經陰道聯合經腹超聲在異位妊娠診斷中的應用價值

李娟 李淑琴 段旭晴

(西安濟仁醫院，(1.婦產科；(2.B超室，陜西 西安 710300)

異位妊娠(EP)為受精卵著床位置不在子宮腔內，而在受精卵向子宮腔內輸送過程中的某個部位如卵巢、輸卵管、子宮頸、子宮角等部位著床發育[1]。輸卵管著床是臨床最多的EP類型，EP患者若未及時發現或被誤診，將直接危及患者生命。及早正確診斷并采取治療，患者絕大部分能保留生育功能并獲得較好預后。早期診斷方式較多，如血、尿人類絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮檢測、腹部超聲檢查等，大部分EP患者可明確診斷[2]。經腹超聲和經陰道超聲是婦科腹部超聲的兩種途徑，臨床對于這兩種超聲檢查方式在臨床的應用存在一定的爭議[3]。本方案分析了這兩種方式及兩種方式聯合應用診斷疑似EP患者的診斷指標，分析其優劣，為臨床EP的診斷方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2019年1月我院急診科收治的疑似EP患者60例，年齡21～34歲，平均(26.35±4.48)歲。就診原因：停經超過6周而就診者5例，停經后出現陰道出血25例，停經后陰道出血、劇烈腹痛急診就診30例。其中初次妊娠1人，多次妊娠59人，有行宮腔手術者51例，未生育者18例，有生育史者42例。停經時間：38～75d，平均(51.37±7.39)d。納入標準：所有患者就診后均行血及尿液HCG檢查、24 h內HCG變化檢查、初步診斷為妊娠或疑似EP；均行進一步超聲檢查，檢查時現行腹部超聲檢查、再行陰道超聲檢查；停經時間6～8周；患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標準：既往有腹部手術史者；下腹部捫及明顯腫塊者；合并有其它婦科疾病而影響檢查者；不符合超聲檢查指征者；未完成相關檢查而大出血休克、死亡者。

1.2方法 所有患者經過不同的初步檢查方法均初步診斷為疑似EP后，均行手術探查或治療，所有患者均行經陰道超聲和經腹超聲檢查及手術探查或治療。經腹部超聲檢查：檢查前囑患者膀胱充盈并處于憋尿狀態再行檢查，受檢者處平臥位，采用Philips IU22型彩色多普勒超聲檢查儀，設置探頭頻率3.5 MHz，耦合劑均勻涂抹探頭，將探頭置于受檢者下腹部，對受檢者的子宮位置、外形、大小、內膜厚度進行觀察并計算，仔細探查子宮內是否有孕囊(孕囊回聲)，若出現無回聲區應進一步明確囊壁厚薄情況，明確是否為宮腔積液、積血導致的無回聲；若孕囊無回聲但囊壁較厚，里面有胚芽和卵黃囊，且著床部位呈偏子宮中心位置位則判斷為宮內早孕；明確是否有包塊，若有應明確包塊位置、大小、數量及其內部回聲情況，探查盆腔積液情況等。經陰道超聲檢查：儀器同經腹部超聲檢查。檢查前囑患者排光膀胱，受撿者處膀胱截石位，墊高臀部，探頭頻率設置為5.0～7.5 HMz，耦合劑均勻涂抹于探頭后再將一次性避孕套套于探頭，囑受檢者放松，將探頭輕且緩慢插入陰道，緊貼陰道穹隆與宮頸慢慢推進探頭行多切面掃查，觀察宮腔內是否出現孕囊區、了解孕囊內部回聲情況、囊壁厚薄、周圍血流相關參數，是否出現包塊，并明確包塊大小、內部回聲及周圍血流情況，若不能獲得清晰的圖像，則應手按壓腹部，使探頭距離被測組織更短，以獲得清晰影像。手術探查及治療：受檢者完善相關檢查后，對于超聲明確診斷為EP者行手術治療，取出異位孕囊，解除臨床癥狀，并根據患者意愿留置節育環或者輸卵管結扎術等避孕措施，對于不能明確異位妊娠者手術探查子宮及附件明確患者病理狀態。質量控制：超聲檢查結果均由兩位經驗豐富的超聲醫師分別判斷，兩者結果一致，則出具診斷報告，若不一致，應共同閱片，分析不一致的原因，必要時再行檢查明確診斷。

1.3觀察指標 根據手術探查或病理診斷結果為金標準，分別計算單純經腹超聲檢查、單純經陰道超聲檢查及經腹超聲聯合經陰道超聲診斷異位妊娠的靈敏度、特異度及準確度。比較三種檢查方式確診為EP的部位構成并比較。診斷敏感度=病理診斷EP且超聲檢查判定EP/(病理診斷陽性且超聲檢查診斷EP+病理診斷EP但超聲檢查診斷為宮內妊娠)，準確性=(病理診斷EP+病理診斷和超聲檢查診斷均為宮內妊娠)/總例數，特異性=病理診斷和超聲檢查診斷均為宮內妊娠/(病理診斷宮內妊娠、超聲檢查診斷為EP+病理診斷和超聲檢查診斷均為宮內妊娠)。

1.4統計學方法 所得數據采用四格表計算單純經陰道超聲檢查、單純經腹部超聲檢查及經腹超聲聯合經陰道超聲檢查對EP診斷的靈敏度、特異度及準確度。其它數據采用SPSS19.0軟件中，計數資料表示為%，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術病理及超聲檢查診斷EP結果 手術病理確診為EP者54例，單純經腹超聲診斷EP者48例，單純經陰道超聲診斷為EP者51例，經腹超聲聯合經陰道超聲診斷為EP者53例。見表1。

表1 手術病理及超聲檢查診斷EP結果(n)

2.2經腹、經陰道及經腹聯合經陰道超聲診斷指標比較 經腹超聲檢查診斷EP的特異度、靈敏度和準確度分別為81.48%、33.33%、76.67%；經陰道超聲檢查診斷EP的特異度、靈敏度和準確度分別為87.04%、50.00%、83.33%；經陰道超聲聯合經腹超聲診斷EP的特異度、靈敏度和準確度分別為92.59%、50.00%、88.33%，診斷敏感度和準確度均高于單純經腹超聲診斷和經陰道超聲診斷。

2.3超聲檢查方法檢出EP的著床位置構成比較 經腹超聲檢查診斷EP者48例中著床卵巢1例(2.08%)、輸卵管46例(95.84%)、子宮頸1例(2.08%)；經陰道超聲檢查診斷EP者51例中著床卵巢2例(3.92%)、輸卵管48例(94.12%)、子宮頸1例(1.96%)；經腹+經陰道超聲檢查診斷EP者53例中著床卵巢2例(3.77%)、輸卵管50例(94.34%)、子宮頸1例(1.89%)。三種檢查方法診斷的異位妊娠部位構成比差異無統計學意義(χ2=1.095、0.782、1.129，P>0.05)。

3 討 論

EP患者在孕囊未破裂或者著床部位無異常時無明顯的臨床癥狀，這給早期診斷帶來較大的難度，易發生誤診、漏診，延誤或者病情治療。也是臨床無癥狀者較難發現的主要原因之一[4]。EP的早期診斷、治療是最為有效的防治措施。超聲檢查可明確子宮及附件區存在的包塊、孕囊、心管搏動、宮腔積液、積血、胚芽等，而這些信息對于EP的診斷至關重要，是EP早期超聲診斷的明確指征[5]。目前婦科的超聲檢查有經腹及經陰道兩種途徑[6]。經腹超聲操作簡單，需要患者檢查前膀胱充盈，這對于部分急診患者來說，難度較大，因此可能影響檢查結果的準確性[7]。經陰道超聲檢查的探頭與受檢組織器官零距離接觸，顯示宮內及附件的情況更為準確，利于檢查者做出準確的診斷。且不需要患者膀胱充盈，只要排盡尿液即可，這對急診患者來說實施起來較為容易。

本文結果顯示，經腹聯合經陰道超聲檢查可從不同角度反映患者宮內及附件區情況，且可有效規避患者準備的差異，互相補充，利于做出準確的診斷。其在診斷的敏感性和準確性方面優勢明顯。故經腹超聲聯合經陰道超聲可提高疑似異位妊娠患者的診斷準確率，且兩種檢查可同時進行，對于臨床疑似異位妊娠患者，采用兩種路徑超聲聯合檢查對降低異位妊娠的漏診率更為有效。