改良灌腸法用于先天性巨結腸患兒術前腸道清潔的效果分析＊

彭先美 韋連平 蘇嬌嬌 黃輝艷

（欽州市第一人民醫院，廣西 欽州 535099）

先天性巨結腸癥（Hirschsprung's disease，HD）是小兒最常見的腸道發育畸形， 外科手術是其主要治療方法，術前常規行腸道清潔，目的在于盡快清除腸腔內糞便和積氣， 術前腸道清潔的質量對手術效果有著重要的影響[1]。

目前臨床多采用胃管、 尿管代替肛管和或輸液法組合進行先天性巨結腸患兒結腸回流灌洗[2-4]，相比于傳統的回流灌腸， 此方式的回流灌腸克服傳統回流灌腸反復注入、抽出灌腸液的繁瑣，可根據患兒年齡、體重、病情調節每次灌入量，液體流入均速，單人可操作，較省時省力。 然而在臨床實踐中，采用胃管、 尿管代替肛管和或輸液法組合進行結腸回流灌洗時仍有不足，胃管、尿管管徑小，流速慢，容易堵管，灌腸耗時；瓶裝灌腸液，不容易保持恒溫；單通道灌腸反復打開抽吸， 灌腸液容易污染環境， 操作繁瑣， 為了探討更有效的腸道清潔方法， 我院對2017年1 月至2018 年1 月收治的60 例先天性巨結腸患兒分別采用兩種不同的灌腸法予以灌腸， 以比較兩種灌腸法的優勢及效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院 2017 年 1 月至 2018 年 1月小兒外科住院手術的先天性巨結腸患兒60 例，均經病史、體征、鋇劑灌腸X 線及術后病理檢查明確診斷，排除標準: 合并有肛門周圍嚴重感染病灶及嚴重內科疾患的患兒。 臨床表現：便秘、糞便排出延遲、腹脹、營養不良、發育遲緩等。 按住院時間順序分為觀察組和對照組各30 例， 兩組患兒在年齡、 性別、病程、處置、病情資料等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患兒術前行結腸灌洗期間均給予半流質飲食，以母乳、牛奶為主，年長兒以稀飯、魚湯、肉湯、面條等為主，禁食水果、蔬菜，防止堵管。 兩組患兒灌腸液均采用生理鹽水，灌腸時水溫控制在38 ～41 ℃，灌腸量按 150 mL/（kg·d）計算[5]。 兩組患兒在灌腸之前需排空膀胱，取一次性中單墊于患兒的臀部，取平臥位，雙腿屈曲，略抬高臀部或取左側臥位，操作均由同一組經過統一培訓的護士進行， 灌腸過程中注意觀察患兒的臉色，灌洗液的量、顏色、腹部情況等，保持出入量平衡，以防腸穿孔、腸出血及水中毒的發生，注意保暖，避免感冒，每天灌腸1 次。 有糞石患兒灌洗后注入40 mL 液狀石蠟油，保留10 min，軟化大便，便于糞便排出[6]。

1.2.1 對照組 采用一次性胃管代替肛管+輸液器組合進行結腸回流灌洗。灌腸時將灌腸液（500 mL 裝生理鹽水）掛于輸液架上，按輸液法連接輸液管排氣，根據患兒的年齡選擇12～16 號胃管， 用石蠟油潤滑導管前端，充分暴露肛門，手持胃管輕柔插入肛門，左右旋轉，緩慢向前推進，當插過狹窄處時，突破感明顯，排出大量積氣和積糞，說明已到達擴張的腸腔[7]，順時針按摩腹部2 min，排出氣體或糞便后，輸液管連接肛管，調整灌腸液的高度（液面距肛門40～60 cm[8]），打開輸液管開關使灌洗液流入腸道，注意控制入量及速度 （1 歲及以下患兒每次進50 mL、1 歲以上每次進 100 mL[9]，滴速開始為 50 ～60 滴/分，患兒如無明顯不適后可增加至80 ～100 滴/分[10])，達到預定量時，旋緊輸液器開關，按逆時針方向輕揉腹部，再順時針輕柔按摩，用手給腹部稍加壓，讓灌洗液與糞便充分稀釋后分離輸液管， 利用靜水壓力差排出糞水， 肛管被糞便堵管后采用擠壓的方式或用灌洗器來通暢管道，必要時拔出肛管通暢后重新插管。 如此反復多次操作，直至肉眼觀察排出液清亮為止。

1.2.2 觀察組 觀察組采用自行組合的改良灌腸裝置進行灌腸，改良的灌腸裝置由灌腸桶、三叉接管、硅膠透明肛管、負壓引流瓶組成密閉式灌腸裝置。 灌腸桶采用帶有溫度顯示卡的加蓋的灌腸桶， 灌腸桶白色透明，外表上刻有容量刻度，容量2 000 mL，附有調節器； 三叉接管利用等滲沖洗液中配置的一次性使用沖洗管，裁剪截取沖洗管中的三叉管部分，三叉管進水側和排出側兩側管道均有開關閥， 三叉接管直管部分與硅膠肛管末端連接， 進水側與灌腸桶連接，出水側與負壓引流瓶連接。 灌腸前檢查負壓吸引器工作是否正常， 根據患兒的年齡選取合適型號的硅膠透明肛管，把灌腸裝置掛輸液架上，按輸液排氣法把灌腸液排到三叉接管進水側后關閉其開關，出水側接負壓引流瓶同時關閉出水側開關， 石蠟油潤滑肛管，插入方法同對照組，導管到達擴張的腸腔后與三叉接管直管部分連接， 打開三叉接管進水側開關，使灌洗液流入腸道，入量與速度控制同對照組，達到預定量時，旋緊進水側開關，按順時針方向輕揉腹部，適當用手給腹部加壓，必要時改變體位，輕輕震蕩，讓灌洗液與糞便充分稀釋后打開出水側開關，接著打開負壓吸引器調節好負壓吸引器參數0.015～0.020 mPa[11]，糞水即從肛管排出至負壓吸引瓶內。如此反復操作，直至肉眼觀察排出液清亮為止。 如遇糞水流出不暢時, 可以輕輕擠壓肛管或移動肛管位置, 必要時改變體位。

1.3 觀察指標與評價方法 觀察兩組患兒灌腸過程中的大便堵管例數、每次灌腸時間、術中腸道效果評價、家屬滿意率。 ①每次灌腸時間，指開始灌洗至灌洗液清亮的時間。②術中腸道準備效果[12]，優秀：腸道癟陷沒有脹氣，術中無大便排出，術野暴露清晰；良好：腸道癟陷見少量脹氣，術野無影響，術中無大便排出；差：術中有大便排出，腸道明顯脹氣，術野受影響。 ③滿意率：采用自制的滿意度調查表以問卷形式調查,調查表設10 個項目，包括入院宣教、結腸灌洗指導、結腸灌洗操作技術、總體評價等，每個項目分非常滿意、一般滿意、不滿意評分，對應分值分別為10 分、8 分、5 分，90～100 分為非常滿意，80～90 分為滿意，＜80 分為不滿意， 滿意率=（非常滿意+一般滿意）/總例數×100%。在患兒出院當天責任護士進行問卷調查，本研究共發放問卷60 份，收回60 份，有效率100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

觀察組灌腸過程中的大便堵管例數、 每次灌腸時間均低于對照組，術中腸道效果評價、家屬滿意率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒觀察指標比較

3 討論

先天性巨結腸術前結腸回流灌洗是術前準備的重要環節，其質量的好壞直接影響手術的效果[13]，而灌腸質量與灌腸工具、灌腸方法、灌腸液密切相關。

本研究對灌腸裝置進行了改良， 采用帶有溫度顯示卡的加蓋的灌腸桶+經裁剪的等滲沖洗液中配置的三叉接管 （三叉接管進水和排出兩側管道均有開關閥）+硅膠肛管+負壓引流瓶組成密閉式灌腸裝置，改良灌腸裝置有以下優點：①降低堵管發生率，提高工作效率。 目前臨床上多采用胃管、尿管代替肛管，而胃管、尿管管腔較小，側孔少，液體進出流速較慢，尤其是排出糞液時，細小的管腔常被大便堵管，堵管后常采用擠壓的方式或用灌洗器來通暢管道，壓力過大易引起腸道黏膜損傷， 甚至需要拔出肛管沖通后重新插管， 反復插管導致患兒恐懼、 疼痛不適、劇烈哭鬧，哭鬧時腹腔內壓力增大，糞液排出困難，致使腸道內滯留過多的大便和灌腸液，腸道清潔效果不佳，影響手術操作。 表2 結果顯示對照組發生堵管12 例，且反復堵管增加灌腸耗時，對照組每次灌腸完成時間明顯延長，腸道清潔效果不理想，不僅增加了患兒痛苦，也導致家屬不滿。 改良的裝置使用一次性多孔硅膠透明導管，腔大壁薄，液體進出流速快，而且多孔，加上低負壓吸引，不容易堵管，如遇到糞液排出不暢，輕輕擠壓肛管或移動肛管位置即可，因此觀察組僅有4 例堵管，操作時間明顯縮短，工作效率高，更容易達到清潔的目的，腸道清潔效果好。②利于進水和排水。 選用等滲沖洗液中配置的三叉接管， 三叉接管進水側和排出側兩側管道均有開關閥不需備血管鉗夾管，且管徑大，克服玻璃三叉接管管徑小的缺點，利于進水和出水，提高工作效率。 ③單人操作，提高效率。 改良灌腸裝置為密閉式連續腸道灌洗，灌腸液灌入采用輸液法，排出采用低負壓吸引到引流瓶,灌腸時只需控制進水管和出水管，可以有效控制出入量，單人操作，護士一邊與患兒、家長溝通，一邊用手輕輕按摩下腹部，使患兒、家屬配合灌腸， 減輕患兒心理和生理的痛苦， 且操作省時省力，減少了患兒暴露時間，提高了家屬滿意率。 ④減少糞便殘留。 先天性巨結腸病變的腸段經常處于痙攣狀態，管腔狹窄，傳統的回流灌腸常常出現“易進難出”現象，改良的密閉式灌腸裝置與腸腔形成一個相對密閉的回流環境，腸腔處于負壓狀態，可以有效吸出腸腔的糞便，減少糞便的殘留[10]，保證腸道灌洗效果，有利于手術進行，觀察組術中腸道效果評價優良率100%，術中無糞便排出。⑤保持恒溫，精準計算灌腸液量。 瓶裝的灌洗液不容易保持溫度的恒定，也不易觀測灌洗液溫度的變化。 改良灌腸器配置桶蓋，既便于添加灌腸液，又有利于保持灌腸液恒溫狀態；溫度顯示卡能直觀、 及時反應水溫的變化， 及時加溫，保持灌腸液處于恒溫狀態；灌腸器透明注明容量刻度可直接觀察到液面及準確計算灌腸液量， 也可及時添加灌腸液。 ⑥減少污染。 胃管+輸液器組合的回流灌腸，灌洗液的進出仍是單通道，灌洗液達到預定量時，需要分開肛管和輸液管連接處，反復的打開連接處，工作人員的手套很容易被溢出的糞液污染，為更換沖洗液帶來不便， 溢出的糞液很容易污染床單元和周圍環境。 改良的灌腸裝置為密閉式，不需要反復打開灌腸裝置，糞液和灌腸液流入引流瓶，減少糞液臭味和污染。 ⑦灌腸裝置所用的材料均為一次性物品，可避免交叉感染。

綜上， 在先天性巨結腸患兒術前腸道清潔中通過應用改良的灌腸裝置進行清潔灌腸， 能有效地清潔腸道，減少大便堵管的發生，提高腸道清潔效果，縮短灌腸時間，提高家屬滿意率，省時省力，減輕護理工作量，值得臨床推廣。