基于QLICD-DM(V2.0)量表的糖尿病患者最小臨床重要性差值的制定

周佳麗，張晴晴，楊 錚，萬崇華，黃新萍，吳鈞俊，沈方力

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523808；2.山東省立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)與病案管理科，山東 濟(jì)南 250021；3.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東 東莞 523808；4.廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院，廣東 東莞 523320；5.廣東省東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770；6.上海市寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201900)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是以高血糖為特征的一組代謝性疾病，已經(jīng)成為腫瘤、心腦血管疾病之后嚴(yán)重威脅人類健康的第三大疾病。在我國，20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，患者數(shù)量已躍居世界第一[1]。醫(yī)生在為患者診治過程中主要關(guān)注患者血糖、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)的變化，較少關(guān)注到患者心理、社會(huì)功能等方面的改變。隨著疾病譜的改變與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生命質(zhì)量逐漸成為一種新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床治療、干預(yù)、評(píng)價(jià)等提供依據(jù)與參考。糖尿病患者生命質(zhì)量量表QLICD-DM(V2.0)[2，3]，是慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系QLICD (Quality of Life Instruments for Chronic Diseases)中的糖尿病DM(Diabetes Mellitus)量表，在第一版的QLICD-DM(V1.0)[4，5]基礎(chǔ)上研制而成的，由共性模塊(General Module)QLICD-GM (V2.0)及一個(gè)包含14個(gè)條目的糖尿病特異模塊構(gòu)成。關(guān)于量表在干預(yù)/治療前后或者不同病程狀態(tài)下得到的評(píng)分變化的實(shí)際應(yīng)用和臨床意義的解釋存在較多爭(zhēng)議，以往僅根據(jù)治療前后量表評(píng)分差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來判斷療效[6]，但只要樣本量足夠多，P值一般會(huì)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，卻不能得出有沒有臨床意義的結(jié)論。在此背景下，專家學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到MCID的重要性。最小重要性差值(Minimal Important Difference，MID)或MCID指一個(gè)足夠反映患者治療或者護(hù)理效果的差異分。MCID值可以作為判斷組內(nèi)分?jǐn)?shù)的改變或組間分?jǐn)?shù)的差異是否具有臨床重要意義的最小閾值[7]。制定出MCID以后，可以科學(xué)指導(dǎo)判斷生命質(zhì)量得分變化多少具有臨床實(shí)際意義。評(píng)估或計(jì)算量表得分的MCID，不僅使醫(yī)生或研究者更好地掌握研究的結(jié)果是否有真正的意義，而且將病人觀點(diǎn)與醫(yī)生的理解結(jié)合在一起，協(xié)助評(píng)估臨床試驗(yàn)的樣本量[8]。本文旨在通過制定糖尿病患者的MCID，幫助醫(yī)務(wù)工作者判斷及解釋QLICD-DM(V2.0)量表測(cè)量分?jǐn)?shù)的變化或差異是否具有臨床意義，同時(shí)也為醫(yī)務(wù)研究人員更加有針對(duì)性地治療或研究不同程度的糖尿病患者提供相關(guān)的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年10月至2013年12月，以在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、東莞大朗醫(yī)院和石龍博愛醫(yī)院診治的154例糖尿病患者為研究對(duì)象。其中接受第一次調(diào)查的有154例，接受第一次和第二次調(diào)查的有55例，接受第一次和第三次調(diào)查的有132例。排除臨終或者合并其他嚴(yán)重疾病、精神疾病以及惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移等。患者根據(jù)近期的實(shí)際情況獨(dú)立填寫量表及其問卷，填完后當(dāng)場(chǎng)回收并檢查，保障量表的完整度。

1.2 調(diào)查工具

應(yīng)用QLIC-DM(V2.0)量表、SF-36量表進(jìn)行問卷調(diào)查。QLIC-DM(V2.0)量表有42個(gè)條目，每個(gè)條目均為五級(jí)等級(jí)式條目，包括4個(gè)領(lǐng)域，即生理功能(含基本生理機(jī)能、獨(dú)立性、精力不適)、心理功能(含認(rèn)知、情緒、意志與個(gè)性)、社會(huì)功能(含人際交往、社會(huì)支持、社會(huì)角色)和特異模塊(含特異癥狀、并發(fā)癥癥狀、疾病相關(guān)心理、治療相關(guān)心理)。同時(shí)采用自制的一般人口學(xué)調(diào)查表，主要包含患者的基本信息，如年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及參保形式等，由調(diào)查員從患者的病歷中進(jìn)行摘抄填寫。

1.3 MCID制定方法

MCID的確定主要采用的是目前在國際上比較公認(rèn)的方法：以錨為基礎(chǔ)的方法和以分布為基礎(chǔ)的方法[9，10]。其中，以錨為基礎(chǔ)的方法需在測(cè)定的問卷中另外加入一個(gè)或者幾個(gè)特定的條目，以此作為總體評(píng)價(jià)的一個(gè)錨或者標(biāo)準(zhǔn)(也可以尋找好的臨床和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)為錨)，調(diào)查后計(jì)算錨得分變化與所測(cè)量表得分變化的關(guān)系，分別計(jì)算患者調(diào)查前后生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分的差值，若各領(lǐng)域得分差值呈正態(tài)分布，則差值的均數(shù)為MCID，若差值為偏態(tài)分布，則差值的中位數(shù)為MCID；而以分布為基礎(chǔ)的方法利用樣本信息以及評(píng)價(jià)工具從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度確定MCID，常用效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、效應(yīng)大小(ES)等[11]。效應(yīng)大小(ES)實(shí)際上是一個(gè)反應(yīng)度的指標(biāo)，采用ES計(jì)算MCID，公式為MCID=ES×SD治療前，公式中SD治療前表示第一次測(cè)量生命質(zhì)量得分的標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

本次接受第一次調(diào)查的有154例，接受第一次和第二次調(diào)查的有55例，接受第一次和第三次調(diào)查的有132例。年齡為(50.04±11.49)歲，男性91例(59.1%)，女性63例(40.9%)，大部分患者婚姻狀況為在婚(89.6%)，患者職業(yè)為農(nóng)民的占33.3%，一半左右的患者認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)狀況為中等，具體情況見表1。

表1 154例糖尿病患者基本情況

2.2 以錨為基礎(chǔ)的方法

以SF-36中選項(xiàng)為等級(jí)資料的條目ql (總體來講，您的健康狀況：1.非常好，2.很好，3.好，4.一般，5.差)為主觀錨，選出治療前后該條目的選項(xiàng)至少提高一個(gè)等級(jí)的患者，共計(jì)84例。計(jì)算這84例患者QLICD-DM(V2.0)各領(lǐng)域得分(標(biāo)準(zhǔn)分)差值的中位數(shù)，即為最小臨床重要性差值，見表2。

表2 以主觀錨(q1)的方法計(jì)算QLICD-DM(V2.0)

2.3 以分布為基礎(chǔ)的方法

以分布為基礎(chǔ)的方法的指標(biāo)為效應(yīng)大小(Effect Size，ES)，是治療前后差值(治療前-治療后)均數(shù)與治療前標(biāo)準(zhǔn)差的比值。結(jié)果顯示，生理功能、共性模塊、特異模塊和量表總分領(lǐng)域有一定的反應(yīng)度，均大于0.2。

本研究需要制定的是MCID，分別計(jì)算ES等于0.2、0.5和0.8時(shí)的治療前后得分差值，見表3。

表3 以ES為中介指標(biāo)計(jì)算治療前后生命質(zhì)量得分差異

以上是基于錨和分布的兩種方法計(jì)算MCID，本研究用三種方式(平均值法、取大法和取小法)綜合以上兩種方法得到新的綜合結(jié)果(其中分布法是取ES為0.5時(shí)的結(jié)果)。具體結(jié)果見表4。

表4 基于三種方式的綜合MCID比較

3 討論

本研究主要借鑒公開發(fā)表的關(guān)于制定MCID的相關(guān)理論和方法來探索制定糖尿病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLIC-DM(V2.0)的MCID。

在以錨為基礎(chǔ)的方法中，以SF-36量表的第q1條目為主觀錨，分析了在調(diào)查前后得分至少提高一個(gè)等級(jí)的84例患者各領(lǐng)域及其側(cè)面的生命質(zhì)量得分差值(標(biāo)準(zhǔn)分的差值)，通過檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各領(lǐng)域的得分差值不屬于正態(tài)分布，所以采用了中位數(shù)作為該領(lǐng)域最小臨床重要性差值。在生理功能、心理功能、社會(huì)功能和特異模塊這幾個(gè)領(lǐng)域中，MCID分別是3.95、2.21、0.41和3.56，共性模塊、量表總分則分別是3.09和3.68。

在以分布為基礎(chǔ)的方法中，主要以效應(yīng)大小(ES)作為分析標(biāo)準(zhǔn)。科恩[12，13]認(rèn)為效應(yīng)大小(ES)在0.2～0.49之間較小，0.5～0.79之間為中等，大于等于0.8則為較大，因此在ES等于0.2的情況下可視為低度差異，0.5時(shí)為中度差異，0.8為高度差異[14]。本研究在生理功能、心理功能、社會(huì)功能和特異模塊這幾個(gè)領(lǐng)域中，效應(yīng)大小分別是0.37、0.09、0.02和0.21，共性模塊和總量表的效應(yīng)大小則為0.21和0.22。參照Gerry[15]等的方法，分別計(jì)算ES等于0.2、0.5、0.8時(shí)的得分差值，經(jīng)過研究小組討論，認(rèn)為當(dāng)ES為0.2時(shí)，其反應(yīng)度太低，不足以作為臨床標(biāo)準(zhǔn)，ES為0.5時(shí)，一般反應(yīng)度較為認(rèn)可，故采用ES=0.5時(shí)的變化分?jǐn)?shù)為臨床最小重要性差值(MCID=ES0.5×SD治療前)。在軀體、心理、社會(huì)、特異模塊這幾個(gè)領(lǐng)域中的最小臨床重要性差值為6.14、9.24、7.34和8.80，共性模塊、總量表則是6.37和6.72。

基于錨和分布的方法來計(jì)算MCID，選取兩種結(jié)果中較小的值作為最后的結(jié)果，靈敏度較高；選取兩種結(jié)果中較大的值作為最后的結(jié)果，特異度較高；有些學(xué)者則選取兩種結(jié)果中的平均值作為最后的結(jié)果[16]。本研究選擇了三種方式，即取平均值法、取小值法和取大值法進(jìn)行了分析比較。以兩種方法得到的MCID的平均值作為最后的最小臨床重要性差值，得到各領(lǐng)域即生理功能、心理功能、社會(huì)功能、特異模塊和量表總分的MCID為5.05、5.73、3.88、4.73、6.18和5.20；取兩種結(jié)果中較小的MCID值為最后的臨床最小重要性差值，即各領(lǐng)域的MCID分別為3.95、2.21、0.41、3.09、3.56和3.68；取兩種結(jié)果中較大的MCID值為最后的臨床最小重要性差值，即各領(lǐng)域的MCID分別為6.14、9.24、7.34、6.37、8.80和6.72。三種方式計(jì)算的MCID，在心理功能、社會(huì)功能相差較大，而其他領(lǐng)域中相差較小。在MCID的研制中，一般認(rèn)為錨法優(yōu)先(需要例數(shù)較大)，當(dāng)不能采用錨法時(shí)可以使用分布法，或者進(jìn)行綜合比較。由于此次研究錨法例數(shù)不是太大，作為探討，本研究最終把取平均值法的結(jié)果作為QLIC-DM(V2.0)的MCID。后續(xù)也可以根據(jù)臨床上應(yīng)用時(shí)針對(duì)的具體情況進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究，為臨床決策提供更為便利的依據(jù)。