腹腔鏡下硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助治療小兒鞘膜積液和斜疝臨床分析

唐海洲 何昌景 楊迪 李玉峰 呂昌恒

【摘要】 目的 ?探討硬膜外穿刺針及微型抓鉗在單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝中的臨床應用價值，通過總結和分析術中及術后遇到的問題，提出預防和處理方法。

方法 回顧分析2016年2月至2019年2月收治的鞘膜積液和腹股溝斜疝患兒，其中腹腔鏡手術215例（鞘膜積液114例，腹股溝斜疝101例）為研究組，傳統開放手術167例（鞘膜積液89例，腹股溝斜疝78例）為對照組，比較兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院時間、術后術區血腫發生率、復發率。

結果 兩組患兒均成功手術，研究組術中發現對側隱匿性疝25例，對側鞘狀突未閉28例，均同時一并手術。與對照組比較，研究組患兒手術時間明顯縮短[（20.12±4.75）min VS （31.37±4.51）min]，術中出血量明顯減少[（1.10±0.53）mL VS （3.97±1.57）mL]，術后術區血腫發生率明顯降低（0.47% VS 4.79%）。

結論 腹腔鏡下硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助治療小兒鞘膜積液和腹股溝斜疝手術創傷小，術后恢復快，值得臨床廣泛推廣，具有很高的實用性。

【關鍵詞】 腹腔鏡;小兒鞘膜積液;腹股溝斜疝;兒童

中圖分類號：R697+.23;R656.2+1?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.005

Clinical experience of laparoscopic epidural puncture needle and micro clamp in the treatment of hydrocele and indirect hernia in children

TANG Haizhou，HE Changjing，YANG Di，LI Yufeng，LV Changheng

（Department of Pediatric Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To explore the clinical application value of the epidural puncture needle and the micro-grasping forceps in the treatment of the effusion and the inguinal hernia in the children with single-hole laparoscopic operation，the prevention and treatment methods were put forward by the continuous summarization and analysis，and the problems encountered during and after the operation.

Methods From February 2016 to February 2019，382 cases of hydrocele and indirect inguinal hernia were treated in our hospital，including 215 cases of laparoscopic surgery （including 114 cases of hydrocele and 101 cases of indirect inguinal hernia） and 167 cases of traditional open surgery （89 cases of hydrocele and 78 cases of indirect inguinal hernia） as the control group.The incidence and recurrence rate of hematomas in the operation area after operation.

Results Both groups were operated successfully.In the study group，25 cases of occult hernia were found and 28 cases were found in the contralateral sheath process，both of which were operated at the same time.Compared with the control group，the operation time of the children in the study group was significantly shortened[（20.12±4.75）min VS （31.37±4.51）min，the amount of intraoperative bleeding was significantly reduced[（1.10±0.53） mL VS（3.97±1.57） mL]，and the incidence of hematomas in the postoperative area was significantly decreased（0.47%VS 4.79%）.

Conclusion The operation has small trauma and quick recovery，which is worth popularizing widely and has high practicability.

【Key words】 laparoscopy;children's hydrocele;inguinal hernia;children

小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，多是由于先天性腹膜鞘狀突未閉引起，傳統手術是取腹股溝切口行鞘狀突或疝囊高位結扎。隨著腹腔鏡技術不斷提高與改進，腹腔鏡應用于小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝的治療技術也日趨成熟，對比三孔腹腔鏡及二孔腹腔鏡，單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝更有優勢[1]。我院使用硬膜外穿刺針及微型抓鉗在腹腔鏡輔助下結扎內環口，成功治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝215例，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年2月至2019年2月收治的382例單側鞘膜積液和腹股溝斜疝患兒，病例納入標準：（1）符合鞘膜積液及腹股溝斜疝診斷，且均為男孩單側病例;（2）均為首診患者，既往無手術史;（3）具有手術適應證;（4）患兒監護人同意。排除標準：（1）術前有活動性感染;（2）凝血功能異常;（3）合并心、肺、肝、腎等重要器官疾病;（4）合并睪丸下降不全及隱睪。根據患兒家屬意愿選擇手術方式，分為研究組215例（鞘膜積液114例，腹股溝斜疝101例），對照組167例（鞘膜積液89例，腹股溝斜疝78例）。研究組年齡10個月至11歲，平均（3.5±0.4）歲，對照組1歲至10.5歲，平均年齡（3.8±0.6）歲，兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）研究組：采用硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助單孔腹腔鏡下鞘狀突或疝囊高位結扎手術。主要器械：5 mm微型腹腔鏡，5 mm Trocar，硬膜外穿刺針1根，2 mm微型抓鉗一把。患兒均插管全麻，取仰臥位，頭低足高10°～15°，在臍部褶皺處取一5 mm橫切口，建立氣腹，氣腹壓力為6～8 mmHg（0.80～1.07 kPa），從該切口置入5 mm Trocar和腹腔鏡，鏡下觀察兩側腹股溝管內環口閉合情況，因腹腔鏡下直視及放大作用，絕大部分未閉的鞘狀突均能觀察到，部分患兒鞘狀突極為細小，不易辨清，可提拉、擠壓患側腹股溝區及陰囊，可見少量積液或氣泡從內環口處冒出。用硬膜外穿刺針由患側內環口體表投影點內側腹壁皮膚穿刺，腔鏡直視下硬膜外穿刺針緊貼腹膜由腹股溝管內環口向外側潛行穿刺，依次穿過腹壁下動靜脈、輸精管、髂外血管、精索血管，穿過輸精管及精索血管前方時注意避免損傷輸精管及精索血管，穿過精索血管后刺破腹膜經硬膜外穿刺針針孔引導置入4號絲線，置入絲線時可用尿管導絲輔助，一側線尾留置在腹腔內，另一側線尾留置在體外，退出腰穿針，微型抓鉗經原針孔由患側內環口體表投影點外側腹壁穿刺，腔鏡直視下緊貼腹膜向內側穿刺并經由后腹膜腰穿針孔穿出，鉗夾留置在腹腔內的線尾后由腹壁針孔牽引出，從體外收緊兩端線尾打結，線結埋藏于皮下筋膜層，對于部分術前診斷為睪丸鞘膜積液或精索鞘膜積液等非交通性鞘膜積液患者，可用注射器經陰囊穿刺抽出積液。腔鏡下觀察腹股溝管內環口已完全封閉，排盡腹腔氣體、退出Trocar，縫合臍部術口，腹股溝區穿刺點不必縫合。手術過程及術后腹壁狀態見圖1和圖2。（2）對照組：采取傳統腹股溝切口的開放手術治療。患兒采取靜脈全麻，取患側腹股溝橫切口，長約2 cm，打開腹股溝管，分離提睪肌后找到未閉的鞘膜囊或疝囊，打開鞘膜囊或疝囊并橫斷后向近端游離至內環口處，用1號絲線予以雙重結扎，如遠端鞘膜囊有積液，將鞘膜囊切開排出積液后徹底止血，4-0可吸收線縫合關閉腹股溝管及切口各層。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院時間、術后術區血腫發生率。術后隨訪1年，記錄復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料組間的比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

382例均手術成功，研究組215例無中轉開放手術，術中證實114例鞘膜積液患兒患側鞘狀突均未閉，同時術中發現對側鞘狀突未閉28例，均同時一并手術。101例腹股溝斜疝患兒有25例合并對側隱性斜疝，均同時一并手術，其中1例腹股溝斜疝術后即出現腹股溝區血腫（經局部加壓包扎及應用止血藥物后血腫消失），1例腹股溝斜疝術后2個月復發，1例鞘膜積液術后20天出現腹股溝線頭反應，1個月后拆除腹股溝區皮下結扎線后未見鞘膜積液復發。對照組中的鞘膜積液患兒術中證實患側鞘狀突均未閉，167例患兒術后出現陰囊血腫8例，術后隨訪1年，78例腹股溝斜疝患兒有4例同側復發，5例出現對側腹股溝斜疝，89例鞘膜積液患兒有6例出現對側鞘膜積液，均再次行手術治療。研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后術區血腫發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組住院時間及復發率差異無統計學意義（P>0.05）。見表1及表2。

注：A.腹腔鏡下內環口狀態;B.硬膜外穿刺針由腹股溝管內環口內側穿刺;C.依次穿過腹壁下血管、輸精管、精索血管后置入4號絲線;? D.微型抓鉗穿刺后抓住絲線尾端并拉出腹股溝穿刺點;E.腔鏡下內環口絲線繞成一完整的荷包;F.收緊荷包打結后內環口狀態

3 討? 論

鞘膜積液及腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，均為胚胎時期腹膜鞘狀突閉鎖不全所致，鞘狀突不同部位閉合不全，是不同類型鞘膜積液分型的理論基礎。根據上述理論，我們過去采用鞘膜翻轉術、鞘膜囊切除術以及交通性鞘積液鞘狀突高位結扎術，術后常出現陰囊血腫、水腫等并發癥。1981年黃澄如等[2]對鞘膜積液的病理進行仔細解剖研究，對100側鞘膜積液采取逆行性染色對比法，即在手術時仔細解剖腹股溝管內容物。每側于術前或術中向鞘膜腔注入美蘭0.5～1 mL，然后輕柔擠壓鞘膜囊，觀察美蘭是否通過鞘狀突進入腹腔，并注意鞘狀突管與鞘膜囊的關系，發現100側鞘膜積液手術時，97側在腹股溝管內能找到未閉鞘狀突管。1983年其再次采用順行性藍染法對鞘膜積液的病理解剖作進一步觀察，即在腹股溝管內解剖出未閉的鞘狀突，經未閉的鞘狀突管注入0.5～1 mL美蘭，然后穿刺鞘膜囊，幾乎都得到藍色的鞘膜積液，最終得到無論是精索部位或睪丸部位的鞘膜積液囊，幾乎都與腹腔相通的證據。一般鞘狀突管長約2 mm，位于精索內側，菲薄，半透明，有時可見到鞘狀突管內有積液，部分鞘狀突管很細，最細如絲線大小，如不仔細解剖辨認容易忽略。有些鞘狀突管徑可達6 mm或者更粗，可容納腸管或者大網膜進入，就形成了腹股溝斜疝。因此，小兒腹股溝斜疝及各型鞘膜積液均與鞘狀突未閉有關，采取疝囊及鞘狀突高位結扎術均能達到治療目的。

傳統手術需解剖腹股溝管，由于在腹外斜肌腱深面腹內斜肌上有2條呈平行的髂腹下神經和髂腹股溝神經，二者纖維可互相交叉相連，有時成為l條神經，小兒由于發育不完全，此2條神經較細小，解剖層次不很清楚，術中容易被誤傷。另外，年齡較小患兒鞘膜極其薄弱、細小，分離過程易破損，容易導致術后復發，且術中易損傷精索血管及輸精管，導致相應并發癥。腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液也經歷了一個發展的過程，由開始的經腹部三通道、雙通道手術到經臍單孔雙通道或者三通道手術，再到現在的經臍單切口、單通道手術[3～5]。

隨著腹腔鏡技術不斷提高與改進，在總結前人手術特點及我科前期腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液手術經驗的基礎上，我科開創了應用硬膜外穿刺針帶絲線及微型抓鉗，在微型腹腔鏡監視下作腹股溝管內環口結扎的手術方式。該手術在腹腔鏡下可清晰觀察到腹壁下血管、輸精管、髂外血管、精索血管，術中應注意避免誤傷上述重要組織。操作過程中注意以下細節可減少術中、術后并發癥及復發率：（1）腹腔鏡雖有放大作用，但如鞘狀突管細小不易辨清時，可牽拉同側陰囊內精索，此時可看到小橢圓形或者裂隙狀未閉的鞘狀突口，擠壓同側陰囊或腹股溝時可見內環口鞘突管內有少量液體或氣泡冒出，即可確定[6]。（2）在穿過輸精管時如遇到內環口松弛、寬大的病例，可以用注射器向后腹膜注入少量生理鹽水使后腹膜向前浮起，以增加輸精管與后腹膜間隙，利于穿刺[7]，或者利用2 mm微型抓鉗在側腹壁穿刺進入腹腔后提拉內環口局部腹膜使之形成一定張力，以利于硬膜外穿刺針順利穿過輸精管，如僅憑穿刺針穿刺會造成跳躍、遺漏部分腹膜，導致術后復發。本組1例腹股溝斜疝復發，考慮與患兒內環口松弛、寬大，加上早期我們經驗不足穿刺時造成跳躍、遺漏部分腹膜有關，患兒復發6個月后再次用該方法治愈，無再次復發。（3）操作過程需仔細、輕柔，避免反復穿刺，盡可能一次成功，多次穿刺后內環口附近腹膜容易滲血會影響視野，不利于辨清輸精管及精索血管的走向，容易誤傷，且多次穿刺易造成局部腹膜撕裂，可能導致術后鞘膜積液或者疝復發[8]，同時易造成腹股溝區或者陰囊血腫。本組1例腹股溝斜疝術后并發腹股溝區血腫，考慮與早期我們經驗不足反復穿刺造成局部精索血管損傷有關，經加壓包扎及應用止血藥物后治愈。（4）部分反復突出嵌頓的腹股溝斜疝患兒，腹股溝管內環口局部疤痕增生，質地較脆，穿刺時容易撕裂，此時可以繞過增生的疤痕，在更高的位置穿刺結扎內環口腹膜。（5）穿刺時盡可能選擇薄弱、僅一層的腹膜，輸精管位于內環口內側并走向盆底膀胱后方，腔鏡下均可明確觀察到，避免由其后方穿過，造成誤扎。（6）在遇到巨大腹股溝斜疝的患兒時，內環口及腹股溝管松弛、寬大，此類患兒相對容易復發，為避免術后復發，可行雙重穿刺結扎，第一次穿刺后暫時不打結，待完成第二次穿刺成功后再打結。（7）對于鞘膜囊內積液較多，陰囊張力大的患兒可以用注射器穿刺抽出積液，以減輕陰囊內壓力，去除危害睪丸生長發育的因素。（8）通過硬膜外穿刺針孔放置絲線時盡可能放置4號絲線，放置困難時可利用導尿管導絲輔助放置，該型號絲線粗細合適，打結時不易斷裂，亦不至于過粗、線結過大而導致線頭反應。我科開展該項手術之初應用7號絲線結扎，1例鞘膜積液患兒術后20天出現腹股溝區線頭反應，1個月后拆除腹股溝區皮下結扎線后未見鞘膜積液復發，此后所有病例均更換為4號絲線，觀察隨訪均未再發生線頭反應。

單孔腹腔鏡下治療小兒鞘膜積液及腹股溝斜疝有多個優點：（1）手術效果確切、手術時間短、創傷小、恢復快、無需拆線、手術美觀、不留瘢痕。（2）利用腹腔鏡的放大作用，術中較傳統開放手術更易辨清細小的鞘狀突，且無需分離菲薄、細小的鞘狀突，同時腹腔鏡下能清楚辨別腹壁下血管、輸精管、髂外血管、精索血管等重要組織管道，避免誤傷。（3）可同時發現對側隱性疝或鞘膜積液，術中同時治療，避免二次手術，手術并發癥少，復發率低[9～11]。（4）手術無需過多耗材，對設備要求簡單，有腹腔鏡條件均可開展，手術操作簡單、易學，腔鏡基礎稍差的基層醫院醫師通過學習亦容易掌握，可大規模普及開展。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-12-02 修回日期：2020-02-14）

（編輯：潘明志）

基金項目：百色市科學研究與技術開發計劃項目（百科計20170511）

作者簡介：唐海洲，男，主治醫師，醫學學士，研究方向：小兒外科常見疾病臨床基礎與研究。E-mail：tanghaizhou55@163.com

通信作者：呂昌恒。E-mail：2548555497@qq.com

[本文引用格式]唐海洲，何昌景，楊迪，等.腹腔鏡下硬膜外穿刺針及微型抓鉗輔助治療小兒鞘膜積液和斜疝臨床分析[J].右江醫學，2020，48（4）：261-265.