微創(chuàng)時代胃腸外科進修醫(yī)師的培訓思考與策略

劉金祿

[摘要] 外科手術(shù)微創(chuàng)化是當前的發(fā)展趨勢，但胃腸外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)還未廣泛普及;因條件所限各級醫(yī)院在培訓方式上各顯其能，不夠規(guī)范;該院也一直思考和關(guān)注微創(chuàng)進修醫(yī)師的培訓問題，就此介紹一下相關(guān)的經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞] 胃腸外科學;進修醫(yī)師;教學;微創(chuàng)

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（a）-0016-03

Thoughts and Strategies on Training of Gastrointestinal Surgeons in the Minimally Invasive Era

LIU Jin-lu

Department of Gastrointestinal Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Surgical minimally invasive surgery is the current development trend， but minimally invasive surgical techniques for gastrointestinal surgery have not been widely used; due to conditions， hospitals at all levels have demonstrated their capabilities in training and are not standardized; the hospital has also been thinking and focusing The training of minimally invasive fellow doctors， here are some related experiences.

[Key words] Gastroenterology; Advanced physician; Teaching; Minimally invasive

隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及機器人手術(shù)的逐漸開展，外科手術(shù)微創(chuàng)化時代已經(jīng)到來。但由于我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展還不平衡，各級醫(yī)院掌握的腔鏡技術(shù)不夠規(guī)范，因此在區(qū)域性的教學培訓上各顯其能，未達到統(tǒng)一的標準。如何讓進修醫(yī)師在幾個月到一年的時間內(nèi)熟練掌握腹腔鏡的基本操作和技能，是該院在教學過程中一直思考的問題。近幾年該院在教學實踐中不斷改進方法并積累了一些經(jīng)驗，報道如下。

1? 重視理論知識的加強

進修醫(yī)生來自于不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，從而導致基礎(chǔ)知識的掌握程度各不相同。進修醫(yī)師入科后，除了常規(guī)的入科注意事項宣教外，科室還不定時地組織專家教授進行胃腸專題教學講座;講座內(nèi)容包括胃腸外科常見病、多發(fā)病及急重癥的診療、胃腸道的常規(guī)解剖和鏡下解剖、胃腸道的生理和病理生理以及各種手術(shù)術(shù)式的講解等。特別是微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)入路及手術(shù)方式與常規(guī)手術(shù)區(qū)別較大，鏡下解剖也與常規(guī)手術(shù)略有區(qū)別，進修醫(yī)師入科后要對這塊知識進行摸底測試，教學秘書做到心中有數(shù)，制定有針對性的個體化的理論教學方案。在工作之余還建議和督促進修醫(yī)師閱讀胃腸外科手術(shù)學專著和影像學專著，同時利用醫(yī)院的PACS影像系統(tǒng)結(jié)合解剖學資料了解疾病的位置及相應(yīng)血管的走形。結(jié)合相關(guān)基礎(chǔ)知識能夠進一步分析手術(shù)入路和手術(shù)方式、手術(shù)難點和可能發(fā)生的手術(shù)意外等[1-2]。在疑難病例討論時首先讓進修醫(yī)師匯報病例、分析病情、閱片分析和建議手術(shù)的方式及分析手術(shù)的難點等，進一步加強進修醫(yī)師理論知識的掌握。

2? 微創(chuàng)外科基本技能操作的訓練

微創(chuàng)外科進修醫(yī)師可以分為兩大類：一是從來沒有接觸過微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)師，二是有一定操作基礎(chǔ)的進修醫(yī)師。入科以后要考核所有醫(yī)師的微創(chuàng)基本操作技能，做到有的放矢和個體化教學。操作技能的訓練依托該校技能操作中心分為三大板塊進行。

首先對于考核不理想的醫(yī)師進行模擬器訓練。模擬訓練器包括顯示器、操作箱和相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)器械。其訓練過程包括定向夾持植物豆或圓球、剝葡萄皮、鏡下縫合和打結(jié)、定時定向鏡下剪圖形以及鏡下移物等操作。目的是讓訓練者練習手眼協(xié)調(diào)能力;特別注意的是練習時讓進修醫(yī)師抬頭盯著屏幕操作，切勿低頭直視操作箱操作，熟悉二維視野中的空間感和方向感，體會鏡下操作與直視下操作的區(qū)別，養(yǎng)成良好的操作習慣。通過練習，逐步達到手眼協(xié)調(diào)，逐漸掌握鏡下縫合和器械打結(jié)的技巧[3]。在帶教老師指導下進行3～5 d的集中訓練再次考核合格后可進行下一層次的學習。除集中訓練外，科室設(shè)有專門的模擬訓練器練習室，全天候開放，進修醫(yī)師可隨時練習。

其次使用動物模擬手術(shù)。動物實驗的器械與常規(guī)人體手術(shù)相同，手術(shù)時可進一步熟悉各種器械的使用，體會其使用的手法和特點;初步了解鏡下組織的分離、血管的結(jié)扎和止血等基本操作。動物實驗通常3人一組，輪流體驗主刀、助手和扶鏡手的角色。爭取通過動物實驗的操作，在鞏固模擬訓練器的訓練成果的同時，體驗鏡下活體組織操作的要點，為進入臨床在人體內(nèi)操作打下良好的基礎(chǔ)。但動物實驗費用較高，動物來源較困難，實驗條件要求較高，并不是每次進修醫(yī)師均可操作，有一定的局限性。

三是手術(shù)實踐。手術(shù)實踐是外科醫(yī)生成長的必備過程，也是進修醫(yī)師學習的主要課程。習慣于開放手術(shù)的醫(yī)生要熟練地開展腔鏡手術(shù)需要一定的時間和過程，通常稱之為“學習曲線”，其時間的長短因人而異。微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的培養(yǎng)過程一樣，開始都是從基本操作開始的。微創(chuàng)手術(shù)的第一步是學會怎么做一個好的扶鏡手。腹腔內(nèi)的所有操作均是通過鏡頭傳輸?shù)狡聊徽故窘o術(shù)者和助手的，因此扶鏡手的角色相當于整個團隊的眼睛。訓練初期扶鏡手的主要任務(wù)是在熟悉腔鏡功能的基礎(chǔ)上，盡可能地讓術(shù)者在清晰的術(shù)野下進行各種操作;然后逐步熟悉腔鏡下的解剖，結(jié)合術(shù)者講解逐步掌握組織分離、切割、止血等相關(guān)微創(chuàng)基本操作技術(shù)。經(jīng)科室或帶組組長考核后認為完成扶鏡手的角色后可以過渡到一助繼續(xù)訓練。一助不僅要協(xié)助主刀暴露手術(shù)視野，還要協(xié)助主刀進行部分操作;其不僅要熟悉該手術(shù)的流程，還要有良好的手眼協(xié)調(diào)能力，能夠流暢地協(xié)助主刀完成手術(shù);同時在術(shù)中不斷提醒主刀忽略的重要操作;逐步協(xié)助或獨立完成打結(jié)、分離、止血等操作，逐漸熟悉超聲刀、分離鉗及吻合器閉合器的鏡下使用，為過渡到術(shù)者奠定良好的基礎(chǔ)。熟練的扶鏡手和一助配合主刀如三位一體，可使手術(shù)無聲化快速推進，大大提高手術(shù)效率。一般情況下扶鏡手的訓練需要3～6月，一助的訓練要滿足百臺手術(shù)的操作尚可在上級醫(yī)師的指導下按照手術(shù)分級標準嘗試簡單的手術(shù)。相對于常規(guī)手術(shù)來講，微創(chuàng)手術(shù)在教學上有相當大的優(yōu)勢;腔鏡手術(shù)的視野比較清晰開闊，帶教老師可以在關(guān)鍵部位和關(guān)鍵時刻給予適當?shù)奶嵝押椭笇В浞肿龅椒攀植环叛?如果出現(xiàn)緊急情況帶教老師可以不用交換位置就從一助的角色迅速轉(zhuǎn)換為主刀，節(jié)省了手術(shù)處理時間，提高了手術(shù)的安全性;再就是手術(shù)可以遠程在線觀看，既讓其他學員也能清晰地看到全程手術(shù)且減少了手術(shù)室的非手術(shù)人員數(shù)。此外，鼓勵進修醫(yī)師養(yǎng)成復習的習慣，即在手術(shù)完成后回顧性地分析自己在術(shù)中的得失，必要時同主刀老師進行討論;如有可能每臺手術(shù)都把自己擺入主刀位置，分析該手術(shù)如何操作，加深學習的印象。

3? 充分利用數(shù)字網(wǎng)絡(luò)平臺學習

目前該院的腔鏡設(shè)備一般都自帶有錄像功能[4]，一些術(shù)者將部分錄像投放到網(wǎng)絡(luò)平臺上供大家學習。而今我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展迅猛，如4G、WIFI 等高速移動通訊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)在不斷地完善，5G網(wǎng)絡(luò)也已批準建設(shè)，移動智能設(shè)備市場的普及促使設(shè)備價格也呈現(xiàn)出了下降的趨勢，現(xiàn)在基本滿足人手一部智能設(shè)備。因此在坐臥行走時均可學習，此外視頻資料聲像具備還可以反復觀看且比文字資料更為生動，是較容易接受的學習方法。更有甚者可以通過收集微信[5-6]平臺觀看手術(shù)直播、參與專家查房和觀看專家演講等，通過網(wǎng)絡(luò)直接參與互動，不必到現(xiàn)場交流，節(jié)省了時間和精力。

4? 重視傳統(tǒng)手術(shù)的技能培訓

傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在操作上有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)手術(shù)是直視下操作，手指直接接觸病灶，操作相對靈活便捷，解剖與理論課解剖教學一致;缺點是視野面比較局限，沒有放大，且分離的創(chuàng)面較大，創(chuàng)傷較大。微創(chuàng)手術(shù)能將視野放大幾倍，通過調(diào)整視距即可做到視野的收放自如，細微的病灶也可觀察到，創(chuàng)傷較小;但操作上有筷子效應(yīng)，沒有一定的腔鏡基礎(chǔ)操作相對困難，再者通過術(shù)者和一助均通過扶鏡手鏡頭轉(zhuǎn)換視野，無法充分做到術(shù)者團隊的心有靈犀，視野轉(zhuǎn)換不夠靈活;鏡下解剖也與傳統(tǒng)手術(shù)有一定的區(qū)別。雖然胃腸外科的手術(shù)已經(jīng)走上了微創(chuàng)化的快車道，但微創(chuàng)手術(shù)有其局限性，如大出血、晚期腫瘤、腸管的破裂等手術(shù)鏡下操作有一定的困難，需傳統(tǒng)手術(shù)解救生命。因此在進修醫(yī)生的培訓上強調(diào)傳統(tǒng)手術(shù)的意義和重要性，要牢牢抓緊微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，視個人的能力適時中轉(zhuǎn)開腹，切實保證手術(shù)的安全。可以說傳統(tǒng)手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)，是手術(shù)安全的保證。

5? 并發(fā)癥預防及處理的培訓

手術(shù)并不是每臺都一帆風順的，圍手術(shù)期的并發(fā)癥是每個醫(yī)生都無法避免的問題。并發(fā)癥的處理是每個醫(yī)生必須面對的課程，也是每個進修醫(yī)生必須要掌握的一個重要內(nèi)容。進修醫(yī)生在術(shù)前評估時就要向帶教老師學習微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥的區(qū)別，做到心中有數(shù);術(shù)中操作要仔細，養(yǎng)成“術(shù)畢回頭看”的習慣，術(shù)后出現(xiàn)問題要及時準確地分析出問題的部位利于擬定下一步的處理方案;重點是掌握并發(fā)癥的處理，保障患者的生命安全。

6? 臨床思維和人文理念的培訓

手術(shù)在診療過程中只占有一小部分的比重，治療的全程化管理是相當重要的。進修醫(yī)師可能只重視手術(shù)技巧的提高，忽略了病史采集、體格檢查、圍術(shù)期的檢查及術(shù)后的治療等環(huán)節(jié)。且他們長期在基層工作，對一些復雜病例的分析相對片面和簡單，因此帶教老師除了提高進修醫(yī)師的手術(shù)技巧，還要在日常查房和病例討論以及專題講座時有意識地培養(yǎng)進修醫(yī)師的臨床思維能力[7]，教會進修醫(yī)師如何病史采集、體格檢查，如何選擇輔助檢查，如何鑒別診斷，微創(chuàng)手術(shù)后如何結(jié)合快速康復理念加速患者康復等。促使他們養(yǎng)成客觀全面地分析病情的能力，規(guī)范圍術(shù)期管理;改變其單一的臨床思維模式，使其具有科學、整體、全面的臨床思維能力。此外，還應(yīng)將人文關(guān)懷理念[8]貫穿于進修醫(yī)師的學習過程中。微創(chuàng)手術(shù)的特點是創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，這也充分體現(xiàn)了醫(yī)者對患者的人文關(guān)懷;但手術(shù)是個體化的，并不是每個患者都適合于進行微創(chuàng)手術(shù)，要讓進修醫(yī)師充分掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，不能一味地為了手術(shù)而手術(shù)，要以減輕患者的病痛為目的，樹立正確的治療理念。

綜上所述，胃腸外科手術(shù)微創(chuàng)化是當前發(fā)展的趨勢，其優(yōu)勢也日漸凸顯。但從做好傳統(tǒng)手術(shù)到做好微創(chuàng)手術(shù)需要一個學習和培訓的過程，如何能讓進修醫(yī)師快速掌握微創(chuàng)手術(shù)的技巧并開展相應(yīng)的臨床工作，各家醫(yī)院各有其法，沒有統(tǒng)一的標準，因此教學質(zhì)量也參差不齊。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展和腔鏡技術(shù)的不斷普及，相信胃腸外科的微創(chuàng)手術(shù)培訓會越來越規(guī)范。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-11-07）