系統性膀胱功能鍛煉路徑對宮頸癌根治術后膀胱功能康復的影響

張萍 羅琳雪 陸秋 許穎 羅麗霞1

【摘要】 目的 探討系統性膀胱功能鍛煉路徑對宮頸癌根治術后膀胱功能康復的影響。

方法 選2018年4月至2019年10月在婦科行宮頸癌根治術后患者100例，隨機分為研究組和對照組各50例，對照組按宮頸癌根治術后常規護理，研究組在對照組基礎上按照系統性膀胱功能鍛煉路徑進行康復訓練;比較兩組患者術前3 d、術后14 d膀胱排尿功能（最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量）和儲尿功能（膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性），觀察兩組拔尿管后并發癥（尿潴留、尿管重置、尿失禁）發生率，術前3 d、術后3 d、術后14 d用Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）、自我感受負擔（SPB）量表測量兩組患者的舒適狀態和自我感受負擔。

結果 術前3 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后14 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量均較術前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度小于對照組（P<0.01）;兩組殘余尿量顯著增加，但研究組增加的幅度小于對照組（P<0.01）。術前3 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性比較差異無統計學意義（P>0.05），術后14 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性均顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度小于對照組（P<0.001）。拔尿管后研究組并發癥發生率為22.00%，對照組并發癥發生率為48.00%，研究組發生率低于對照組（P<0.01）。兩組患者術前3 d（入組時）GCQ比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d、14 d兩組GCQ均較術前3 d顯著提高（P<0.01），研究組提高幅度大于對照組（P<0.01）。兩組患者術前3 d（入組時）SPB比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d、14 d兩組SPB均較術前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度大于對照組（P<0.01）。

結論 用系統性膀胱功能鍛煉路徑實施健康教育能有效促進宮頸癌根治術后患者膀胱功能的恢復，降低并發癥的發生率，同時改善患者的舒適度，降低自我感受負擔程度，值得推廣應用。

【關鍵詞】 宮頸癌根治術;膀胱功能;功能鍛煉路徑

中圖分類號：R473.71?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.008

Effect of systemic bladder function training path on bladder function recovery after radical operation of cervical cancer

ZHANG Ping 1，LUO Linxue2，LU Qiu1，XU Ying1，LUO Lixia1

（1.Department of Gynecology，2.Department of Nursing，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the effect of the path of systemic bladder function exercise on the recovery of bladder function after radical operation of cervical cancer.

Methods From April 2018 to October 2019，100 patients with cervical cancer after radical surgery in gynecology were randomly divided into study group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing according to cervical cancer radical surgery，and the study group received rehabilitation training according to the systematic bladder function exercise path on the basis of the control group.The bladder micturition function（maximum flow rate，mean flow rate，volume of micturition and residual volume of urine） and urinary storage function（maximum volume of bladder，mean pressure of detrusor and bladder compliance） were compared between the two groups at 3 days before operation and 14 days after operation.The incidence of complications （urinary retention，catheter replacement，urinary incontinence） after catheter removal was observed between the two groups，3 days before operation，3 days after operation and 14 days after operation，the comfort state and self perceived burden of the two groups were measured with Kolcab comfort scale （GCQ） and self perceived burden （SPB） respectively.

Results There was no significant difference between the two groups in the? maximum flow rate，average flow rate，volume of micturition and residual urine volume 3 days before operation（P>0.05）.The maximum flow rate，average flow rate and volume of micturition in the two groups decreased significantly compared with those in the three days before operation（P<0.01），but the decrease in the study group was smaller than that in the control group（P<0.01）.The residual urine volume in the two groups increased significantly，but the increase in the study group was smaller than that in the control group（P<0.01）.There was no significant difference in bladder maximum volume，mean detrusor pressure and bladder compliance between the two groups at 3 days before operation（P>0.05）.There was a significant decrease in bladder maximum volume，mean detrusor pressure and bladder compliance between the two groups at 14 days after operation，and the decrease in the study group was? smaller than that in the control group（P<0.001）.After urinary catheter extraction，the incidence of complications was 22.00% in the study group and 48.00% in the control group，that of the study group was lower than that of the control group（P<0.01）.On the 3rd day before operation（at the time of enrollment），there was no significant difference in GCQ between the two groups（P>0.05），on the 3rd and 14th day after operation，the GCQ in the two groups was significantly higher than that in the 3rd day before operation（P<0.01），and the improvement in the study group was greater than that in the control group（P<0.01）.3 days before operation （at the time of admission），there was no significant difference in SPB between the two groups（P>0.05），and SPB of the two groups decreased significantly 3 days and 14 days after operation（P<0.01），and the decrease of the study group was greater than that of the control group（P<0.01）.

Conclusion Health education with systematic bladder function exercise path can effectively promote the recovery of bladder function，reduce the incidence of complications，improve the comfort of patients and reduce the burden of self feeling，which is worth popularizing.

【Key words】 radical operation of cervical cancer;bladder function;functional exercise path

宮頸癌（CC）是威脅女性健康及生命的婦科惡性腫瘤，好發于30～55歲的女性患者[1]，在全球女性惡性腫瘤中居第4位[2]。據國際癌癥研究署（IARC）報告顯示，2012年全世界約有53萬例宮頸癌新發病例，占所有女性腫瘤的12%，已嚴重威脅著婦女的生活質量[3]。我國宮頸癌發病率在女性腫瘤中居第6位[4]。而2015年廣西地區的宮頸癌在全國女性惡性腫瘤發病率中排名是第5位[5]。目前，宮頸癌根治術（廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清除術）是早期宮頸癌患者的主要治療方式。由于根治術手術范圍廣，支配膀胱的神經大部分被切斷，術后患者常出現膀胱功能障礙。為促進術后患者膀胱功能康復，本研究對50例宮頸癌根治術患者采取了系統性膀胱功能鍛煉護理路徑，獲得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月到2019年10月在右江民族醫學院附屬醫院婦科行宮頸癌根治術患者100例為研究對象。所有患者均經病理組織學確診，臨床分期為Ⅰa～Ⅱa期，分期診斷采用國際婦產科聯盟（FIGO）2000年子宮頸癌的臨床分期標準[6]，術前無尿路感染癥狀。排除臨床資料不全、存在嚴重認知障礙、嚴重臟器疾病者。所有患者均簽署知情同意書且報醫院倫理委員會批準。按隨機數字表將100例患者分為研究組（n=50）和對照組（n=50）。對照組：年齡26～62歲，平均（45.33±8.56）歲;Ⅰa期18例，Ⅰb期17例，Ⅱa期15例。研究組：年齡28～61歲，平均（45.82±8.91）歲;Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱa期14例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規護理，圍手術期密切觀察患者體溫、脈搏、血壓等生命體征，術前常規健康宣教（疾病相關知識、治療護理方案、手術治療目標及注意事項等）;術后密切關注患者切口以及尿管情況，做好各項基礎護理，術后健康教育，包括并發癥預防方法、術后恢復注意事項等。

1.2.2 研究組

在對照組基礎上實施系統性膀胱功能鍛煉教育路徑，由責任護士給患者發放膀胱功能鍛煉路徑表單，講解路徑表的有關內容及要求，護士根據教育路徑的內容和時間要求，運用護理程序的思維方式指導整個膀胱功能鍛煉過程。根據患者存在的問題和需要，反復進行評估、診斷、計劃、實施、評價，護士隨時督促檢查鍛煉路徑實施效果，并給予指導，直到患者掌握為止。功能鍛煉路徑具體如下：（1）患者入院后即進行心理狀態評估，根據評估結果制定針對性的干預措施，告知患者宮頸癌根治術對膀胱功能的影響及其康復措施，指導其學會自我心態調整。（2）術前3 d：由責任護士示范并指導患者進行腹肌訓練及盆底肌訓練。腹肌訓練方法：吸氣時收縮腹肌，呼氣時保持放松，3 s/次，反復練習8～10次/組，4～6組/d，以患者不疲勞為宜。盆底肌訓練方法：讓患者在不收縮下肢、腹部以及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉，每次收縮持續5～10 s，重復10～20次/組，3～5組/d。（3）術前1 d：指導患者進行Valsalca屏氣法訓練[7]，患者取坐位，保持身體前傾，深吸氣后屏氣，再做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，可增加胸腔內壓力，此時向下用力做排便動作排出尿液。（4）術后第1天：用0.3%碘伏棉球對患者會陰進行擦洗，預防感染;示范并指導保持引流管及集尿袋的位置低于膀胱，避免尿液倒流引發感染;指導患者進行縮肛運動，在不收縮下肢以及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍肌肉，深吸氣進行收縮時，保持3～4 s，呼氣時保持放松的狀態，10 min/次，4～6次/d。（5）術后第2天：指導患者盆底肌訓練，在不收縮下肢、腹部以及臀部肌肉的情況下，自主收縮盆底肌肉，5～10 s/次，10～20次/組，3～5組/d。（6）術后第3～5 天：指導患者進行腹肌訓練，吸氣時進行腹肌收縮，呼氣時保持放松，3 s/次，4～6次/d，堅持收縮8～10次，以不疲勞為宜;指導患者個性化放尿：定時夾閉尿管，3 h放尿1次，當患者尿意明顯時隨時放尿，一直到拔尿管為止，以此來鍛煉患者膀胱收縮功能，結合患者尿意或膀胱充盈程度來確認放尿時間，并指導患者鍛煉膀胱內外括約肌、逼尿肌收縮以及協調能力;放尿時，指導患者家屬協助患者實施蹲廁法，配合意識參與排尿，讓患者逐漸產生排尿感以及排空感。（7）術后第6 天：給予神經肌肉刺激儀治療，20 min/次，1次/d;進行拔尿管后護理指導，保持外陰衛生，加強營養補充，讓患者勤飲水，多解小便。膀胱功能訓練開始時由護士指導，待患者掌握正確訓練方法后由患者自行訓練，護士每天督促訓練，直到膀胱功能完全恢復。

1.3 觀察指標

（1）膀胱排尿功能和儲尿功能測定。應用荷蘭MMS公司的SOLAR型尿流動力學檢查儀于術前3 d、術后14 d測定。排尿功能測定內容：最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量;儲尿功能測定內容：膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性。（2）兩組拔尿管后并發癥發生率。包括尿潴留（患者不能自行排尿或雖能自行排尿，但殘余尿量≥100 mL[6]）發生率、尿管重置（拔管當日殘余尿≥100 mL，則需要重新留置尿管，反之則為拔管成功）率、尿失禁發生率。（3）患者舒適狀態。分別于術前3 d（入組時），術后3 d、14 d采用Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）[8]進行評價。該量表是描述患者舒適狀態的量表，其含4個維度：生理、心理、精神、社會文化和環境，共28條目，用Likert 4級評分法，正向問題：1分表示非常不同意，4分表示非常同意;反向問題：1分為非常同意，4分為非常不同意，得分越高患者舒適度越高。（4）自我感受負擔。分別于術前3 d（入組時），術后3 d、14 d用自我感受負擔（SPB）量表[9]評價，得分越高自我感受負擔越嚴重。

1.4 統計學方法

研究相關數據統計學分析用SPSS 22.0軟件包完成，計量資料采取t檢驗，重復測量資料用重復測量方差分析，計數資料進行χ2檢驗， 檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組膀胱排尿功能的比較

術前3 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后14 d兩組最大尿流率、平均尿流率、排尿量均較術前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降程度小于對照組（P<0.01）;術后14 d兩組殘余尿量均顯著增加（P<0.01），研究組增加的幅度小于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組膀胱儲尿功能的比較

術前3 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后14 d兩組膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性均顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度小于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組拔尿管后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.01），研究組發生率低于對照組。見表3。

2.4 兩組患者GCQ的比較

兩組患者術前3 d（入組時）GCQ比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d、14 d兩組GCQ均較術前3 d顯著提高（P<0.01），研究組提高幅度大于對照組（P<0.01）。見表4。

2.5 兩組患者SPB的比較

兩組患者術前3 d（入組時）SPB比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 d、14 d兩組SPB均較術前3 d顯著下降（P<0.01），研究組下降幅度大于對照組（P<0.01）。見表5。

3 討? 論

人體膀胱的儲尿及排尿功能是在盆腔自主神經支配下完成，而盆腔自主神經由上腹下叢、腹下神經、盆腔內臟神經、下腹下叢及其分支構成[10]。宮頸癌根治術目前常采用的手術方式為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清除術，該手術方式有效降低了腫瘤的復發，顯著提高了患者的五年生存率[1]，但由于手術范圍大，廣泛子宮切除包括：子宮、雙側附件、宮旁組織、主韌帶、骨盤漏斗韌帶、子宮骶骨韌帶、圓韌帶等;盆腔淋巴結清掃包括：上至腹主動脈旁或骼總動脈旁，下至腹股溝，深至閉孔，兩側分別至腰大肌、輸尿管、骼內、骼外、骼總、閉孔淋巴結等;在手術中切除子宮骶骨韌帶時會損傷腹下神經，切除子宮深靜脈時會損傷盆腔內臟神經，切除宮旁組織時會損傷盆叢膀胱支[10]，當膀胱、尿道失去這些神經的支配，加上術中對膀胱的牽拉、術后膀胱及輸尿管下段失去支撐等因素，會導致不同程度的膀胱功能障礙，造成儲存和排尿功能障礙[11]。早期膀胱功能障礙主要表現為尿潴留，晚期功能障礙主要表現為壓力性尿失禁[11]。國內研究數據顯示[12～13]，宮頸癌根治術后膀胱功能障礙發生率為22%～57%。

本研究選取術前3 d到術后14 d作為觀察時間點，通過觀察最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量來評價膀胱排尿功能恢復情況，測定膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應性來評價膀胱儲尿功能恢復情況，統計拔尿管后并發癥發生情況等多種方式綜合評價膀胱功能恢復情況。結果顯示，研究組術后膀胱排尿功能和儲尿功能明顯優于對照組，拔除尿管后研究組并發癥發生率明顯低于對照組，提示系統性膀胱功能鍛煉路徑可促進宮頸癌根治術后患者膀胱功能恢復。盆底肌群圍繞在尿道、陰道和直腸開口的周圍，將恥骨、尾椎連接起來，支撐著盆腔和腹腔器官，協同作用于膀胱、腸功能，因此，盆底肌肉和排尿功能等有密切聯系[9]。系統性膀胱功能鍛煉路徑通過有目的、有計劃、有步驟地指導患者進行盆底肌群訓練和定期開放、夾閉留置導尿管，以促進膀胱功能的恢復。鍛煉路徑中的縮肛運動可以增強支撐膀胱、大腸肌肉舒張和收縮，防止大小便失禁;盆底肌訓練、腹肌訓練可以增強盆底肌群收縮能力;在留置尿管期間定期開放、夾閉尿管，使膀胱有排空、充盈的時機，人為進行規律的充盈和排空訓練，促進反射性膀胱的形成，同時由于膀胱排空間隙，膀胱、輸尿管下段得到充分休息，有助于創面愈合，利于盆腔自主神經的修復，改善膀胱感覺功能和運動功能;膀胱充盈時尿液刺激膀胱壁，使副交感神經興奮，產生尿意，促進自主排尿恢復。患者心理因素與膀胱排尿功能密切相關[14]，本研究通過評估患者的心理狀態，根據評估結果給予針對性干預，消除患者不良情緒，從而提高其適應能力，積極配合功能鍛煉，有助于膀胱功能的康復，我們用GCQ和SPB評估患者的舒適狀態及自我感受，結果顯示，研究組GCQ明顯優于對照組，SPB明顯低于對照組，提示功能鍛煉路徑中的心理干預，可以改善患者心理狀態，提高患者舒適狀度，降低自我感受負擔程度。

宮頸癌根治術后，膀胱功能的恢復至關重要。膀胱功能鍛煉是解決膀胱功能失調、預防宮頸癌根治術并發癥的重要措施，有效促進宮頸癌根治術后患者膀胱功能的恢復，降低并發癥的發生，同時改善患者的舒適度，降低自我感受負擔程度。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-18 修回日期：2020-03-03）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西衛生和計劃生育委員會科研課題（Z20180223）

作者簡介：張萍，女，主管護師，醫學學士，研究方向：婦產科護理。E-mail：121974187@qq.com

通信作者：羅琳雪。E-mail：2271821358@qq.com

[本文引用格式]張萍，羅琳雪， 陸秋，等.系統性膀胱功能鍛煉路徑對宮頸癌根治術后膀胱功能康復的影響[J].右江醫學，2020，48（4）：276-281.