重癥醫學科重癥產婦高危因素及干預策略前移的探討

陳小濰，成 麗，盧月琴，奚正榮，顧錦華，高建軍

0 引 言

我國“全面兩孩”政策于2016年1月1日施行，高齡產婦及危重癥產婦數量隨之明顯增加[1]。孕期及分娩中伴有高危因素勢必會加重孕產婦機體器官功能的變化，嚴重者甚至危及到孕產婦及嬰兒的生命，增加患者死亡風險[2]。危急重癥孕產婦的救治一直是研究的熱點和難點，越來越多的產科重癥得到醫療界廣泛關注。盡管有大量證據為重癥產婦的救治提供了指導，但產科重癥監護領域的研究仍非常有限[3]。本研究通過對本院重癥醫學科(ICU)近3年收治的重癥產婦臨床資料進行分析，進一步加強對重癥產婦的認識，為有效的干預策略提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2018年12月間我院ICU收治的90例重癥產婦的臨床資料。

1.2 方法統計重癥產婦入住ICU的主要病因(若合并多個疾病，以第一診斷為準)，以及年齡、戶籍所在地、孕產次、是否正規產檢、疤痕子宮等5種高危因素，分析高危因素與重癥產婦疾病譜的關系。

2 結 果

2.1 重癥產婦年齡分布特點90例重癥產婦中，年齡21～48歲，平均(30.43±5.34)歲，各年齡段重癥產婦病例數隨年齡的增加呈單峰曲線變化，其中26～30歲為生育年齡最高峰。見圖1。

2.2 重癥產婦的高危因素分布情況本組重癥產婦中存在的高危因素從高到低依次為：孕產次≥3次、疤痕子宮、非正規產檢、外地戶籍、年齡≥36歲。見表1。

圖1 入住ICU的90例重癥產婦年齡分布

表1 入住ICU重癥產婦的高危因素分布(n=90)

高危因素例數構成比(%)孕產次≥3次3741.1疤痕子宮3538.9非正規產檢2831.1外地戶籍2628.9年齡≥36歲 2523.3

2.3 高危因素與重癥產婦疾病譜的關系分析

2.3.1 高危因素個數與重癥產婦疾病的關系本組90例重癥產婦入住ICU的疾病包括產后出血47例(52.2%)、妊娠期高血壓疾病20例(22.2%)、其他疾病(包括心血管系統疾病、肝內膽汁淤積等)23例(25.6%)。見表2。其中61例孕婦(67.8%)存在2個以上的高危因素，產后出血和妊娠期高血壓疾病存在的高危因素數量[(2.6±0.24)個和(2.55±0.29)個]顯著高于心血管疾病等其他疾病[(1.35±0.26)個]，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 入住ICU重癥產婦存在的高危因素情況(n)

高危因素(個)產后出血妊娠期高血壓疾病其他疾病合計5310441340173116622294418164515051814合計47202390

2.3.2 年齡與重癥產婦的關系本組重癥產婦按照年齡區間的疾病譜分布見表3。隨著年齡的增大，產后出血的發生率逐漸升高，各年齡組間與產后出血呈正相關,相關系數r=0.9961(P=0.0056)，見圖2。妊娠期高血壓疾病和其他疾病與年齡無相關性。

表3 入住ICU重癥產婦疾病譜與各年齡分布情況(n)

年齡(歲)產后出血妊娠期高血壓疾病其他疾病合計21～258572026～30115112731～35136322≥36 154221合計47202390

圖2 入住ICU重癥產婦產后出血與年齡的相關性分析

3 討 論

隨著兩孩政策全面放開，生育婦女的結構發生顯著變化，就診的高齡孕產婦、二胎產婦越來越多，成為重癥產婦增加的重要因素，導致危急重癥產婦數量急劇上升[4-5]，產科重癥患者作為一類特殊的患病人群越來越被重視。在死亡的孕產婦原因中，80%以上可通過孕期保健和提高救治水平而得到預防和避免[6]。羅美玲等[7]對孕產婦死亡各影響因素的多因素分析結果顯示，孕產婦文化程度、丈夫文化程度、產前檢查、分娩地點、分娩方式、計劃生育指標、胎盤非自然娩出和妊娠合并癥，均為危險因素。本研究對我院ICU進行搶救的重癥產婦回顧性數據分析顯示，出現病情變化的產婦中存在的高危因素分布依次為：孕產次≥3次、疤痕子宮、非正規產檢、外地戶籍、年齡≥35歲。目前隨著國家政策的健全、人們保健意識的不斷增強，孕產婦的圍產保健也得到不斷完善，但外籍戶口的孕婦孕期保健存在意識薄弱，不正規進行產檢而對孕產婦及胎兒健康造成巨大的安全隱患。需要重視孕期評估、產前檢查，控制高危因素，對高危孕婦建立電子檔案、高危孕婦追蹤管理等多個環節層層把關，做到及時發現、及時上報、及時追蹤管理。

本研究分析顯示，重癥產婦入住ICU原因前3位是產科出血、妊娠期高血壓疾病、心血管系統疾病等其他疾病，產后出血為當前重癥產婦患者搶救榜首，其次為妊娠期高血壓疾病。產后出血和妊娠期高血壓疾病依然是入住ICU的最常見原因，與既往研究報道相符[8-9]。在美國，每年大約有1%～3%孕產婦需要重癥監護醫療，共約40 000～120 000例患者(基于每年400萬次分娩計算)[3]。在一項為期6年半的研究表明，產科患者中入住ICU的比列為0.1%～0.9%[4]。而我院從2016年1月至2018年12月平均入住ICU的比例為0.21%，遠遠低于發達國家水平。但從本研究結果來看，存在的高危因素并不低于發達國家，說明對存在高危因素的孕產婦未得到充分重視和提前干預。結合本地區的情況可能存在以下原因：①患者及家屬意識淡薄，認為生孩子是水到渠成的事情，拒絕去ICU監護治療；②產科醫師認識上的偏差或對風險的評估不到位，不能及時把患者轉入ICU，等到出現危急情況甚至出現不可逆轉的情況時才轉ICU監護治療，錯過最佳搶救時機，在入住ICU的孕產婦患者搶救中85%是產后的[5]。同時由于ICU醫師不熟悉產科處理措施，也不愿意接受帶孩子的孕婦，從而導致入住率降低；③對入住ICU的孕產婦沒有統一的收治指征或評分標準，應用綜合ICU患者的收治指征進行評估往往標準太高，不能體現孕產婦的專科性及特殊的生理變化。對有高危因素的孕產婦都應收治ICU進行加強監護，需要明確和區分不同級別的監護，提前給予干預措施，其中大多數患者僅需要簡單的干預、監護和支持治療就可以減少孕產婦病情變化的發生。產科ICU 的建立可降低孕產婦病死率，這已成為不爭的事實[10]。

多項研究報告也顯示[11-13]，高齡孕產婦較合理生育年齡孕產婦而言，高危風險因素明顯升高。不同年齡段發生的風險不同，隨著妊娠年齡的增長其風險也在增加，與有關報道一致[14-15]。本研究顯示，26～35歲孕產婦為我院產科重癥患者搶救的高發年齡段，與張廣霞等[16]報道一致，因此，高齡仍是孕產婦預防風險和治療的重點。

綜上所述，基于我院近年來ICU重癥產婦患者的資料，對二孩政策放開后的孕產婦管理需要更新思路。對多次孕產、瘢痕子宮、外地戶籍的孕產婦要加強產前檢查，孕婦保健管理可以前移到婚前甚至更早，孕婦懷孕期間的信息采取信息化、連續性管制，可以建立唯一的識別卡，這樣不管孕婦在哪家醫院就診，使用識別卡醫師都能查看到孕婦懷孕期間的所有信息，同時對存在的高危因素進行顯著標注；對非正規產檢的孕婦入院后必須進行全面、系統的檢查，排除隱患；首診醫師對有高危因素的孕產婦思想上要提高警惕，盡早入ICU對其實施整體監護和早期的干預，以控制病情的進展，更有效地降低孕產婦危急重癥的發生率，提高救治成功率，保證圍產期母嬰安全。本研究資料屬于單中心研究，可能會影響到數據的準確性，我們將進一步開展多中心前瞻性的臨床研究，力求進一步提高ICU重癥產婦的治療效果，全面提高治愈率和有效率。