聲門下滯留物pH值測定在機械通氣患者反流誤吸評估中的應用與探討

徐吉濤 莊耀寧 黃美春 甘香 謝穎彬

（莆田學院附屬醫院，福建 莆田 351100）

反流是指當食管的抗反流屏障及清除能力下降時，胃內容物反流入口腔或下咽部[1]。 反流所導致的誤吸是ICU 重癥患者腸內營養時常見的并發癥，是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素， 從而增加呼吸機機械通氣時間，延長入住ICU 的時間，增加患者的醫療費用。 有研究報道[2]：胃內容物反流中酸、弱酸、弱堿反流比例分別為65.5%、32.7%和1.8%， 提示胃內容物反流中以酸反流為主。 目前臨床上用于胃食管反流性的診斷和鑒別方法[3]，是通過食管24 小時pH 監測來判斷，但該監測屬于侵入性操作，不但醫療費用高昂且不易操作。 為了探索一種新的臨床評估監測手段，選取我科2018 年2 至12 月32 例經鼻胃管腸內營養液的患者， 進行食管雙通道24 小時pH 監測，予聲門下吸引并測定滯留物的pH 值，探討聲門下滯留物pH 值與食管pH 值是否存在一定的相關性，從而應用于反流評估。 現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2018 年2至12 月某三級甲等綜合醫院ICU 患者為研究對象。納入標準：均行24 h 食管雙通道pH 值監測，帶有可進行聲門下吸引可沖洗式的氣管插管及氣管套管；鼻胃管流質飲食，24 h 腸內營養液總量為900～1 400 mL，且為中性腸內營養混懸液（SP）或者腸內營養乳劑（TPF-T）；均予輸液泵勻速泵入，臥床，床頭抬高20～45 度[4]。 排除標準：嚴重心肺功能不全；胃鏡證實有胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍；胃食管瘺、手術史；腦脊液口鼻漏、 口腔疾病等聲門下滯留物可能被持續稀釋混合的。 本研究取得醫院倫理委員會批準，并征得患者及家屬同意后簽定聲門下滯留液pH 測定知情同意書，共收集32 例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 食管雙通道24 h pH 監測 分別對32 例患者進行24 h 食道pH 動態監測， 食管下段電極定位于食管下括約肌（LES）上緣上方5 cm 處，食管上段電極定位于LES 上緣上方20 cm 處[5]， 記錄食道上段pH 值、反流次數及持續時間。

1.2.2 聲門下滯留物pH 監測 在對32 例患者行食管雙通道24 h pH 監測的同時，每隔4 h 測定1 次聲門下滯留液的pH 值。 聲門下滯留液的采集與pH 值測定,①口腔環境：按醫囑每6～8 h 用中性溶液進行口腔護理，保持口腔清潔。 檢查當日更需保持患者口鼻腔清潔，及時吸凈口鼻腔痰液及分泌物，可選用生理鹽水中性溶液， 不可采用NaHCO3或酸性溶液等，以免影響標本的pH 值，清理口鼻腔痰液及采集聲門下滯留液時，嚴格遵守操作規范。 人工氣道氣囊壓力保持在 25～30 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），q 4 h 監測1 次。 ②采集：痰液收集器與負壓吸引裝置相連，負壓調整在15～20 kPa，用75%酒精消毒聲門下導管口，待干，將痰液收集器與聲門下導管口相連，收集聲門下滯留液。 收集完畢，及時對聲門下滯留液進行pH值測定。 ③pH 值測定：所有患者均使用pH 測試儀進行聲門下滯留物pH 值測定（靈敏度精確到0.1）。

1.3 觀察指標及評價標準 食道24 h 監測：以食道上段電極pH 小于4，持續時間≥6 s 為1 次反流，記錄為反流陽性[6]。聲門下滯留物pH 監測：分別記錄4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h 聲門下滯留液 pH 值。

1.4 統計學方法 運用統計學軟件SPSS 18.0 進行數據的統計學分析處理，計量資料以（均數±標準差）來表示，計數資料用百分比進行描述，對食道pH 值與聲門下滯留液pH 散點圖分布進行繪制散點圖分析及線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般資料 在32 例研究對象中，男 18 例（56.3%），女14 例（43.7%），氣管切開 13 例（40.6%），氣管插管 19 例（59.4%），患者年齡 32～76 歲，平均(61.53+9.27)歲。急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ平均為9.12±1.78，入ICU 天數平均 （10.78±2.36） 天， 呼吸道疾病 17 例（53.1%），腦出血 8 例（25.0%），腦梗死 5 例（15.6%）；其他疾病 2 例（6.25%）。

2.2 24 h 食道返流監測及聲門下滯留液pH 分布情況 結果顯示，對32 例患者的共192 次聲門下滯留液pH 值測定的時間段里， 按食管24 h 雙通道監測評定標準， 有15 例患者出現了共計21 次食管監測反流陽性，占71.4%。 有4 例患者共計出現了5 次肉眼可見的胃內容物反流到口腔或下咽部， 屬典型的反流綜合征[5]， 相對應的聲門下滯留液pH 值測定：pH 值為 4.5～5.7 的有 17 次，占 8.9%； pH 值 5.8～6.5的有 7 次，占 3.6%； pH 值為 6.6～7.0 的有 168 次，占87.5%。pH 值為 4.5～5.7 的 17 次結果，均是食管 24 h雙通道監測出的反流之后對應時刻； 聲門下滯留液pH 值 5.8～6.5 的 7 次中， 有 4 次出現在反流之后的對應時刻，具體見表1。

2.3 食道pH 值與聲門下滯留液pH 散點圖分布 Excel數據表顯示，32 例患者的共192 個時間段的食道pH監測結果中，有15 例患者出現了共計21 次陽性。 食道pH 值為3.5～5.5 對應的聲門下滯留液pH 值全部在 4.4～6.6，食道 pH 值為 5.6～7.0 對應的聲門下滯留液pH 值全部在6.3～7.0；以食管雙通道pH 值監測后的 4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h 的食道 pH 監測值為橫坐標， 對應時刻的聲門下滯留液pH 值為縱坐標，對32 例患者的192 組數據作散點圖，見圖1。 結果顯示，食道pH 值為3.5～5.5 時（圖1 標記的陰影區域）， 聲門下滯留液pH 值與食道pH 值存在明顯的線性關系， 食道 pH 值為 5.6～7.0 時， 聲門下滯留液pH 值與食道pH 值無關。

圖1 食道pH 值與聲門下滯留液pH 散點分布圖

2.4 食道pH 值與聲門下滯留液pH 值的線性回歸分析 對 15 例患者食道pH 值為 3.5～5.5 的21 組數據進行樣本相關系數計算，得到r=0.976，t 檢驗結果為t=13.536，P＜0.001， 說明聲門下滯留液 pH 值與食道pH 值的相關性具有統計學意義， 二者之間呈正相關，且相關程度較大。 對這21 組數據進行線性回歸分析，見圖2。 結果顯示，聲門下滯留液pH 值與食道pH 值的關系為y=0.9602x+1.2104， 決定系數為R2=0.9812，決定系數接近1，說明回歸直線擬合程度好。由線性回歸方程可知，在食道pH 值為3.5～5.5 時，聲門下滯留液pH 值與食道pH 值存在明顯的線性正相關，即聲門下滯留液pH 值會隨食道pH 值的增大而增大。 由以上結論可知，當患者未發生反流時，聲門下滯留液pH 值在6.6～7.0 之間波動， 當患者發生反流時，聲門下滯留液pH 值與食管上端pH 值呈線性關系，故通過監測患者聲門下滯留液pH 值來判斷患者是否存在反流的方法是可行的。

圖2 食道pH 值與聲門下滯留液pH 值線性回歸分析

3 討論

反流在ICU 患者中是十分常見的，有研究表明，機械通氣患者胃內容物反流的發生率為48.1%[7]，目前臨床上也有許多措施來預防反流， 比如持續胃減壓、置入空腸管予以腸內營養液，給予胃動力學藥物促進胃排空，抬高床頭等。 但是反流受多因素影響，如：機械通氣等原因所致腹壓增高、胃排空延遲及殘余量過多、床頭過平、翻身叩背剌激等，均可導致胃內容物反流。 反流的并發癥包括反流性食管炎、食管出血、反流性喉炎等，反流也是呼吸道侵襲的重要原因[8]，很多ICU 患者，意識障礙或藥物鎮靜，均會出現吞咽反射減弱，此時若出現胃內容物反流，極易發生誤吸，從而使呼吸道遭受侵襲。 因此臨床上能夠及時發現患者出現反流極為重要， 在預防高位反流的基礎上，只有盡早發現，及時采取相關的措施，才能降低各種并發癥的發生。 但目前臨床上主要依靠肉眼可見的高位反流及食道24 h pH 值監測等侵入性的檢查來判斷反流， 肉眼判斷需反流達一定的量及護士的經驗；24 h 食管雙通道pH 監測雖然對高位酸反流的診斷有特異性[9]，但屬于侵入性操作，成本較高，患者也不易耐受。

表1 24 h 食道反流監測及聲門下滯留液pH 分布情況

本研究，將聲門下采集的滯留物pH 值與食道pH值繪制的散點圖，其結果可分為兩個區域：①當食道pH 值為5.6～7.0 時，即未發生胃內容物反流時，測出的聲門下滯留液的pH 值全部在6.3～7.0 之間波動，與口腔的正常pH 值6.5～7.1 基本一致[10]，由此可推斷患者未發生反流時，其聲門下滯留液均由口腔內流入聚集此處，因此其pH 值與口腔的pH 值保持一致，與食道pH 值無統計學關系。 ②當食道pH 值為3.5～5.5時，在此區間內聲門下滯留液的pH 值全部在4.4～6.6之間波動，明顯低于口腔的正常pH 值6.5～7.1，即可得出：當患者發生反流時，及時收集聚集處的反流液，即聲門下的滯留液，可測定出其pH 值顯著降低，與胃食管反流病患者口腔呈酸性結果一致[11]。 將食道pH值為3.5～5.5 區域結果進一步分析， 可得到聲門下滯留液pH 值與食道pH 值呈線性正相關， 即當患者出現酸性反流，咽部也可測到pH 值下降。

聲門下吸引，是ICU 里常見而重要的護理操作，所有帶有聲門下吸引裝置的套管及氣管插管， 都需要吸引出積聚在氣囊上方的分泌物，用pH 測試儀進行分泌物pH 值測定，當結果在6.3 以下時，數值越低，表示酸性越強，即發生反流的可能性越大，當結果在6.3～7.0 之間，亦不能證明無反流，因此僅當聲門下滯留液低于6.3 時，才可以為反流的判斷提供一定的參考， 可以及時采取有效措施來預防反流帶來的進一步危害。聲門下pH 的測定，對患者損傷較小，成本較低，更容易被患者耐受。 但重癥患者由于人工氣道的建立， 常常合并一些口腔疾病或存在口腔壓力性損傷，如潰瘍、細菌感染，從而影響到聲門下滯留液pH 值測定，這大大影響了聲門下滯留液pH 值測定用于評估反流的特異性， 這就要求采集者在進行聲門下滯留液采集之前， 要嚴格遵守操作標準及無菌觀念，并及時測定，特別是應做好口腔護理，先吸凈口鼻腔的痰液，再進行聲門下吸引，以避免混入過多痰液而影響pH 監測結果，當反流發生后，立即測定咽部pH 值，此時滯留液未被痰液及分泌物稀釋中合，測定的結果最接近反流液的真實pH 值，隨著時間的延長，誤差亦會越來越大。 另一方面，聲門下滯留物pH 值測定，只能判斷酸性反流，對弱堿性反流， 特別是進食一些含有堿性流質的患者特異性不高，存在一定的缺陷。 另外，聲門下滯留液的測定，需要先把聲門下滯留液收集起來，再進行測定，增加了護士的工作量， 希望有一種設備連接在吸引連接管上，在吸引的過程中直接顯示出pH 值。

綜上所述，聲門下滯留物pH 值測定，應用于反流誤吸的評估，對于酸性反流的患者，具有一定的特異性，可以為患者輸注腸內營養液的量、速度、促進胃動力學的藥物及各種預防胃內容物反流的治療措施提供必要的參考依據。