肥胖患者蛛網膜下腔阻滯麻醉剖宮產無需降低布比卡因劑量

陳娜 周夏勻 樸慧英* 邱燦金 楊世忠 肖飛

蛛網膜下腔阻滯是剖宮產手術常用的麻醉方法之一。低血壓是蛛網膜下腔阻滯最常見的副作用，研究認為低血壓的發生和蛛網膜下腔局部麻醉藥的劑量有關［1-2］。因此在一些特殊產婦降低蛛網膜下腔局部麻醉藥的用量有利于預防低血壓的發生而減少產婦及新生兒的并發癥，如惡心嘔吐和酸血癥。傳統觀點認為肥胖產婦腰段腦脊液減少，因此蛛網膜下腔阻滯剖宮產局部麻醉藥的用量應較體重正常產婦降低。近年有報道指出肥胖產婦蛛網膜下腔阻滯剖宮產布比卡因95%的有效劑量（ED95）與體重正常產婦相似，與傳統觀點相悖［3］。因此，本資料擬比較10mg布比卡因（臨床常用劑量）對肥胖產婦及體重正常產婦蛛網膜下腔阻滯剖宮產麻醉的影響，為臨床剖宮產蛛網膜下腔阻滯麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年1月入本院行剖宮產的肥胖產婦（BMI≥35）及體重正常產婦（BMI＜35）各50例，設為肥胖組（O組）及體重正常組（N組）。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級的健康單胎足月妊娠要求行擇期剖宮產的產婦；排除標準：椎管內麻醉禁忌癥，如：局部或全身感染、凝血功能障礙、中樞系統疾病、心血管功能不全等；胎兒宮內窘迫、胎兒宮內生長受限；子癇前期、慢性高血壓及糖尿病等合并內科疾病的產婦。本研究經過嘉興學院附屬婦女兒童醫院及嘉興學院附屬江南醫院倫理委員會同意，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前禁食6h，禁飲2h，無術前用藥。患者入室后平臥，常規監測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創連續血壓（NIBP）。連續間隔3min監測血壓和心率取其平均值作為基礎血壓及心率。以18G靜脈穿刺針開放左側上肢靜脈。患者左側臥位行L3-4脊柱-硬膜外聯合穿刺，穿刺成功見清亮腦脊液后，在15s內于蛛網膜下腔內注入10mg布比卡因。退出穿刺針，硬膜外頭端置入硬膜外導管3～4cm，回抽無血及腦脊液后，固定導管。患者平臥，右側臀部墊高15°。由一位固定的麻醉醫師以16G鈍性的穿刺針及酒精棉球評估痛覺及溫覺感覺阻滯平面，蛛網膜下腔藥物注射后10min內，評估阻滯平面1次/2min，之后每5min評估感覺阻滯平面直至注藥后25min。感覺阻滯平面達到T6后手術開始。記錄兩組患者麻醉后10min及25min的痛覺阻滯平面，記錄麻醉平面下降兩個節段的時間（從鞘內注射開始計），記錄術后第一次按壓鎮痛泵的時間（從鞘內注射開始計）。低血壓定義為收縮壓（SBP）＜20%的基礎SBP值，靜脈注射6μg去甲腎上腺素，心動過緩定義為心率＜20%的基礎心率值，靜脈注射0.5mg阿托品。記錄去甲腎上腺素的用量。記錄麻醉后25min內收縮壓的值，間隔時間為2.5min。記錄術中的不良反應如低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、寒戰等。記錄胎兒娩出后1min的Apgar評分及臍動脈血血氣分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，不良反應發生率以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，非參數資料如麻醉平面以中位數（區間）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，麻醉平面下降兩個節段的時間及術后第一次按壓鎮痛泵的時間以生存率分析表示，組間比較采用Long-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 見表1。

2.2 兩組患者麻醉阻滯情況的比較及去甲腎上腺素的用量比較 鞘內注射后10min，O組和N組患者痛覺阻滯平面分別為 T6（T3～T7）和 T6（T4～T8），兩組之間比較無顯著性差異，P=0.26；鞘內注藥后25min，O組和N組患者痛覺阻滯平面分別為T4（T3～T6）和T5（T3～T6），兩組之間比較無顯著性差異，P=0.057；見圖1。O組與N組患者胎兒娩出前去甲腎上腺素的用量分別為 6μg（0～18μg）和 0μg（0～18μg），兩組之間比較無顯著性差異，P＞0.05；O組與N組患者胎兒娩出后去甲腎上腺素的用量分別為12μg（0～24μg）和 6μg（0～18μg），兩組之間比較有顯著性差異，P＜0.05；見圖2。O組和N組患者痛覺阻滯平面下降兩個節段分別為 102min（60～145min）和 85min（52～110min），兩組之間比較有顯著性差異，P＜0.05；O組與N組患者術后第一次按壓鎮痛泵的時間分別為175min（128～215min）和 138min（92～174min），兩組之間比較有顯著性差異，P＜0.05；見圖3。

圖1 兩組患者麻醉后10min及25min的痛覺阻滯平面的比較（A：麻醉后10min，B：麻醉后25min）

圖2 兩組患者胎兒娩出前后去甲腎上腺素用量的比較（A：胎兒娩出前，B：胎兒娩出后），★P＜0．05

圖3 兩組患者鎮痛平面下降兩個節段的時間比較，P＜0．05

圖4 兩組患者術后第一次追加鎮痛藥的時間比較，P＜0．05

2.3 兩組患者麻醉副作用及胎兒情況的比較 見表2。

表2 兩組患者麻醉副作用及胎兒情況的比較（n=50）

3 討論

肥胖產婦因脂肪和血容量的增多可造成腰段硬膜外腔容量減少和腹腔內壓增加，繼而導致腰段腦脊液容量下降，可引起蛛網膜下腔局部麻醉藥更易于向頭端擴散［4］。因此，長期以來學者認為肥胖產婦臨床蛛網膜下腔阻滯麻醉應用與體重正常產婦相同劑量的局部麻醉藥會增加副作用發生率。然而，近年國內外研究指出肥胖患者剖宮產布比卡因［3］和羅哌卡因［5］的ED50及ED95與體重正常產婦相似。而且Arzola等［2］Meta分析結果指出蛛網膜下腔布比卡因劑量＜8mg（混合阿片類鎮痛藥）會顯著增加蛛網膜下腔阻滯麻醉剖宮產術中對鎮痛藥的需求量；Dyer等［6］也指出利用“小劑量”的蛛網膜下腔阻滯技術會帶來麻醉不充分的風險。因此，傳統觀點受到挑戰。

為明確體重因素對布比卡因蛛網膜下腔阻滯剖宮產的影響，本資料比較了蛛網膜下腔10mg布比卡因（臨床常用劑量）在肥胖產婦及體重正常產婦的麻醉效果。結果顯示肥胖產婦和體重正常產婦蛛網膜下腔注射后10min和25min痛覺阻滯平面相似，說明肥胖產婦蛛網膜下腔局部麻醉藥并非易于向頭端擴散。因此，作者認為肥胖患者剖宮產麻醉無需降低蛛網膜下腔局部麻醉藥的劑量，如果減少劑量可能會造成麻醉平面不足的風險，尤其在實施單次蛛網膜下腔阻滯技術時。

本資料結果顯示，兩組患者術中低血壓的發生率相似（56% vs. 48%），但是肥胖組患者的低血壓發生頻率高于體重正常組［3（1～4）vs. 2（1～4）］，提示肥胖患者蛛網膜下腔阻滯血流動力學的變化頻率較體重正常產婦大，術中應加強監測，積極處理。結果也顯示胎兒娩出前的去甲腎上腺素用量兩組相似，胎兒娩出后肥胖組的去甲腎上腺素的用量顯著高于體重正常組患者，低血壓多發生在胎兒娩出后的階段，因此肥胖組低血壓次數增多不會對胎兒造成影響，研究結果顯示兩組新生兒的臍動脈血pH相當（7.29±0.06 vs.7.28±0.06），說明肥胖組患者鞘內10mg布比卡因對胎兒同樣安全。

本資料中麻醉平面消退兩個節段的時間較對照組平均延緩12min，而肥胖組患者手術時間較對照組延長14min，進一步提示肥胖患者蛛網膜下腔阻滯剖宮產麻醉不應降低蛛網膜下腔布比卡因的劑量。肥胖產婦組術后按壓鎮痛泵時間延緩37min，說明肥胖產婦應用相同劑量的蛛網膜下腔布比卡因有利于術后鎮痛，減少患者對鎮痛藥的需求，可減少鎮痛藥的副作用。

本研究也存在不足之處：（1）樣本量較小；（2）未觀察運動阻滯情況，常規劑量的布比卡因是否延長肥胖產婦產后運動阻滯有待進一步觀察。

綜上所述，肥胖患者蛛網膜下腔阻滯剖宮產麻醉無需降低蛛網膜下腔布比卡因的劑量。