盜的可能性。

3.1.3 銳器處理不規范， 防控意識待增強 口腔診療中會使用較多的尖銳器械，細小精密，黏附血液、體液而不易清潔，如高速車針、正畸用結扎絲、注射器針頭等， 且部分帶有尖端的銳器或器械可重復回收使用，存在發生較高針刺傷的風險，如取卸車針的方式、注射器針頭取卸的方法、帶有尖端物品的擺放等等。 在診療中，常常由于操作不規范導致的銳器傷[3]，銳器物的規范使用與處理與針刺傷聯系緊密， 需加強器械的安全管理及防護意識。

3.1.4 配包未能認真查對，出庫質量未能嚴密把控 消毒供應中心與臨床科室關系緊密，口腔診療中，器械會接觸血液、唾液及分泌物，秉承“一人一用一消毒”的原則，我院所用器械絕大多為滅菌物品。 各科室器械差別較大，貴重器械與普通器械分別清點打包，貴重精密器械3M 紙塑袋單獨包裝，普通器械組合整體配包。 紙塑袋包裝的器械過多，一定程度上增加了護士的工作量及認真清點的責任心； 其中對于手術包內物品的完整性及位置擺放順序都有一定要求，若不認真執行雙人核對制度， 會對臨床工作有很大影響。 消毒供應中心承擔著醫院統一消毒配送與器械維護的職責，工作強度大，對護士能力要求高。

3.2 中、高年資的護士仍需警惕不良事件的發生 本次調查結果顯示， 86.15%的不良事件是發生在2 年以上工作經歷的護士， 只有13.85%的不良事件發生在2 年以下工作經驗的護士， 可能原因是剛進入口腔醫院的護士有著綜合醫院的工作或實習的經歷，工作認真嚴謹[4]，且定期參加專科培訓，對工作有一定的積極性； 工作年限位于2～5 年的護士慢慢熟悉了口腔護理的工作環境，思想上慢慢松懈下來，對不良事件防控的意識下降， 但在工作內容方面又會給予較多分配，會忽略對部分護理制度的執行，因此是不良事件發生的主要年限段； 工作年限在5 年以上的護士發生不良事件的比率為29.23%， 此階段護士除了承擔基礎工作外， 同時兼任著科室部分教學與管理工作，任務加重，且護士常需重復某一類操作，容易出現憑主觀印象而忽視對內容查對的現象，從客觀增加了差錯的風險[5]。

4 對策

4.1 探討制定口腔專科查對方案，方便門診落實查對制度 研究表明護理不良事件發生的主要原因為查對識別[6]，對于口腔專科門診也是如此。 綜合門診對于藥物、血制品等的查對，有“三查八對”、“雙人核對”、“醫囑護囑”等基本原則作為執行標準，而口腔門診的護士直接對患者進行康復治療的內容較少，用藥部分也較少，而增加了耗材、費用、加工件及預約時間等方面的查對。 因此，可探討適合口腔專科查對辦法， 如將患者需使用的貴重耗材列為重點查對內容，經其簽字同意后再給予使用。 需結合專科實際情況，完善護理常規[7]，探討合適的辦法，方便門診高效落實查對制度，減少不良事件的發生。

4.2 提高對耗材管理的認知，加強醫院信息化平臺的建設 增加對耗材儀器的認識， 特別是貴重物品的認識，堅持做到對貴重物品每日清點，管理者定期抽查貴重物品的數目； 對于新使用的儀器設備要全員培訓，以提高對高值耗材的認知；嚴格管理貴重物品的使用流程，如在非診療階段使用時，應簽署轉借同意書；在丟失后應及時追蹤找回，重點分析丟失的地點與時間，針對性的改進環節或環境；加強醫院信息化的建設，進一步提升醫療服務品質，更加合理地分配醫療資源，提高耗材管理的工作效率[8]，減少人工管理帶來的誤差。

4.3 規范使用與處理銳器，積極改良工具的應用 口腔門診患者中傳染病的患病情況難以確定， 病原體易經血液、 體液傳播， 從業人員具有一定感染的風險，需不斷加強自我防護意識。 針刺傷發生的感染源銳器多為注射器針頭、車針、及部分帶尖頭的器械，護理人員在使用前要全面評估器械的功能狀態，使用中掌握正確的使用方法， 回收時要規范的進行處置。 提高四手配合率，減少護士因焦急情緒導致的操作失誤。

4.4 根據臨床實際使用配包，嚴密督查質控各環節 每日送至供應中心污染器械數量多，且均需清點，在保證消毒滅菌的效果下， 根據器械的危險程度進行相應的消毒水平，可將單獨打包的3M 紙塑包裝換成普通布包，減少配包人員的人工失誤及成本消耗；從清洗、消毒、保養、包裝、滅菌、儲存和發放等各個環節執行規范的管理和質控、監測，以有效控制不安全因素[9]，減少物品發放錯誤或包內物品與實際不符的情況；探討通過顏色標識等辦法區分不同科室的物品，減少物品發放錯誤導致的不便。

4.5 全面學習口腔專科知識，持續改進護理流程 口腔護士除了需要掌握基礎的護理知識外， 還需掌握專科護理知識與技能， 且要求護士掌握一定的綜合能力，如溝通能力、組織能力等。 口腔護士準備物品為重要環節，但操作中需準備的物品多，要求護士一次性準備齊全，且無巡回護士，對護士的要求較高。全面學習口腔專科知識，熟悉每個操作步驟的內容，與醫生進行換位思考， 清楚的知曉所需物品的種類與數量，對于操作過程中出現的不便，應以患者安全與舒適為目標，不斷改進護理流程，減少因評估不足而導致的不良事件。

5 小結

護理不良事件自提出以來， 一直存在于護理工作中。 其中除了有護士主觀方面的原因之外，也與組織系統有著一定關系。 口腔護理目前屬于發展階段，完善流程制度的同時， 對護士風險防控意識也需不斷加強。 建立有效的考核制度，塑造良好的安全文化氛圍，增強護士的責任心。 不斷強化安全管理，認真落實各項核心制度，合理安排人力資源，加強多部門的溝通與協作。 全面學習專科知識，在探索專科發展的道路中，改進工具與辦法，才能更好的保障患者安全，降低不良事件的發生。