區域協同遠程診療胸痛中心模式對STEMI患者院前院內延誤的影響

袁勉 王成*

隨著經濟水平的提高和生活方式的改變，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）已成為威脅居民生命健康的常見疾病之一，STEMI急救診治仍是臨床工作的難點之一［1］。然而STEMI患者從發病到接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的時間越短，再灌注治療的成功率越高，然而超過半數STEMI患者在癥狀發作＞2h才接受治療，遠超過發病后1h內的“黃金時間”。院前延誤及院內延誤是導致STEMI患者接受PCI時間延長的因素，因此如何盡可能縮短STEMI患者院前延誤及院內延誤時間，使得患者首次醫療接觸到球囊開通（First Medical Contact-to-Balloon，FMC-to-B）時間縮短至＜90min，從而改善患者預后，已經成為目前胸痛中心關注的重點、難點問題［2］。本研究擬比較區域協同遠程診療胸痛中心模式成立前后在本院接受PCI的STEMI患者院前及院內延誤時間差異、治療結局差異，分析本院區域協同模式對STEMI患者急救處理帶來的獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院2017年9月至2019年6月期間實施區域協同模式下的STEMI病例資料（觀察組）以及2016年1月至2017年8月期間未實施區域協同模式下的STEMI病例資料（對照組）。納入標準：（1）符合《2013年AHA/ACCF ST段抬高型心肌梗死診療指南》有關STEMI診斷標準［3］；（2）在本院行急診 PCI手術；（3）居住地（發病地）均在區域協同遠程診療胸痛中心模式下的區域內。排除標準：（1）發病已＞12h的STEMI；（2）具有急診PCI或抗凝抗血小板治療禁忌證，如消化道大出血、腦出血等。觀察組和對照組分別納入157例、138例。觀察組中男92例，女65例；平均年齡（64.4±14.1）歲；Killip分級Ⅰ級80例，Ⅱ級48例，Ⅲ級16例，Ⅳ級13例。對照組中男89例，女49例；平均年齡（60.4±14.6）歲；Killip分級Ⅰ級75例，Ⅱ級44例，Ⅲ級10例，Ⅳ級9例。兩組間性別、年齡、病情等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）常規模式：對照組采用常規方式分診，患者進入急診科后由急診護士根據經驗進行預檢分診，若判斷為STEMI則立即轉給急診科，由急診科診斷后采取相應應急處理。（2）區域協同遠程診療胸痛中心模式（觀察組）：浙江省人民醫院自2017年6月起實施區域協同遠程診療胸痛中心模式，具體方法如下：①自行來院患者由急診科接診后診斷為STEMI，立即給予負荷量阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷片600mg，并由首診醫師立即與患者及家屬談話，告知PCI術的方法并簽署知情同意，同時由護士通知心內科值班介入醫師及導管室護士，由急診接入導管室實施PCI術，并實施先診療后付費模式。②120接診患者首先由急救人員現場進行18導聯心電圖，并將心電圖實時傳輸給本院遠程心電圖診斷，如考慮STEMI則立即給予負荷量阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷片600mg，并在入院前完成術前準備及談話，入院后繞行急診，直接將患者送至導管室實施PCI手術，并實施先診療后付費模式。③區域協同地區基層醫院首診患者，由初診醫院將心電圖、心肌酶數據傳輸至本中心，由本院值班醫師遠程會診，明確STEMI則立即給予負荷量阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷片600mg，并在當地進行手術談話，同時立即派出急救車接診，啟動準備導管室，患者到院后直接將患者送至導管室實施PCI手術，并實施先診療后付費模式。

1.3 觀察指標 記錄所有患者癥狀發作至導管室時間（Symptom-Onset-to-Lab，SO-to-L）、FMC-to-B時間，比較兩組間SO-to-L、FMC-to-B時間差異，比較兩組間FMC-to-B＜90min的比例。記錄所有患者惡性并發癥（包括心源性休克、心力衰竭、心室顫動、Ⅲ度房室傳導阻滯）發生情況，比較兩組間惡性并發癥率、院內死亡率差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間院前及院后延誤情況比較 見表1。

表1 兩組間院前及院后延誤情況比較（）

表1 兩組間院前及院后延誤情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 SO-to-L（min） FMC-to-B（min） FMC-to-B＜90min［n（%）］觀察組（n=157） 133.8±42.9* 79.3±12.5* 142（90.45）*對照組（n=138） 186.5±51.3 104.7±24.0 61（44.20）

2.2 兩組間惡性并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組間惡性并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

急性心肌梗死是冠心病危險程度最高的臨床表現，對ST段抬高型心肌梗死，盡早開通阻塞血管是最有效的治療手段，院前及院內延誤時間越短，STEMI接受PCI術的獲益越大。為了盡可能地縮短發病至血管開通的時間，目前歐美相關標準已用院前、院內延誤時間作為胸痛中心STEMI診療質量的重要評估標準，強調將再灌注治療的啟動時間推進的越早越好，患者發病后盡可能呼叫120，由急救車轉運至醫院，并在急救車內即對患者進行心電圖檢查，明確診斷后立即給藥等，并要求將STEMI患者急診救治前轉移至基層醫院，以提高STEMI患者搶救成功率［3-4］。

近年來我國在遠程診療系統、區域協同遠程診療等數字化診療模式上開展了大量探索，取得了初步成效［5-6］。本院自2017年6月起建立了區域協同遠程診療胸痛中心模式，采用多學科，區域范圍遠程會診模式，包括救護車內完成心電圖檢查、遠程會診、確診后立即給藥、轉運過程中完成知情同意、入院后繞開急診科直接到導管室行PCI等。研究發現，區域協同遠程診療胸痛中心模式，患者SO-to-L縮短了43min，FMC-to-B時間較前縮短了25min，FMC-to-B＜90min比例從44.20%提升至90.45%；同時心源性休克、心力衰竭、心室顫動、Ⅲ度房室傳導阻滯等惡性并發癥發生率和病死率分別減少了21.43%和9.31%。

其中SO-to-L、FMC-to-B時間是評價一家胸痛中心是否能高效完成STEMI救治的重要指標。時間延誤存在多個環節，其中造成時間浪費的環節主要包括入院前是否完成心電圖檢查及遠程會診確認、知情同意的獲取、急診室或心血管重癥監護室至導管室的轉運時間等。本院實施的區域協同遠程診療胸痛中心模式促使上述環節在120接診過程中或是基層醫院就診過程中完成，從而避免了時間延誤。

綜上所述，實施區域協同遠程診療胸痛中心模式能有效縮短SO-to-L、FMC-to-B時間，減低STEMI患者行PCI的院前延誤及院內延誤時間，從而提高PCI患者的治療成功率。相信隨著本院胸痛中心工作的不斷改善，上述指標將能得到進一步的提升。

本研究尚存在一些不足。首先，因本中心開展區域協同遠程診療胸痛中心模式時間較短，因此觀察樣本量較少，可能對觀察結果產生干擾。其次，本研究僅對患者住院期間的心血管事件進行分析，未對兩組患者遠期心血管事件及心超心電圖指標進行分析，因此無法反映胸痛中心模式對患者遠期預后的影響。