基線外周血中性粒細胞計數(shù)對急性冠脈綜合征患者PCI預后的預測價值

蔣麗珠，鄭穎穎，唐俊楠，郭倩倩，張建朝，程夢蝶，宋風華，王 凱，劉志煜，柏 巖，尹姍姍，張金盈

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州450052 2)河南省心臟損傷修復重點實驗室 鄭州450052 3)河南省醫(yī)學科學院 鄭州 450003

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂和繼發(fā)血栓形成所導致的心臟缺血急性綜合征[1]。心血管疾病位于我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2]。ACS是常見的心血管疾病之一，是心血管重癥，其治療及預后尤為重要。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠狀動脈硬化性心臟病的主要方法。隨著醫(yī)療水平和科技的進步，接受PCI治療的患者日益增多，ACS患者的遠期預后有明顯改善[3]，但仍需進一步加強，尋找預測ACS患者PCI術后長期預后的廉價易得的指標很有必要。炎癥因子在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮了重要作用[4]。中性粒細胞是一種白細胞組分，中性粒細胞計數(shù)可預測ACS的預后[5]，犯罪血管處中性粒細胞累積影響ACS的預后[6]。中性粒細胞百分比是ST段抬高型心肌梗死患者PCI長期死亡率的影響因子[7]。中性粒細胞計數(shù)是心血管疾病預后的預測因子[8]。本研究旨在探討基線外周血中性粒細胞計數(shù)與ACS患者PCI預后的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象從2013年1月至2017年12月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的患者中，根據(jù)納排標準，選取2 696例ACS患者入組本研究。納入標準： ①年齡≥18歲。②確診為ACS,ACS診斷標準以2019年中華醫(yī)學會發(fā)布的診斷和治療指南[9]為依據(jù)。③同意并接受PCI治療，置入至少1枚支架。④臨床及隨訪資料完整。排除穩(wěn)定型冠心病患者。本研究為大型回顧性隊列研究，已在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1800019699)。本研究符合赫爾辛基宣言，并經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2資料的收集收集患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史，糖尿病史等?；颊呷朐?4 h內(nèi)空腹檢測血常規(guī)，包括外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等；常規(guī)檢測血生化指標，包括肝腎功能指標、血糖、血脂等指標。

1.3隨訪PCI術后即開始采用電話或信件的方式隨訪，截止日期為2019年6月，終點事件為全因死亡。每次隨訪均對不良事件及藥物依從性進行評估。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。隨訪全因死亡和存活患者臨床資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗。采用Cox回歸分析評價基線外周血中性粒細胞計數(shù)對ACS患者PCI術后全因死亡的預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較隨訪1～6 a，全因死亡98例，存活2 598例。全因死亡和存活患者臨床資料的比較見表1。全因死亡組糖尿病患者比例、年齡、中性粒細胞計數(shù)，血清尿素、肌酐、尿酸、甘油三酯(TG)水平均高于存活組(均P<0.05)；兩組性別構(gòu)成，吸煙、飲酒、高血壓患者比例，心率，血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 全因死亡組和存活組臨床資料的比較

*：非正態(tài)分布，用中位數(shù)(上，下四分位數(shù))表示

2.2單因素Cox回歸分析結(jié)果以中性粒細胞計數(shù)作為自變量，以全因死亡作為終點事件，進行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，隨著外周血中性粒細胞計數(shù)的增加，ACS患者PCI術后全因死亡的風險明顯增加 (HR=1.043, 95%CI=1.008～1.017)。

2.3多因素Cox回歸分析結(jié)果經(jīng)共線性診斷，性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、外周血中性粒細胞計數(shù)，血清尿素、肌酐、尿酸、TG、HDL-C、LDL-C水平等變量間不存在共線性，方差膨脹因子(VIF)在1.024～1.709。根據(jù)前述分析結(jié)果及臨床經(jīng)驗選取變量，最終以性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史為調(diào)整變量，以血清肌酐、尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平以及外周血中性粒細胞計數(shù)為解釋變量，采用逐步法進行Cox回歸，結(jié)果(表2)顯示，外周血中性粒細胞計數(shù)升高是ACS患者PCI術后全因死亡的危險因素。

表2 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

一直以來，冠狀動脈粥樣硬化機制主要涉及脂質(zhì)學說，在過去20 a里人們又提出了炎癥學說。白細胞及其亞群可通過釋放大量的氧自由基、蛋白酶等引起冠狀動脈內(nèi)皮損傷，使斑塊不穩(wěn)定性增加，最終引起斑塊破裂、血栓形成，導致冠心病的發(fā)生發(fā)展。研究[10]表明炎癥標志物在預測ACS和復發(fā)性缺血發(fā)作方面具有巨大的潛力，有助于改善相關疾病的臨床診療。許多研究聚焦于各種血液成分對ACS預后的預測價值，如全血細胞計數(shù)[11]、白細胞計數(shù)[12]、單核細胞計數(shù)[13]、中性粒細胞與淋巴細胞比值[14]等。

中性粒細胞是白細胞的重要組分，中性粒細胞計數(shù)是重要的炎癥指標。本研究探討了基線外周血中性粒細胞計數(shù)與ACS患者PCI預后的相關性。結(jié)果顯示PCI術后全因死亡患者的基線外周血中性粒細胞計數(shù)顯著高于存活患者，中性粒細胞計數(shù)升高是ACS患者PCI術后全因死亡的危險因素。中性粒細胞計數(shù)影響ACS患者PCI預后的機制可能有以下幾種。第一，中性粒細胞可分泌大量微粒(如蛋白水解酶)和促凝物質(zhì)(如髓過氧化物酶)等，可誘導心肌細胞凋亡，促進心肌細胞的氧化和蛋白水解，從而引起心肌細胞損傷[15]，加重心肌損傷面積，影響PCI預后。第二，中性粒細胞通過分泌微粒誘導血管內(nèi)皮細胞凋亡，加重內(nèi)皮細胞損傷，影響PCI的預后[16]。第三，中性粒細胞可通過中性粒細胞彈性酶及蛋白酶3形成細胞外誘捕網(wǎng)，誘導血小板及纖維蛋白聚集，通過分泌微粒增加血液高凝狀態(tài)等途徑，促進血栓形成，狹窄加重，阻塞冠狀動脈血管血供[17]，引起心肌細胞缺血損傷。

本研究具有一定的局限性。首先本研究為單中心、回顧性隊列研究，納入患者均為河南漢族，種族及地域來源單一。其次，本研究只探討了外周血中性粒細胞計數(shù)與ACS患者PCI長期預后的關系，未對深層次的影響機制開展研究。因此研究結(jié)論還需多中心大規(guī)模臨床試驗進一步證實。

綜上所述，外周血中性粒細胞計數(shù)對預測ACS患者PCI術后長期死亡風險有一定價值，有助于指導針對ACS患者的進一步診療；本研究也為冠狀動脈粥樣硬化機制的炎癥學說提供了證據(jù)，抗炎治療對ACS患者PCI術后的預后可能具有改善作用[18]。