手術患者術中壓力性損傷評估框架的構建研究＊

王悅 劉春英 宋輝 李宏彬 王莉 肖華 彭玉娜 魏凱靜

（1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心,天津 300060；2.天津市第一中心醫院； 3.天津醫科大學總醫院；4.泰達國際心血管病醫院）

手術患者術中壓力性損傷是指患者手術過程中發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突出或皮膚與醫療設備接觸處[1]。臨床中通過有效評估預防患者術中壓力性損傷已成為了國內外的共識[2，3]，而 Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表以及Anderson 危險指標計分法， 是臨床中應用較廣泛的量表，主要用于評估住院臥床患者、老年人，缺乏針對手術患者術中危險因素的專用量化的評分[4]。手術時間、手術方式、手術體位改變等手術相關因素會導致壓瘡的預測和結果有較大的差異性。 近年來，護理人員在不斷探尋對手術患者更加有效的評估工具，手術患者壓力性損傷的專科性量表不斷涌現出來[4-8]，但僅針對于某一種疾病的手術、或局限于某一所醫院的應用研究，且缺乏大樣本、長期、廣泛的應用驗證，因此，缺乏廣泛性及適用性。 2016 年，有學者首次將圍手術期的Munro 量表引入國內，但其在某些條目上的判斷以及其術前、術中、術后的圍術期評估形式并不完全適合中國國情[9]。本研究旨在結合手術患者壓力性損傷發生的時間特點以及患者因素、手術相關危險因素協同作用的特性，運用德爾菲專家函詢法構建術中壓力性損傷風險評估的框架，現介紹如下。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 小組成員共8 名，由具有豐富的手術室臨床經驗或管理經驗的護理人員組成， 年齡36～56(39±12.12)歲，工作年限 13～36（28.75±10.47）年。 其中，本科學歷7 名，研究生學歷1 名；主管護師4 名，副主任護師3 名，主任護師1 名；綜合醫院3名， 不同專科醫院5 名。 課題小組主要負責文獻檢索、臨床現狀調查、專家遴選、專家函詢問卷的制定/發放/回收、專家意見的匯總與反饋、指標的篩選、風險評估工具的構建等研究工作。

1.2 初步擬定評價指標體系 研究小組通過對本市42 家以及外省市31 家醫院的調查顯示，目前臨床應用的量表涉及了 Waterlow 量表（25/73）、Braden 量表（22/73）、各種自制/他人自制量表（12/73）、Norton 量表（10/73）、Munro 量表（3/73）、斯卡特觸發點（1/73）。根據以上量表的結構特點、 指標構成以及風險評估表臨床應用中存在的問題[10]，結合手術室壓力性損傷風險因素文獻檢索， 研究小組擬定了專家函詢問卷的框架，包括2 項一級指標（術前風險評估階段、術后風險評估階段），3 項二級指標 （患者固有因素、手術預計因素、手術實際因素），以及27 項三級指標。

1.2.1 專家的遴選 納入標準：①自愿參加本研究，并能夠保證配合完成相關專家函詢工作； ②副高及以上技術職稱；③從事手術室護理、傷口/造口護理、護理管理、麻醉、營養、重癥護理等與壓力性損傷相關的任一專業，工作10 年及以上，本科及以上學歷。 本研究共納入來自天津、北京、西安、江蘇、湖北、廣東、臺灣等地三甲醫院的22 名專家，年齡43～74（53.36±8.36）歲，工作年限 18～54（32.05±9.39）年；其中，從事手術室護理專業11 名 （50%）、 傷口/造口護理 3 名（13.64%）、 護理管理 2 名 （9.09%）、 麻醉醫學 2 名（9.09%）、 營養學 2 名 （9.09%）、 重癥護理 2 名（9.09%）；副高級技術職稱 9 名（40.90%）、正高級技術職稱 13 名（59.10%）；本科學歷 14 名（63.64%）、碩士 5 名（22.73%）、博士 3 名（13.64%）。

1.2.2 制定專家函詢表 專家函詢表包括四部分內容：①研究目的、填寫要求及方法；②指標的重要性判斷：邀請專家根據自己的實踐經驗、理論知識、專業視角、管理經驗，采用Likert 5 級評分法進行評價，即非常重要=5 分、重要=4 分、一般重要=3 分、不重要=2 分、最不重要=1 分；并設置意見欄，包括對有疑異的指標進行說明、修訂或刪減、增設；③專家基本信息，包括年齡、工作年限、技術職稱、學歷、從事的研究領域等個人一般信息，不包括姓名、工作單位等容易對專家進行定位的信息； ④專家熟悉程度及權重系數判斷依據。

1.2.3 實施專家函詢方法 本研究采用問卷星網絡問卷調查方式進行問卷的發放和回收。 每次函詢周期為10 天，研究成員通過微信/電話與專家保持溝通聯系，函詢第1 天告知專家已發放問卷、第6 天提醒專家及時完成問卷，隨時解答專家的疑問，及時對專家的建議進行一對一深入了解。 在第一輪專家咨詢結果的基礎上, 研究小組經探討后修改形成第二輪函詢咨詢問卷, 再次進行專家咨詢, 根據第二輪專家函詢結果判斷是否需要繼續進行下一輪函詢， 本研究共進行了兩輪專家咨詢。

1.3 統計學方法 本研究中所有數據均由雙人核對，并采用Excel2013 錄入，SPSS17.0 統計軟件進行處理與分析， 計算各指標重要性及可操作性的均數、標準差、變異系數。 描述性分析采用均數、構成比進行; 專家積極性采用函詢問卷的有效回收率以及提出建議/意見的專家占比表示;專家權威性用權威值表示；專家意見協調程度用變異系數以及肯德爾和諧系數表示。

2 結果

2.1 專家積極性 專家的積極系數即專家函詢表的有效回收率。本研究共納入專家22 名經過了兩輪專家函詢。 第一輪回收問卷22 份，有效問卷22 份，回收有效率為 100%（22/22），共有 14 名（70%）專家提出 20 條建議； 第二輪發放問卷22 份，1 名專家未在規定時間內回復，回收問卷21 份，其中1 份問卷中因指標值重要性判斷出現了2 項空項而被剔除， 有效問卷20 份，回收有效率 95.2%（20/21），共有 6 名（28.6%）專家提出 6條建議。 說明專家對本研究參與的積極性很高。

2.2 專家權威程度 專家的權威程度是由專家對咨詢內容的熟悉程度（Cs）和專家對咨詢內容做出判斷依據（Ca）決定[11]，計算公式為 Cr=（Cs+Ca）/2；其中 Cs 按照熟悉程度進行賦值，分別為非常熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、很不熟悉（0.2）；Ca 按照大、中、小進行賦值，分別為實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考文獻（0.1、0.1、0.1）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1）；兩輪的專家權威程度見表1。

表1 兩輪函詢專家權威程度

2.3 專家意見協調程度 測量評分者意見一致性的常用方法為肯德爾和諧系數（Kendall’s W）。 其取值范圍為0～1，肯德爾和諧系數越大，表明專家的協調程度越高[11]。 本研究中兩輪協調系數分別為0.335、0.458，協調系數經檢驗后均有統計學意義（P＜0.001），且第二輪的協調系數相比較第一輪有所提高， 說明專家對指標的意見趨于一致，意見協調性好。

2.4 形成術中壓力性損傷風險評估評價指標體系 兩輪專家咨詢后，研究小組對指標的權重、專家意見、建議進行整理分析，結果為：一級指標包括術前風險評估階段、術后風險評估階段；二級指標包括患者固有因素、手術因素，其中兩個階段的患者固有因素相同，而手術因素指標雖相同，但術前風險評估階段中為手術預計因素、 術后風險評估階段為手術實際因素；兩輪函詢后，三級指標共確定為13 個，見表2、3。

3 討論

3.1 術中壓力性損傷風險評估工具構建的意義

3.1.1 術中壓力性損傷評估內容的的意義和作用 手術患者壓力性損傷并不僅僅局限于手術后即刻發生，而是以術后1～3d 最多見。 術后臨床護理人員對壓力性損傷發生的危險因素認識不足將會成為進一步預防壓力性損傷發生的重要障礙。 本研究中從結構上確定了一級指標包括了術前風險評估階段以及術后的風險評估階段，與魏彥姝等[8]學者的觀念一致，重要性均值分別為 4.41±0.73、4.41±0.50，可操作性均值分別為 4.50±0.47、4.45±0.48， 變異系數均較小；手術前的評估為預測性，雖然能夠指導護理人員及早發現壓力性損傷的高危人群并給予防護措施，并不能完全代表手術過程中實際的情況，因此，評估結構上術前、 術后的設置滿足了手術動態性變化的特點。 手術患者與非手術患者具有共同性，即受自身條件的影響，但手術患者更有其特殊性，受術中相關的因素影響較大，因此對于手術患者，評估壓力性損傷的風險不僅僅要考慮患者因素， 還要考慮手術相關因素，這也是本研究的二級指標設置的依據。 研究結果顯示，手術因素的重要性均數較高，其中手術時長、手術體位、術中出血量、受壓部位皮膚潮濕程度、術中施加外力，各指標變異系數較小，且專家認為可操作性均值均較高。 本研究對于術中壓力性損傷風險評估的構建，具有分階段、有手術針對性、連貫性評估的特點，也是臨床目前的需求方向。

3.1.2 術中壓力性損傷評估設計的改進及臨床應用的優勢 器械清點單是手術室內重要的護理文書之一，通過最簡單、最直觀、最有效的方法保證了器械使用的動態性、連續性[13]，本研究針對評估工具構建特點， 利用護理人員對清點單應用的熟悉度以及清點單結構的優勢，從評估書寫形式上進行重整，將患者固有因素（7 項）以及手術因素（6 項）作為評估指標（等同于清點單上需清點的條目），將術前、術后作為評估時機（等同于清點時機），指導手術護理人員進行術前與判斷、給予術中干預、術后再次評估、為術后1～3 d 病房護理人員預防壓力性損傷提供依據；同時， 護理人員可根據術中變化情況增加再次評估，通過術前、術中、術后不同評估分值上的差異比較，便于及時進行臨床經驗的總結及護理策略的調整。

表3 二、三級指標確定結果

3.2 術中壓力性損傷評估工具構建的可靠性

3.2.1 專家參與研究的積極程度 專家的積極性說明了專家對該研究項目的關心程度,一般不能低于50%[12]，而達到70%以上是一次很好調查的標準[14,15]，兩輪函詢的專家積極性分別為100%、95.8%。第一輪函詢有70%的專家提出了專業意見， 三級指標修改情況為：建議將指標“已有壓力性損傷”及指標“全身水腫情況”合并至指標“受壓部位皮膚類型”，將指標“血清白蛋白或前白蛋白”修改為“血清白蛋白”，將指標“血管/腎臟/心血管/周圍血管疾病”修改為“心血管疾病/外周血管疾病”，將術前風險評估階段的指標“體位角度特殊”及指標“改變體位”修改并合并為為“預計術中施加外力”，將術后風險評估階段的指標“術中失血量”修改為“實際術中失血量”，增加指標“術中實際手術體位”；二級指標修改情況為：術后風險評估階段增加“患者固有因素”，將兩階段中術后“手術因素”的指標進行統一，術前階段為手術預計情況，術后階段為手術實際判斷。第二輪函詢有28.6%的專家提出了專業意見，包括對評估時機、形式以及三級指標分值的界定。結果說明專家對本研究參與的積極性極高，并對本研究給予了高度的關注和支持。

3.2.2 專家的代表性和研究結果的可靠性 德爾菲函詢專家是指在該領域或相關領域從事10 年以上技術工作的專業人員，一般確定為15～50 人[12]。 本研究綜合考慮了專家的研究領域、工作經驗、技術職稱等因素，納入的22 名專家，涉及手術室、傷口/造口、護理管理、麻醉醫學、營養學、重癥護理等多學科、多專業、多視角的專家，具有良好的代表性，確保了對術中壓力性損傷風險評估工具構建過程的全面、綜合、多維度的判斷，同時也確保了專家的代表性。 專家的權威系數較高，結果可靠性較高[16]；一般取值為0～1，達到0.7 以上即代表專家的權威程度較高[17]；本研究中兩輪專家的權威系數分別為0.801，0.832， 證明了參與本研究的專家權威性較高。 專家的意見協調程度可以用肯德爾和諧系數表示， 兩輪結果分別為0.335、0.458， 兩輪協調系數經檢驗后有統計學意義（P＜0.001），全部指標的協調性越好，結果越可靠[18]。綜合本研究中專家的代表性、 權威系數以及意見協調程度，說明了本研究結果具有可靠性。

4 結論

手術患者壓力性損傷的發生除與患者固有因素相關外，更重要的與手術引起的特殊因素相關，包括因術中體位的制動、手術時長、術中“釘”、“錘”、“鑿”等額外操作產生的壓力、摩擦力與剪切力。 本研究在廣泛閱讀文獻、臨床現狀調查研究的基礎上，應用德爾菲函詢法征求了22 名專家的建議， 構建了清點單式術中壓力性損傷風險評估工具的框架，利于更準確、更連續地對手術患者進行評估。 然而，德爾菲函詢法雖然能夠反映專家的真實想法，避免相互干擾，但評價結果受主觀因素限制，也會對指標的確定和篩選有一定影響，因此，后續研究將會進一步彌補本研究上的不足。