妊娠婦女在孕晚期和產褥早期的抗凝血酶活性和D-D的變化

於王騏 趙翊 范超明 范睿嘉 徐佳麗

婦女因妊娠使其生理和激素水平發生明顯的變化，凝血系統處于生理性的高凝狀態［1-2］，這是機體為了防止孕婦在妊娠期、生產期及產褥期出現出血等意外事件能快速的止血，來保護孕婦的生命安全［1，3］。同時孕婦體內的抗凝系統和纖溶系統也隨之變化，在孕晚期和產褥期更易發生靜脈栓塞等各種妊娠并發癥［4-5］，危及孕婦和胎兒的生命安全。雖然有不少文獻對孕期的抗凝酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性和D-二聚體（D-D）水平進行了報道［6］，但對產褥早期的報道較少［7］。本文通過對不同生產方式的無妊娠并發癥婦女在孕晚期和產褥早期的AT-Ⅲ活性和D-D水平的變化，以便產科醫生對預防不良事件發生及時評估及預后判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月間妊娠20周后在本院接受規律產檢并順利生產的孕婦1269例，排除非足月、多胎，孕期接受肝素、阿司匹林等抗凝抗栓藥物治療，合并子癇或其他子宮胎盤功能等不良情況者（如胎盤早剝、胎兒生長受限）；孕期出現高血壓、糖尿病者；產后48h內出血者；新生兒體重＜2.5kg或＞4.0kg者；孕前即存在高血壓、糖尿病、腎炎、系統性紅斑狼瘡等疾病，有出血性疾病及血栓史，有反復流產史者（≥3次）。符合標準者502例，年齡18～41歲，按照不同生產方式分為陰道分娩組［256例，平均年齡（28.6±4.3）歲，平均孕周（39.0±1.1）周］和剖宮產分娩組［246例，平均年齡（29.2±4.0）歲，平均孕周（38.6±1.1）周］，各組年齡構成差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。根據AT-Ⅲ活性和D-D水平的檢測時間點不同分為孕晚期組（37～41周）及產褥早期組（24～48h）。

1.2 標本采集及檢測 所有觀察對象空腹采集靜脈血樣本，使用真空抗凝管（0.109mmol/L枸櫞酸鈉溶液1∶9抗凝）抽取2.7ml，充分顛倒混勻，采血后30min內，于室溫條件下離心，1500g，離心15min，獲得乏血小板血漿，立即用于AT-Ⅲ活性、D-D水平檢測，每天采用質控品進行室內質控，均在控時，方可進行樣本檢測。所有樣本均在2h內完成檢測。所有試劑盒均由SIEMES公司提供的原裝試劑，AT-Ⅲ項目試劑為Berichrom AT Ⅲ，采用發色底物法，D-D項目試劑為INNOVANCE D-Dimer，采用免疫比濁法，全自動血凝儀為SYSMEX CS5100。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件包。AT-Ⅲ組間比較采用方差檢驗，D-D組間比較采用非參數檢驗（95%的可信區間），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩方式和階段的AT-Ⅲ活性、D-D水平比較 見表1。

表1 不同分娩方式和階段的AT-Ⅲ活性、D-D水平比較

2.2 剖宮產分娩各亞組間的AT-Ⅲ活性、D-D水平的比較 見表2。

表2 剖宮產分娩各亞組間的AT-Ⅲ活性、D-D水平的比較

3 討論

妊娠改變了婦女體內的凝血、抗凝、纖溶系統的正常平衡，建立新的動態平衡機制。但因各種遺傳和獲得性因素，使妊娠婦女在孕晚期和產褥早期易出現如深靜脈血栓、肺栓塞等妊娠并發癥，雖然有國外文獻顯示孕期發生率＜0.1%［8］，國內有研究顯示在產褥早期發生深靜脈血栓率0.052%，而病死率則更低［9］，但對孕婦個體是存在潛在發生致命危險的因素。

AT-Ⅲ是人體抗凝系統重要的生理性抗凝酶類，其主要作用是抑制IIa的活性，也能抑制其他凝血因子如IXa、Xa、XIa、XIIa及纖溶酶等的活性，在肝素的協助下，其抗凝活性提高2000倍［10］。研究顯示孕晚期的AT-Ⅲ活性與孕期的其他階段無明顯變化［7，11］或輕度降低［12］，可以使用正常人群的參考范圍（70%～125%），本資料顯示不同分娩方式在孕晚期的結果與之相近。但在產褥早期，陰道分娩組的AT-Ⅲ活性較孕晚期升高。而在剖宮產分娩組則是明顯下降，其20%的觀察對象AT-Ⅲ活性＜70%，部分觀察對象接近50%。當AT-Ⅲ活性＜70%時，其抗凝活性下降65%，＜50%時進一步下降，而孕產婦的凝血因子在產后48h前保持在較高水平，尤其是Va、VIIa、VIIIa、IXa較產前增加［9］，而手術這種獲得性誘發因素，會導致肌肉組織損傷，促凝物質大量入血，使機體處于高凝狀態，而剖宮產分娩組在產褥早期AT-Ⅲ活性下降，在出現術后如深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的概率進一步增加，危及產婦的生命安全。在剖宮產分娩方式的亞組間分析發現產褥早期無疤痕組與疤痕組無明顯差異，但在孕晚期，疤痕子宮組較無疤痕子宮組AT-Ⅲ活性增加，可能是既往手術因素導致疤痕組織使其AT-Ⅲ活性輕度增加，但這需要更精確的研究來進一步證實。

D-D是纖維蛋白的降解產物，反應繼發性纖溶活化的指標，在臨床上主要用于對疑似有靜脈血栓患者的排除。而孕期妊娠婦女的D-D明顯高于正常人群，且隨著孕周的增加而增加［5，11］，在產后24h內達到峰值［7］，因此不能使用正常人群的cut off值來判斷，也不能簡單的認為小于cut off值可排除血栓風險［7］。本資料顯示剖宮產分娩組在產褥早期高于陰道組，但各組產褥早期值低于孕晚期，這可能是由于本資料選取無妊娠并發癥的孕產婦，孕周數選擇不同及方法學的差異造成，而在剖宮產亞組間比較均無顯著性差異。