基于HFACS模型的偏離指令高度的分析及建議

張軻 李秀易

摘 要

2018年初，民航局開展了專項整治行動，其中偏離指令高度的發(fā)生率占近一半。看似簡單且不太可能發(fā)生的事件，其背后往往是由諸多人為差錯相互疊加導致的，要找出這類事件的真正誘因較為復雜。本文借助人為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS）模型，結合空客飛行機組操作手冊中相關內(nèi)容，對偏離指令高度這一差錯的原因從顯性差錯到隱性差錯的思路進行分析，并針對航空公司提出可行的建議。

關鍵詞

HFACS模型;偏離指令高度;空客標準操作程序

中圖分類號： TQ086 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 08 . 70

Abstract

At the beginning of 2018， the CAAC carried out special rectification actions， of which the incidence of deviation from the instructed altitude accounted for nearly half. Some events which seems simple and impossible are often caused by the superposition of many human errors. It is more complicated to find the real cause of such events. With the help of the HFACS and the relevant contents in Airbus flight crew operating manual， this paper analyzes the causes of deviation from the instructed altitude from explicit error to recessive error， and puts forward feasible suggestions for airlines.

Key words

HFACS model;deviation from the instructed altitude;Airbus standard operating procedure

0 引言

2018年1月，民航局副局長李健簽署了《民航局偏離空管指令專項整治方案》，開展專項整治行動，突出抓“五防”，即防飛錯高度、防飛錯進離港程序、防飛錯航路/航線、防地面滑錯路線、防通信失效。通過分析2017年空管安全信息系統(tǒng)收到的自愿報告數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)突破指令高度占比48.69%。[1]雖經(jīng)過一年的整治行動，飛錯高度現(xiàn)象已得到明顯改觀，但仍有發(fā)生。

高度是飛行中的重要參數(shù)，飛錯高度這種看似不應發(fā)生的事件，一旦發(fā)生危害巨大。本文將運用HFACS模型對飛錯高度這一現(xiàn)象進行分析，并提出可行有效的建議來減少這類差錯。

1 HFACS模型簡介

James Reason提出的Reason模型[2]認為事故發(fā)生過程中存在洞穿各層級的漏洞集，各層級的漏洞以安全隱患的形式長期存在并逐漸擴大，這些漏洞本身并不一定會直接導致安全事故，但當多個層級的屏障在一個事故誘因下同時或依次發(fā)生失效時，整個系統(tǒng)就會因失去多重屏障而形成致因鏈，從而造成事故。雖然該模型使我們深入了解人誤導致的民航不安全事件，但它畢竟只是抽象模型，沒有明確指出不同層次的缺陷具體指什么，也沒有說明如何查找這些漏洞[3]。

FAA專家Shappell與Wiegman教授對Reason模型中各因素進行詳細展開[4]，進一步描述各個層次的失效，提出人的因素分析與分類系統(tǒng)（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）（如圖1所示）。該模型的分析邏輯是從顯性因素的人的不安全行為開始，逐步深入到導致人不安全行為的前提條件、不安全監(jiān)督，一直到最深層次的組織原因。相關研究表明，HFACS模型在飛行機組人誤事件調(diào)查與分析時效果良好，且同時具有科學性和實用性。

2 飛錯高度的差錯分析

對于飛行安全的保證，最直接且最終要靠一線崗位的飛行員來承擔。所以，接下來筆者將主要站在飛行員的角度，按照HFACS模型的分析邏輯逐層剖析飛錯高度的誘因。

2.1 不安全行為

2.1.1 差錯

技能差錯。使用自動化設備調(diào)整高度并沒有技術難度，可能由于省略或遺漏程序步驟才導致出錯。空客公司的飛行機組技術手冊中明確指出PF和PM之間的“駕駛艙機組間通信”至關重要，只要一名機組成員對任何信息/駕駛艙設備做了任何修改，都必須通知其他機組成員并得到確認，這樣也就做到了交叉檢查。若嚴格按照程序操作，便可將此環(huán)節(jié)的“洞”補上。另外還有機組存在操作不慎的現(xiàn)象，設置了高于當前的高度的同時，卻誤將下降率調(diào)為負值，且機組之間沒有交叉檢查，導致了飛機不上反下的現(xiàn)象。

決策差錯。一般情況下改變高度都是聽從管制員指令，所以不存在飛行機組做決策的情況。但遇到緊急情況時，例如由于顛簸氣流等原因導致飛機即將超速的情況，某些飛行機組由于過度關注速度參數(shù)，而忽略高度的重要性，選擇斷開自動駕駛使用手動操作帶桿。通過上升高度來使速度降低，最終突破原本管制員指令的高度。其實在空客的QRH手冊中對于超速改動有專門的程序，其中提到了自動駕駛AP要保持在接通位，在檢查推力減小到慢車位飛機仍未達到減速效果時，按需使用減速板。正是由于飛行機組的經(jīng)驗不足，缺乏相關訓練，抑或是對飛機設計與操縱理念不理解，導致飛行機組在緊張、高壓的情況下做出錯誤反應，執(zhí)行不恰當程序，從而導致飛錯高度。

知覺差錯。由于本文討論的飛錯高度事件都發(fā)生在巡航和進離場儀表飛行階段，所以不存在發(fā)生空間定向障礙和高度、距離誤判等知覺性差錯的現(xiàn)象。

2.1.2 違規(guī)

習慣性違規(guī)一般是因管理者的容忍和默許導致工作人員習慣成自然。對于一些飛行機組，不嚴格遵守SOP，不嚴格按照規(guī)章制度運行，違規(guī)授權操作，飛行作風散漫，自然漏洞會越來越大，最終釀成差錯。

偶然性違規(guī)則是平時管理者不能容忍的，由于飛行機組一時遺忘導致的違規(guī)操作，或是遺漏了必要程序，導致沒有及時發(fā)現(xiàn)的偶然違規(guī)操作，較難預測。

2.2 不安全操作的前提

2.2.1 環(huán)境因素

物理環(huán)境即工作環(huán)境，駕駛艙外部的地形、氣象、陽光等和駕駛艙內(nèi)部的溫度、亮度、氣味以及噪聲干擾，雖無法直接導致偏離指令高度發(fā)生，但都有可能間接影響飛行機組的身心狀態(tài)。

技術環(huán)境包括設備、控制設計等。目前主流客機的駕駛艙都是根據(jù)人因工效學的原理研究和設計出來的，較為合理。但設備的老化和損壞仍會影響飛行機組操作，尤其是通信設備的干擾，對飛錯高度影響較大。

特殊的運行環(huán)境。 目前我國民航所執(zhí)飛機型的高度數(shù)據(jù)都是以英制為單位的，而我國的度量衡標準在高度測量上是公制。管制員發(fā)出的指令和聽到的復誦指令都是公制，而飛行機組對每一個高度指令都要進行“管制指令—飛行員操作飛機—飛行員向管制員復誦指令”兩次單位換算。一趟航班，改變高度的指令多達數(shù)十次，可想而知發(fā)生誤聽、誤算、誤調(diào)的可能性有多大。

2.2.2 操作者狀態(tài)

精神狀態(tài)。疲勞導致的注意力不集中，或是由時差導致的生理節(jié)律紊亂，都會導致飛行機組有不完全按照程序執(zhí)行動作的現(xiàn)象發(fā)生。而且隨之降低的情景意識也無法讓飛行員及時意識到所處的狀態(tài)，無法識別威脅。

心理狀態(tài)。由于生活和工作中壓力導致心理失調(diào)和不良情緒，以及過度自信等個性不同，會造成無視規(guī)則，不按照程序執(zhí)行。有時候急于回家脫離工作崗位，省略或簡化程序也會出現(xiàn)漏洞和威脅。

心理/生理局限。個人差異或年齡大導致的動作反應緩慢、記憶力變差，還有生病、藥物副作用，以及執(zhí)飛紅眼航班導致的生理和心理疲勞，這些局限都會影響飛行機組的操作。

2.2.3 人員因素

個人因素。休息不足、未報告身體不適、訓練缺失、服藥等人員準備不充分的情況都會影響航班中的表現(xiàn)和其他機組成員的合作。

機組資源管理。團隊中機長的領導能力、駕駛艙梯度、交叉檢查是否到位、關鍵交流是否通暢都會對航班運行中飛錯高度構成威脅。尤其是駕駛艙梯度過陡，可能會導致處于低位的副駕駛或學員在發(fā)現(xiàn)處在高位的機長或教員出現(xiàn)錯誤操作時，不敢提出質(zhì)疑，無法實現(xiàn)有效駕駛艙交流。

2.3 不安全的監(jiān)督

監(jiān)督不充分。管理者未提供足夠的CRM培訓，或部分機組未得到合適的培訓且管理者未監(jiān)督到位，則機組協(xié)同合作能力將會大受影響，出現(xiàn)差錯的概率必然增加。另外，過于死板、模式化的監(jiān)督行為，也會使監(jiān)督起不到相應的作用。

運行計劃不恰當。機組排班搭配不當（例如新機長搭配新晉副駕駛）、機組休息時間不足、值勤期超時導致的工作超負荷也會造成影響。

沒有糾正問題。領導或監(jiān)督者未糾正不恰當行為，是導致飛行機組習慣性違規(guī)的最主要原因。而領導或監(jiān)督者未修改手冊等資料中的錯誤，會導致飛行機組從訓練源頭開始就形成錯誤認知。在運行中，監(jiān)督者未識別運行中的風險，未對飛行機組做出提示，也是發(fā)生事故差錯的一個原因。

監(jiān)督違規(guī)。管理者授權無相應資質(zhì)的人員運行，允許使用未經(jīng)批準的程序，且組織未形成書面文件的政策，也為違規(guī)監(jiān)督創(chuàng)造了條件。

2.4 組織影響

組織管理層的差錯是最高等級的影響，這種影響通常是間接、隱性的，所以常被人們所忽視。在相關差錯分析時，很難挖掘出組織層的缺陷。就算找到源頭，其改正的代價也極高，但卻能從根本上加強系統(tǒng)的安全。

資源管理主要指組織資源分配及維護決策存在的問題。如人力資源方面，人員選拔、配備和訓練存在問題;資金方面，過度削減安全經(jīng)費，或安全經(jīng)費使用不當;設備方面，設備設計不良、購買的設備不適用，都會導致更多運行差錯發(fā)生。

組織氛圍也會影響安全績效。如組織結構方面，權利和義務分配不合理、信息交流溝通不暢、不合理的指揮結構;組織政策方面，公司政策不公平、過于強調(diào)懲罰;組織文化方面，價值觀不正、飛行作風不嚴謹、養(yǎng)成不良習慣。

組織程序漏洞主要涉及組織運營過程中行政決定和流程安排不合理。例如公司飛行排班系統(tǒng)存在缺陷，且管理者未關注;公司制定的訓練計劃不合理，標準程序文件不完整;缺乏風險管理和監(jiān)督。

綜上，針對飛錯高度進行的各層面分析與歸納如下表所示（表1）。

3 總結和建議

根據(jù)HFACS模型對偏離管制指令高度進行系統(tǒng)分析的過程和結果，對飛行機組和航空公司給出以下建議：

（1）對于飛行機組，首先要加強對飛機手冊和公司手冊的學習，加深對飛機設計理念和法律法規(guī)的理解，才能從心底意識到遵守SOP和規(guī)章制度的重要性，嚴格遵守SOP就是在保護自己。另外要保持嚴謹?shù)娘w行作風，飛錯高度更多地涉及飛行作風，如果作風不扎實，即使制定再多規(guī)章制度，掌握再高超的技術本領，駕馭再先進的飛機，投入再大的運行保障力量，安全系統(tǒng)也會出現(xiàn)意想不到的小漏洞。

（2）對于航空公司，第一，要嚴格按照法律法規(guī)對人員進行選拔、培訓、晉升、派遣運行，要確保每一位在崗員工都保持相應的資質(zhì)，防止違規(guī)運行;第二，優(yōu)化公司排班系統(tǒng)，必要時人工干預調(diào)整，防止搭配不合理的機組執(zhí)行高危航班（例如國際航班、通宵航班、特殊機場等）;第三，公司領導層要監(jiān)督手冊管理部門及時更新手冊資料，還要查找并修改手冊中的錯誤，保證飛行機組學習到正確合理的手冊知識;第四，公司要建立完善的SMS安全管理系統(tǒng)，及時收集整理一線飛行機組反饋的運行風險，并且發(fā)布之后督促飛行員及時學習;第五，加強公司的安全文化建設，從制度、思想、行動上出發(fā)，讓“嚴謹精飛、安全運行”的理念充斥于每一趟航班運行中，每一次飛機操作中。

參考文獻

[1]劉清貴.安全飛行：從“五防”抓起[N]. 中國民航報，2018-02-05（004）.

[2]Human error ： Reason， J. Cambridge University Press， Cambridge， 1990， 302 pp， 397 refs[J]. ，1992，23（2）.

[3]羅曉利，王立華.空中交通管理中人誤的分類與分析[J].科技創(chuàng)新導報，2009（33）：170-171.

[4]Shappell S，Wiegmann D.The human factors analysis and classification system（HFACS）（Report No：DOT/FAA/AM-00/7）[R].Washington DC：Federal Aviation Administration，2000a.