區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式對(duì)STEMI患者院前院內(nèi)延誤的影響

袁勉 王成*

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活方式的改變，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）已成為威脅居民生命健康的常見疾病之一，STEMI急救診治仍是臨床工作的難點(diǎn)之一［1］。然而STEMI患者從發(fā)病到接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的時(shí)間越短，再灌注治療的成功率越高，然而超過半數(shù)STEMI患者在癥狀發(fā)作＞2h才接受治療，遠(yuǎn)超過發(fā)病后1h內(nèi)的“黃金時(shí)間”。院前延誤及院內(nèi)延誤是導(dǎo)致STEMI患者接受PCI時(shí)間延長(zhǎng)的因素，因此如何盡可能縮短STEMI患者院前延誤及院內(nèi)延誤時(shí)間，使得患者首次醫(yī)療接觸到球囊開通（First Medical Contact-to-Balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間縮短至＜90min，從而改善患者預(yù)后，已經(jīng)成為目前胸痛中心關(guān)注的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題［2］。本研究擬比較區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式成立前后在本院接受PCI的STEMI患者院前及院內(nèi)延誤時(shí)間差異、治療結(jié)局差異，分析本院區(qū)域協(xié)同模式對(duì)STEMI患者急救處理帶來的獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院2017年9月至2019年6月期間實(shí)施區(qū)域協(xié)同模式下的STEMI病例資料（觀察組）以及2016年1月至2017年8月期間未實(shí)施區(qū)域協(xié)同模式下的STEMI病例資料（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2013年AHA/ACCF ST段抬高型心肌梗死診療指南》有關(guān)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）在本院行急診 PCI手術(shù)；（3）居住地（發(fā)病地）均在區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式下的區(qū)域內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病已＞12h的STEMI；（2）具有急診PCI或抗凝抗血小板治療禁忌證，如消化道大出血、腦出血等。觀察組和對(duì)照組分別納入157例、138例。觀察組中男92例，女65例；平均年齡（64.4±14.1）歲；Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)80例，Ⅱ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組中男89例，女49例；平均年齡（60.4±14.6）歲；Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)75例，Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)9例。兩組間性別、年齡、病情等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）常規(guī)模式：對(duì)照組采用常規(guī)方式分診，患者進(jìn)入急診科后由急診護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)檢分診，若判斷為STEMI則立即轉(zhuǎn)給急診科，由急診科診斷后采取相應(yīng)應(yīng)急處理。（2）區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式（觀察組）：浙江省人民醫(yī)院自2017年6月起實(shí)施區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式，具體方法如下：①自行來院患者由急診科接診后診斷為STEMI，立即給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷片600mg，并由首診醫(yī)師立即與患者及家屬談話，告知PCI術(shù)的方法并簽署知情同意，同時(shí)由護(hù)士通知心內(nèi)科值班介入醫(yī)師及導(dǎo)管室護(hù)士，由急診接入導(dǎo)管室實(shí)施PCI術(shù)，并實(shí)施先診療后付費(fèi)模式。②120接診患者首先由急救人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并將心電圖實(shí)時(shí)傳輸給本院遠(yuǎn)程心電圖診斷，如考慮STEMI則立即給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷片600mg，并在入院前完成術(shù)前準(zhǔn)備及談話，入院后繞行急診，直接將患者送至導(dǎo)管室實(shí)施PCI手術(shù)，并實(shí)施先診療后付費(fèi)模式。③區(qū)域協(xié)同地區(qū)基層醫(yī)院首診患者，由初診醫(yī)院將心電圖、心肌酶數(shù)據(jù)傳輸至本中心，由本院值班醫(yī)師遠(yuǎn)程會(huì)診，明確STEMI則立即給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷片600mg，并在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行手術(shù)談話，同時(shí)立即派出急救車接診，啟動(dòng)準(zhǔn)備導(dǎo)管室，患者到院后直接將患者送至導(dǎo)管室實(shí)施PCI手術(shù)，并實(shí)施先診療后付費(fèi)模式。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者癥狀發(fā)作至導(dǎo)管室時(shí)間（Symptom-Onset-to-Lab，SO-to-L）、FMC-to-B時(shí)間，比較兩組間SO-to-L、FMC-to-B時(shí)間差異，比較兩組間FMC-to-B＜90min的比例。記錄所有患者惡性并發(fā)癥（包括心源性休克、心力衰竭、心室顫動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)生情況，比較兩組間惡性并發(fā)癥率、院內(nèi)死亡率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間院前及院后延誤情況比較 見表1。

表1 兩組間院前及院后延誤情況比較（）

表1 兩組間院前及院后延誤情況比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 SO-to-L（min） FMC-to-B（min） FMC-to-B＜90min［n（%）］觀察組（n=157） 133.8±42.9* 79.3±12.5* 142（90.45）*對(duì)照組（n=138） 186.5±51.3 104.7±24.0 61（44.20）

2.2 兩組間惡性并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組間惡性并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

急性心肌梗死是冠心病危險(xiǎn)程度最高的臨床表現(xiàn)，對(duì)ST段抬高型心肌梗死，盡早開通阻塞血管是最有效的治療手段，院前及院內(nèi)延誤時(shí)間越短，STEMI接受PCI術(shù)的獲益越大。為了盡可能地縮短發(fā)病至血管開通的時(shí)間，目前歐美相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)已用院前、院內(nèi)延誤時(shí)間作為胸痛中心STEMI診療質(zhì)量的重要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)將再灌注治療的啟動(dòng)時(shí)間推進(jìn)的越早越好，患者發(fā)病后盡可能呼叫120，由急救車轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，并在急救車內(nèi)即對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查，明確診斷后立即給藥等，并要求將STEMI患者急診救治前轉(zhuǎn)移至基層醫(yī)院，以提高STEMI患者搶救成功率［3-4］。

近年來我國(guó)在遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)、區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療等數(shù)字化診療模式上開展了大量探索，取得了初步成效［5-6］。本院自2017年6月起建立了區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式，采用多學(xué)科，區(qū)域范圍遠(yuǎn)程會(huì)診模式，包括救護(hù)車內(nèi)完成心電圖檢查、遠(yuǎn)程會(huì)診、確診后立即給藥、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中完成知情同意、入院后繞開急診科直接到導(dǎo)管室行PCI等。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式，患者SO-to-L縮短了43min，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間較前縮短了25min，F(xiàn)MC-to-B＜90min比例從44.20%提升至90.45%；同時(shí)心源性休克、心力衰竭、心室顫動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別減少了21.43%和9.31%。

其中SO-to-L、FMC-to-B時(shí)間是評(píng)價(jià)一家胸痛中心是否能高效完成STEMI救治的重要指標(biāo)。時(shí)間延誤存在多個(gè)環(huán)節(jié)，其中造成時(shí)間浪費(fèi)的環(huán)節(jié)主要包括入院前是否完成心電圖檢查及遠(yuǎn)程會(huì)診確認(rèn)、知情同意的獲取、急診室或心血管重癥監(jiān)護(hù)室至導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等。本院實(shí)施的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式促使上述環(huán)節(jié)在120接診過程中或是基層醫(yī)院就診過程中完成，從而避免了時(shí)間延誤。

綜上所述，實(shí)施區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式能有效縮短SO-to-L、FMC-to-B時(shí)間，減低STEMI患者行PCI的院前延誤及院內(nèi)延誤時(shí)間，從而提高PCI患者的治療成功率。相信隨著本院胸痛中心工作的不斷改善，上述指標(biāo)將能得到進(jìn)一步的提升。

本研究尚存在一些不足。首先，因本中心開展區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程診療胸痛中心模式時(shí)間較短，因此觀察樣本量較少，可能對(duì)觀察結(jié)果產(chǎn)生干擾。其次，本研究?jī)H對(duì)患者住院期間的心血管事件進(jìn)行分析，未對(duì)兩組患者遠(yuǎn)期心血管事件及心超心電圖指標(biāo)進(jìn)行分析，因此無(wú)法反映胸痛中心模式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。