多層螺旋CT的CT值在鑒別胸腔積液性質中的應用價值

馮倩，李俠，石軍年

（蘭州大學第二醫院呼吸科，蘭州 730030）

胸腔積液是一種常見的臨床病癥，可由多種疾病引起。漏出液由血管與組織間靜水壓、滲透壓不平衡導致，多由心力衰竭、肝硬化等全身性非炎癥疾病引起，胸膜本身結構完整，針對基礎疾病進行治療可使胸水減少。滲出液則因炎癥或惡性疾病影響胸膜，導致胸膜毛細血管通透性增加和液體積聚，多由肺炎、惡性腫瘤、結核和肺栓塞等引起，針對原發病進行治療的同時，需積極進行胸腔局部治療［1］。評估胸腔積液的第一步是確定胸腔積液是漏出液還是滲出液。臨床工作中一般根據胸腔積液生化指標判斷其性質，但獲取胸腔積液需行胸腔穿刺術，該操作存在一定創傷。近年來，國內有學者研究能譜CT對胸腔積液定性診斷的價值［2］，但能譜CT相對昂貴，在我國各級醫院尚未普遍使用。多層螺旋CT在我國各級醫院已普遍使用，采用其測量胸腔積液CT值經濟可行。本研究旨在探討采用多層螺旋CT測量胸腔積液CT值在鑒別胸腔積液性質中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

對2015年11月至2018年4月我院收治的97例胸腔積液患者進行回顧性研究。其中，男68例，女29例，平均年齡（67.88±15.12）歲。原發病包括慢性心力衰竭35例，肺癌21例，結核性胸膜炎20例，肺炎13例，膿胸5例，肺栓塞1例，低蛋白血癥1例，貧血1例。所有患者胸腔穿刺適應證明確，無胸腔穿刺和CT檢查禁忌證，患者及其家屬均簽署知情同意書。所有患者均在接受CT檢查后1周內行胸腔穿刺術。胸部CT檢查前已行胸腔穿刺術、CT圖像質量不佳、胸腔積液原因不明的患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 胸水CT值的測量：所有患者均采用西門子64層螺旋CT行胸部CT平掃。所有CT掃描均使用以下參數獲得：120 kV峰值，自動毫安，切片厚度5 mm，螺距1.375。選定胸腔積液前后徑最大的3個層面，每個層面選取1個感興趣區（region of interest，ROI），避開靠近肋骨、肺實質、胸膜增厚鈣化的區域（圖1），共計3個CT值，計算其平均值［3］。

圖1 胸腔積液CT值的測量Fig.1 Measurement of the pleural CT attenuation value

1.2.2 胸水性質的判定：CT檢查后1周內行胸腔穿刺術，送檢胸水常規、生化，胸腔穿刺前完善靜脈血生化，測定胸水總蛋白（total protein，TP）、胸水乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血清TP、血清LDH。根據Light's標準：（1）胸水TP/血清TP比值＞ 0.5，（2）胸水LDH/血清LDH比值＞0.6，（3）胸水LDH＞正常血清LDH值上限的三分之二。滿足以上1項或1項以上者，同時結合患者病史及其他臨床資料，綜合判斷為滲出液，否則為漏出液［1］。

1.3 統計學分析

采用R 3.2.3軟件進行統計學分析。對計量資料進行Shapiro-Wilk正態檢驗，服從正態分布，以表示，2組間比較采用t檢驗（方差不齊者采用校正的t檢驗）；不服從正態分布的資料，以M（P25～P75）表示，2組間比較采用非參數檢驗（Wilcox檢驗）；相關性分析采用秩相關系數。計數資料2組間比較采用Pearson χ2檢驗。建立胸腔積液CT值用于鑒別胸腔積液性質的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），獲得胸腔積液CT值最佳診斷界值及最佳診斷界值下的敏感度與特異度。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 滲出液組與漏出液組患者一般資料的比較

97例胸腔積液患者中，59例為滲出液，38例為漏出液。2組病因來源不同：滲出液組中肺癌20例，結核性胸膜炎20例，肺炎13例，膿胸5例，肺栓塞1例；漏出液組慢性心力衰竭35例，低蛋白血癥1例，貧血1例，肺癌1例。2組患者性別比例無統計學差異（P＞ 0.05）。滲出液組患者年齡顯著低于漏出液組（P＜ 0.05）。滲出液組胸水生化指標（胸水TP、胸水TP/血清TP比值、胸水LDH、胸水LDH/血清LDH比值）均顯著高于漏出液組（P＜ 0.01）。見表1。

2.2 胸水平均CT值與胸水TP、胸水LDH的秩相關系數

97例胸腔積液患者胸水平均CT值與胸水TP（r=0.67，P＜ 0.001）、胸水LDH（r=0.63，P＜ 0.001）均呈正相關。胸水TP與胸水LDH亦呈正相關（r=0.68，P＜ 0.001）。

2.3 滲出液組與漏出液組患者平均CT值的比較

滲出液組平均CT值（中位數11.20 Hu，范圍8.77～16.00 Hu）顯著高于漏出液組（中位數5.12 Hu，范圍0.29～6.53 Hu）（P＜ 0.01），其中滲出液組最小平均CT值為4.37 Hu，漏出液組最大平均CT值為9.90 Hu，2組平均CT值4.37～9.90 Hu范圍內重疊。滲出液組ROI（中位數346.27 mm2，范圍140.70～580.40 mm2）與漏出液組ROI（中位數442.42 mm2，范圍203.63～727.37 mm2）比較，無統計學差異（P=0.204）。

2.4 利用ROC曲線分析胸腔積液平均CT值鑒別胸腔積液性質的診斷價值

表1 滲出液組與漏出液組患者一般資料和生化指標的比較Tab.1 Comparison of patient characteristics and laboratory markers between exudate and transudate groups

ROC曲線分析結果顯示，胸腔積液平均CT值鑒別胸腔積液性質的AUC為0.913，提示胸腔積液平均CT值對區分滲出液和漏出液具有較高的準確性。胸水平均CT值最佳界值為≥8.62時，敏感度為76.3%，特異度為92.1%。見圖2。

圖2 胸腔積液平均CT值鑒別胸腔積液性質的ROC曲線Fig.2 ROC curve for pleural CT value in identifying the properties of pleural effusion

3 討論

胸腔積液是胸腔內液體的病理性積聚。除了有明確病因繼發的胸腔積液，一般胸腔積液均需行胸腔穿刺術以明確積液性質。胸腔穿刺是一種侵入性操作，存在一定的并發癥，主要并發癥包括氣胸、胸膜反應、胸壁損傷、復張性肺水腫。有研究［3-5］表明，不同性質的胸腔積液在CT上表現有所差異，其平均CT值亦有不同。

目前，胸腔積液滲出液、漏出液的鑒別診斷仍首先根據Light's標準，但由于使用利尿劑，高達25%的心力衰竭相關性胸腔積液被誤診為滲出液［1］。因此，本研究在滲出液、漏出液分組中以Light's標準為基礎，同時結合了患者病史和其他臨床資料，綜合判斷，盡量避免錯誤分組。

本研究中滲出液組患者平均年齡顯著低于漏出液組，主要與本研究中2組病因來源構成比例有關。雖然肺癌、成人肺炎的發病率均隨著年齡的增加而逐漸升高，但結核性胸膜炎主要發生于中青年患者［6-8］。慢性心力衰竭則主要見于老年患者，且隨著年齡增長，發病率增加［9］。本研究滲出液組主要病因來源為結核性胸膜炎（20/59）、肺癌（20/59）、肺炎（13/59），而漏出液組主要病因來源為心力衰竭（35/38），故2組比較年齡有統計學差異。胸腔積液的性質主要由形成胸腔積液的病因決定，由胸腔積液TP、LDH及其與血清水平的比值判定，故年齡并非胸腔積液性質的影響因素。

通過Light's標準可以發現，胸水TP/血清TP比值、胸水LDH、胸水LDH/血清LDH比值3項指標中只要有1項達標，即可診斷為滲出液。本研究結果顯示，胸水平均CT值與胸水TP（r=0.67，P＜ 0.01）、胸水LDH（r=0.63，P＜ 0.01）均呈正相關，胸水TP與胸水LDH亦呈正相關（r=0.68，P＜ 0.01）。提示采用胸水平均CT值表征胸水性質有潛在可行性。

NANDALUR等［5］發現，滲出液的平均CT值顯著高于漏出液［（17.1±4.4）Hu和（12.5±6.3）Hu，P=0.001］，平均CT值對區分滲出液和漏出有中度準確性（AUC=0.775），但由于二者平均CT值范圍存在明顯重疊，臨床不推薦使用CT值來判斷胸腔積液性質。然而，?ULLU等［3］得出結論，平均CT值可用于區分滲出液和漏出液（AUC=0.912），當滲出液的臨界值為≥8.5 Hu時，敏感度和特異度分別為85%和86.7%。YAL?IN-?AFAK等［4］雖然也推薦使用平均CT值區分滲出液和漏出液，但其研究結果中平均CT值AUC（0.74±0.054）卻與NANDALUR等［5］的研究結果相近。本研究發現，滲出液的平均CT值顯著高于漏出液（中位數分別為11.2和5.12 Hu，P＜ 0.01），二者平均CT值在4.37～9.9 Hu范圍內存在重疊。本研究中ROC曲線分析結果顯示，胸腔積液平均CT值對區分滲出液和漏出液具有較高的準確性（AUC=0.913）。滲出液平均CT值臨界值被定義為≥8.62 Hu時，敏感度為76.3%，特異度為92.1%。因此，胸腔積液平均CT值對區分滲出液、漏出液有一定的臨床應用價值。臨床工作中，可根據胸腔積液平均CT值對胸腔積液性質作出初步判斷，同時結合臨床病史、其他實驗室檢查特點進一步判斷胸腔積液性質。如判斷為明確病因繼發的漏出液，可避免行胸腔穿刺進一步明確胸腔積液性質，減少不必要的侵入性操作，從而避免侵入性操作并發癥的發生。但如為病因不明確的胸腔積液，或可能為滲出液，胸腔穿刺術仍是明確胸腔積液性質的必要操作。

本文尚有不足之處。首先，由于滲出液組中納入過多慢性心力衰竭患者，造成2組患者年齡出現統計學差異。其次，由于樣本量有限，未能對滲出液組進行病種間的亞組分析。

綜上所述，多層螺旋CT的CT值對鑒別胸腔積液性質有一定臨床應用價值，胸腔積液平均CT值≥8.62 Hu提示為滲出液的可能性較大。