出血性中風(fēng)中西醫(yī)結(jié)合序貫優(yōu)化方案再評價(jià)及多中心臨床觀察

唐勇 王曉玲△ 熊海濤 姚俊儒 馬岱朝 陳亮 張超 陳文博

(1.安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725000；2.安康市石泉縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725200；3.安康市漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725100)

出血性中風(fēng)是臨床常見病和多發(fā)病，其病死率、致殘率高，給社會、家庭、患者身心帶來巨大負(fù)擔(dān)。近年來，中醫(yī)藥在出血性中風(fēng)治療中療效顯著，呈多樣化趨勢。王曉玲等[1]根據(jù)該疾病臨床階段性特點(diǎn)在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上自擬出血性中風(fēng)1號方、出血性中風(fēng)2號方分別于發(fā)病一周內(nèi)、發(fā)病2～3周內(nèi)使用，已取得良好的臨床療效，在臨床觀察中也未發(fā)現(xiàn)有明顯不良反應(yīng)發(fā)生，該科研為中管局立項(xiàng)項(xiàng)目。但由于該研究為非多中心研究，病例數(shù)量偏少，且出血性中風(fēng)1、2號方方大而龐雜，湯劑劑型，不利于臨床大范圍推廣使用。因此本研究對出血性中風(fēng)1、2號方進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化，優(yōu)化后的出血性中風(fēng)1、2號方均由5味中藥組成，且劑型為中藥免煎顆粒劑。通過近三年的臨床觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化后的出血性中風(fēng)1、2號方，臨床應(yīng)用簡單，療效確切，患者依從性好。本方案對優(yōu)化后的出血性中風(fēng)中西醫(yī)結(jié)合序貫治療方案進(jìn)行再評價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2018年6月安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科、安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科、漢陰縣中醫(yī)院腦病科、石泉縣中醫(yī)院腦病科住院治療并西醫(yī)診斷為腦出血患者和中醫(yī)診斷為中風(fēng)病-風(fēng)火上擾證患者165例，隨機(jī)分為觀察組83例，對照組82例。觀察組男54例，女29例；年齡(63.87±10.31)歲；出血部位：基底節(jié)46例，腦葉8例，丘腦26例，小腦3例；出血量(11.9±11.89) mL。對照組男49例，女33例；年齡(63.76±10.03)歲；出血部位：基底節(jié)58例，腦葉6例，丘腦16例，小腦2例；出血量(12.3±7.45) mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；具有神經(jīng)功能缺損癥狀；符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)證候符合風(fēng)火上擾證(癥候要點(diǎn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力)；年齡≥35歲，≤75歲；出血性中風(fēng)發(fā)病≤1周；生化常規(guī)及心電圖檢查無明顯異常；患者或家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性中風(fēng)；腦血管畸形、動脈瘤、腦腫瘤所致腦出血；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病及精神病；凝血功能有明顯異常(APTT≥正常上限2倍和(或)PLT<8萬)；生命征嚴(yán)重紊亂者；伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；腦出血病情評估需手術(shù)、預(yù)期生存期很短或預(yù)后極差者；妊娠；既往因各種原因?qū)е轮w殘損；不合作。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：僅予以基礎(chǔ)治療(按腦出血治療指南給予基礎(chǔ)治療，包括臥床、控制血壓、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療)。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，發(fā)病7 d內(nèi)口服優(yōu)化后出血性中風(fēng)1號方，發(fā)病8～21 d口服優(yōu)化后出血性中風(fēng)2號方。優(yōu)化后出血性中風(fēng)1號方組成：水牛角15 g，鉤藤15 g，牛膝10 g，生大黃6 g，梔子10 g，中藥免煎顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，日一劑，水沖400 mL，分2～3次溫服；優(yōu)化后出血性中風(fēng)2號方組成：天麻15 g，赤芍12 g，三七6 g，益母草15g，竹茹10g，中藥免煎顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，日一劑，水沖400 mL，分2～3次溫服。

1.3觀察指標(biāo) 滿足入組條件時記錄患者性別、年齡、出血部位、出血量，分別在入組時、發(fā)病第7天、發(fā)病第14天、發(fā)病第21天、發(fā)病第90天進(jìn)行中風(fēng)病癥候積分[4]、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)、日常生活能力評分(BI評分)。在入組時、發(fā)病第7天以內(nèi)、第21天進(jìn)行頭顱CT檢查，測量血腫體積。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]將療效分為：基本痊愈(功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級)、顯著進(jìn)步(功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級)、進(jìn)步(功能缺損評分減少18%～45%)、無變化(功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi))、惡化(功能缺損評分增加在18%以上)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后中風(fēng)病積分、NIHSS評分、BI評分、血腫體積值的比較 觀察組治療后第7天、第14天、第21天、第90天中風(fēng)病積分量表評分較對照組均減少，但兩組治療后第7天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第14天、第21天、第90天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后第7天、第14天、第21天、第90天 NIHSS評分較對照組均減少，但兩組治療后第7天、第14天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第21天、第90天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后第7天、第14天、第21天、第90天 NIHSS評分較對照組均增高，但兩組治療后第7天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第14天、第21天、第90天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后第7天內(nèi)、第21天血腫平均體積較對照組均減少，但兩組治療后7天內(nèi)、第21天血腫平均體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后中風(fēng)病積分、NIHSS評分、BI評分、血腫體積值的比較[分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組患者基本痊愈56例(67.5%)、顯著進(jìn)步26例(31.3%)、進(jìn)步1例(0.01%)，總有效率為100.0%。對照組患者基本痊愈22例(26.8%)、顯著進(jìn)步46例(56.1%)、進(jìn)步10例(6.1%)、無變化4例(2.4%)，總有效率為95.1%。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3安全性評價(jià) 兩組患者用藥期間，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，血生化、心電圖檢查均未見明顯異常改變，提示使用藥物具有良好的安全性。

3 討 論

中醫(yī)治療出血性中風(fēng)優(yōu)勢突出，但也存在諸多問題，如：腦出血急性期關(guān)鍵病因病機(jī)，在腦出血急性期是否能使用活血化瘀藥物及何時使用，意見不一[6]。張曉云等[7]認(rèn)為出血性中風(fēng)急性期關(guān)鍵病因是陽亢化火，破血妄行，核心病機(jī)為絡(luò)破血溢、瘀血內(nèi)停、淤血化水，故方以平肝熄風(fēng)，止血消淤為治法。陳國超等[8]認(rèn)為瘀血阻滯、脈道不利，故血溢腦脈，為出血性中風(fēng)急性期主要矛盾，故應(yīng)以活血化瘀為治法。任繼學(xué)等[9]認(rèn)為毒損是腦病發(fā)生的關(guān)鍵，“髓虛毒損”是中風(fēng)病主要病機(jī)。西醫(yī)目前主要認(rèn)為原發(fā)性腦出血主要指高血壓性腦出血(占80%以上)，少數(shù)為淀粉樣變性及不明原因腦出血，治療主要以臥床、控制血壓、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等為主[2]。《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[10]中指出，對于出血性中風(fēng)臨床治療，既要考慮早期活血化瘀治療，又要考慮再出血或血腫擴(kuò)大的可能性，治療時間窗在24～28 h為宜，病情不確切患者可定位48 h之后或更長，結(jié)合具體情況而定。

王曉玲等[1]在臨床中長期觀察及總結(jié)發(fā)現(xiàn)，出血性中風(fēng)發(fā)病后1周內(nèi)患者多表現(xiàn)為猝然起病、口舌歪斜、言語含混、肢體偏癱、面紅身熱、躁動不寧、嘔吐頻作、呼吸急促、喉中痰鳴，甚則昏不識人，四肢抽搐等風(fēng)火上擾(或閉竅)證；遂在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上用優(yōu)化后出血性1號方治療，方中水牛角清熱涼血以寧血止血，為君藥，鉤藤平肝熄風(fēng)、大黃清熱涼血止血，為臣藥，牛膝引火下行、梔子清熱瀉火，佐助水牛角清熱涼血，佐助鉤藤熄風(fēng)降火，為佐藥，五藥共奏平肝熄風(fēng)、涼血止血之功效。發(fā)病2～3周，隨著血壓控制、顱高壓減輕或血腫清除，患者陽熱之證漸退，但亢逆之肝陽尚未完全平復(fù)，而瘀血兼夾痰濁阻滯，腦絡(luò)不通至口舌歪斜、肢體偏癱癥等痰瘀痹阻證開始突顯，同時也結(jié)合頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)，大量患者此期腦細(xì)胞水腫更加明顯，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。遂在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上用優(yōu)化后出血性2號方治療，方中天麻平肝潛陽為君藥，三七、赤芍活血散瘀為臣藥，佐以益母草助三七、赤芍活血利水，佐以竹茹清熱化痰，五藥共奏平肝潛陽、活血化瘀，兼清熱、化痰、利水之功效。通過近三年的臨床觀察總結(jié)及研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化后的出血性中風(fēng)1、2號方，臨床療效確切，本研究也提示以上兩方的序貫使用明顯改善出血性中風(fēng)患者臨床癥狀、神經(jīng)功能缺損癥狀、日常生活能力，藥物具有良好的安全性，有較高的臨床使用價(jià)值。研究提示出血性中風(fēng)在病程臨床特點(diǎn)上具有階段性，應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合序貫優(yōu)化方案臨床療效確切，但由于所納入患者多來自陜南地區(qū)，考慮地域性體質(zhì)差異及樣本量偏少，是否適合廣泛推廣，還需臨床進(jìn)一步證實(shí)。