帕金森病合并抑郁與腦白質(zhì)疏松的相關(guān)性分析

呂洋輝 丁國美

帕金森病（PD）是一種常見的，臨床癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。行動(dòng)遲緩、肌張力障礙、靜止性震顫和步態(tài)失調(diào)是其主要運(yùn)動(dòng)癥狀。目前PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀越來越受到人們的重視，其中抑郁是PD較為常見的非運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn)。PD合并抑郁（dPD）的發(fā)生率為40%～50%［1］，dPD使患者的生活質(zhì)量顯著下降。腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）是一種分布于側(cè)腦室旁、皮層下的腦白質(zhì)異常信號(hào)，既往多被認(rèn)為是一種正常的老化現(xiàn)象，但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)LA可能與抑郁相關(guān)［2］。本研究通過MRIcro軟件定量分析dPD患者和PD無抑郁（ndPD）患者LA的病變程度，進(jìn)一步探討dPD與LA的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2017年10月至2019年3月在本院門診就診或住院的PD患者共69例，其中男32例，女37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PD的診斷符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》。（2）年齡50～80歲，性別不限。（3）尚未出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者（減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥對(duì)頭顱MRI掃描的影響）。（4）未進(jìn)行藥物、心理等各種抗抑郁治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）帕金森疊加綜合征或者各種繼發(fā)性帕金森綜合征。（2）既往曾接受過神經(jīng)核損毀術(shù)或者深度腦刺激（DBS）手術(shù)治療的患者。（3）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者。（4）其它器質(zhì)性病變所致抑郁的患者。（5）不能配合檢查的患者。（6）有行頭顱MRI檢查禁忌的患者。（7）既往有嚴(yán)重的腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、癲癇、顱內(nèi)感染等器質(zhì)性顱內(nèi)病變的患者。（8）有嚴(yán)重的焦慮、抑郁、精神障礙的患者。（9）拒絕參加本研究的患者。

1.2 方法 （1）抑郁的評(píng)估：采用HAMD量表評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)，該量表對(duì)評(píng)價(jià)PD伴抑郁狀態(tài)有較好的敏感性和特異性。HAMD量表的大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。“0分”無，“1分”輕度，“2分”中度，“3分”重度，“4分”很重。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法：“0分”無，“1分”輕～中度，“2分”重度。總分＜8分為無抑郁，≥8分且＜17分為輕度抑郁，≥17分且＜24為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。HAMD量表評(píng)分＜8分的患者進(jìn)ndPD組，HAMD量表評(píng)分≥8分的患者進(jìn)入dPD組。（2）LA的評(píng)估：所有患者均行頭顱MR檢查，定量體積計(jì)算采用MRIcro軟件完成。首先將患者頭顱磁共振FLAIR序列的圖像導(dǎo)入軟件，根據(jù)該序列白質(zhì)高信號(hào)的特點(diǎn)，人工設(shè)定一個(gè)閾值，通過該閾值可以將FLAIR圖像中所有的高信號(hào)抽取出來，從而得到第一個(gè)感興趣的區(qū)域（regions of interest，ROIs）。同時(shí)為了排除正常組織的FLAIR高信號(hào)和因?yàn)槠渌∽儗?dǎo)致的高信號(hào)（如陳舊性腦梗死灶或者腔隙性梗死）對(duì)LA定量評(píng)估的影響，在本研究中采用視覺評(píng)估的方法，研究者人工判定白質(zhì)異常信號(hào)是否為LA所造成，然后通過軟件標(biāo)注LA特定的異常信號(hào)區(qū)域，從而形成第二個(gè)ROIs。再將兩個(gè)ROIs圖像進(jìn)行疊加，重合部分就是LA病灶的區(qū)域。最后通過軟件計(jì)算，得出LA的體積分?jǐn)?shù)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二項(xiàng)非條件logistic回歸進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 dPD的單因素分析 在單因素分析中：性別、年齡與dPD無相關(guān)性，病程、受教育程度、LA評(píng)分、Hoehn-Yahr分期與dPD存在相關(guān)性。見表1。

表1 dPD的單因素分析（）

表1 dPD的單因素分析（）

受教育年數(shù)（年）n 男/女 年齡（歲） 病程（年）LA（體積分?jǐn)?shù)）Hoehn-Yahr分期PDD組 36 16/20 66.59±7.8 7.9±2.1 8.1±2.3 1653±923 3.2±0.8 PDND組 33 16/17 62.18±6.5 4.3±1.6 5.9±1.7 356±98 1.8±0.6 χ2/t值 0.11 0.98 2.56 2.28 3.16 2.71 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 dPD的多因素分析 通過二元logistic回歸調(diào)整了相關(guān)危險(xiǎn)因素后，LA、Hoehn-Yahr分期、病程與dPD獨(dú)立相關(guān)。見表2。

表2 dPD的多因素分析

3 討論

在本資料中，作者通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，dPD與病程、受教育程度、LA評(píng)分、Hoehn-Yahr分期相關(guān)。進(jìn)一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，dPD與Hoehn-Yahr分期、病程、LA獨(dú)立相關(guān)，與患者的受教育程度無關(guān)。病程、Hoehn-Yahr分期分別代表患者PD的患病時(shí)間及臨床的嚴(yán)重程度，與PD病理進(jìn)展程度直接相關(guān)，故其與dPD的發(fā)病也存在密切的關(guān)聯(lián)。此外，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，在dPD的發(fā)病機(jī)制中，社會(huì)心理因素可能也起著重要的作用。病程越長，病情越重的患者，其社會(huì)功能、社會(huì)地位的下降也越明顯，越易出現(xiàn)軀體疾病嚴(yán)重的心應(yīng)性反應(yīng)，從而產(chǎn)生抑郁癥狀。

本資料中通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)dPD與LA存在一定相關(guān)性。進(jìn)一步通過多因素分析，在排除病程、Hoehn-Yahr分期的影響后，LA仍與dPD相關(guān)，提示dPD與LA之間存在緊密關(guān)聯(lián)。對(duì)于LA與dPD相關(guān)性的內(nèi)在機(jī)制，目前尚無定論。現(xiàn)有的研究表明，dPD與LA的相關(guān)性，可能涉及以下的一些病理、病理生理機(jī)制。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為PD主要是中腦黑質(zhì)致密區(qū)的多巴胺能神經(jīng)元變性、丟失，神經(jīng)元內(nèi)出現(xiàn)路易小體，導(dǎo)致黑質(zhì)-紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平的顯著下降，從而出現(xiàn)各種臨床癥狀。但最新的研究表明，PD的神經(jīng)變性在部位上不僅涉及中腦，還累及延髓、橋腦、新皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)等多個(gè)腦內(nèi)結(jié)構(gòu)。在神經(jīng)通路上不僅累及多巴胺能神經(jīng)通路，還與5-HT、去甲腎上腺、乙酰膽堿能系統(tǒng)等多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)密切相關(guān)［4］。這些神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)多參與了情緒的調(diào)節(jié)，故這些神經(jīng)通路的異常改變，可能在dPD的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要作用。

而現(xiàn)有的研究進(jìn)一步證實(shí)，額葉-紋狀體環(huán)路、中腦-邊緣系統(tǒng)環(huán)路，是dPD形成的重要神經(jīng)病理基礎(chǔ)。額葉-紋狀體通路是從前額葉背外側(cè)出發(fā)，經(jīng)過蒼白球和尾狀核，再返回額葉，前額葉皮層再通過白質(zhì)纖維束與頂、顳、枕葉形成廣泛的往返聯(lián)系。前額葉與紋狀體一起構(gòu)成了人的覺察系統(tǒng)，主要負(fù)責(zé)認(rèn)知和行為的整合、本能控制、情緒反應(yīng)，是精神活動(dòng)的主要場所。邊緣系統(tǒng)是產(chǎn)生和調(diào)節(jié)情緒的重要結(jié)構(gòu)，邊緣系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)包括：海馬、海門旁回、乳頭體、扣帶回、杏仁核、丘腦前核等諸多結(jié)構(gòu)。以上結(jié)構(gòu)通過Papez環(huán)路（海馬→穹窿→乳頭體→乳頭丘腦束→丘腦前核→扣帶回→海馬）相互聯(lián)系，并與其它腦結(jié)構(gòu)形成廣泛的聯(lián)系。其中與情緒最為相關(guān)的是中腦—邊緣系統(tǒng)，該環(huán)路起源于中腦的黑質(zhì)和被蓋區(qū)的多巴胺能神經(jīng)元，在內(nèi)側(cè)前腦束上行，溝通邊緣系統(tǒng)。要實(shí)現(xiàn)信息在這些神經(jīng)通路的順利傳遞，均依賴皮層下白質(zhì)纖維廣泛的聯(lián)絡(luò)作用。如患者的白質(zhì)纖維被破壞，調(diào)節(jié)情緒的各個(gè)腦區(qū)功能損傷，將導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，dPD患者存在神經(jīng)通路的器質(zhì)性病變［5-6］。

綜上所述，dPD與患者的病程、嚴(yán)重程度分級(jí)和LA有顯著的相關(guān)性，且LA越嚴(yán)重的患者抑郁評(píng)分也越高。臨床工作中，對(duì)影像學(xué)已提示有LA的PD患者，需完善對(duì)其的抑郁評(píng)估，起到早期識(shí)別和早期治療。