紅細胞分布寬度與穩(wěn)定性冠心病PCI術(shù)后患者長期預(yù)后的關(guān)系

程夢蝶，鄭穎穎，唐俊楠，郭倩倩，張建朝，宋風華，蔣麗珠，王 凱，劉志煜，柏 巖，尹姍姍，張金盈

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點實驗室 鄭州450052 3)河南省醫(yī)學科學院 鄭州 450003

紅細胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)是血常規(guī)中一個簡單的指標，反映了紅細胞大小的異質(zhì)性，常用于鑒別各種血液疾病。RDW與多種疾病的預(yù)后顯著相關(guān)，如心血管疾病[1-3]、肺癌[4]、糖尿病[5-6]等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是一種嚴重威脅人類健康的疾病，發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化[7-8]。隨著冠脈造影技術(shù)的不斷完善，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention PCI)成為目前治療冠心病的重要手段。已有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)RDW升高與急性冠脈綜合征患者的冠脈病變嚴重程度及不良預(yù)后相關(guān)。本研究分析了基線RDW與穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的相關(guān)性，探討基線RDW對穩(wěn)定性冠心病患者PCI長期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象納入自2013年1月至2017年12月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的穩(wěn)定性冠心病患者865例。穩(wěn)定性冠心病的診斷標準以中華醫(yī)學會發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病的診斷與治療指南》[11]為準。排除急性冠脈綜合征的患者。本研究是一項大型回顧性隊列研究，相關(guān)研究細節(jié)已在中國臨床研究網(wǎng)站注冊(ChiCTR1800019699)，已通過鄭州大學大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準且符合赫爾辛基宣言。

1.2臨床資料的收集收集患者的基本資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等。患者入院后即刻或入院第2天凌晨查實驗室指標，包括血常規(guī)、心肌損傷標記物、血生化、血脂、血糖和凝血功能等 PCI 術(shù)前常規(guī)檢查，同時行常規(guī)心電圖檢查。術(shù)前給予患者雙聯(lián)抗血小板治療，即口服拜阿司匹林片(負荷量 300 mg)，氯吡格雷片(負荷量 300 mg)或替格瑞洛片(負荷量180 mg)。PCI手術(shù)由至少1名高年資醫(yī)生完成，術(shù)中置入至少1枚支架，術(shù)后均給予冠心病二級預(yù)防用藥。

1.3隨訪PCI術(shù)后開始隨訪，截止日期為2019年6月，以心源性死亡為終點事件。研究人員通過查閱病歷資料或電話聯(lián)系患者及家屬進行隨訪。每次隨訪均對不良事件及藥物依從性進行評估。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗；應(yīng)用Cox 回歸模型分析基線RDW與穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的關(guān)系。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較隨訪1～6 a，心源性死亡22例，存活843例。兩組患者臨床資料的比較見表1。心源性死亡組年齡、血清尿素水平、RDW均高于存活組，血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平低于存活組(P<0.05)。兩組患者性別構(gòu)成、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史，血肌酐、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 心源性死亡和存活患者臨床資料的比較

*：非正態(tài)分布，用中位數(shù)(上，下四分位數(shù))表示

2.2單因素Cox回歸分析結(jié)果以基線RDW作為自變量，以心源性死亡作為終點事件，進行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，隨著基線RDW水平的增加，穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的風險增加(HR=1.140, 95%CI=1.029～1.263)。

2.3多因素Cox回歸分析結(jié)果根據(jù)前述分析結(jié)果及臨床經(jīng)驗，以心源性死亡作為終點事件，以年齡、飲酒史、HDL-C、RDW作為解釋變量，采用逐步法，進行Cox回歸分析，結(jié)果(表2)顯示，基線RDW是穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的危險因素。

表2 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

RDW是一個反映紅細胞體積均勻性的血常規(guī)指標，RDW增加表明外周血中紅細胞體積分散程度增大，多見于血液病患者，如維生素B12缺乏、葉酸缺乏或溶血等[12]。紅細胞穩(wěn)定性和變形性降低會使紅細胞更容易溶解，使新生紅細胞增加，紅細胞體積分散程度增大，表現(xiàn)為RDW增加[13]。炎癥狀態(tài)可以通過減弱促紅細胞生成素的作用，直接抑制紅細胞的生成；也可以通過降低鐵離子水平，間接抑制紅細胞的生成。氧化應(yīng)激可加速紅細胞老化。炎癥、氧化應(yīng)激、維生素D3和鐵缺乏等因素均可對骨髓造血功能產(chǎn)生不利影響，使得紅細胞變形性降低，從而損害微循環(huán)的血液流動，導(dǎo)致組織水平的氧供減少，這些反應(yīng)在急性心肌梗死患者中尤其明顯[14]。近年來的研究結(jié)果顯示，RDW與心房顫動[15]、先天性心臟病[16]等患者心血管事件的發(fā)生有關(guān)聯(lián)；隨著基線RDW的增加，冠心病患者PCI術(shù)后如出血、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率也升高[12,17]。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后發(fā)生心源性死亡的穩(wěn)定性冠心病患者入院時RDW高于術(shù)后存活的患者，RDW升高是穩(wěn)定性冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的危險因素，RDW可在一定程度上預(yù)測穩(wěn)定性冠心病患者PCI的預(yù)后。

RDW升高導(dǎo)致患者預(yù)后不良可能與動脈粥樣硬化的進展有關(guān)。雖然穩(wěn)定性冠心病患者在發(fā)生急性心臟事件(如急性冠脈綜合征)之前的疾病狀態(tài)較穩(wěn)定，但血管和斑塊狀態(tài)并不穩(wěn)定。動脈粥樣硬化是冠心病的重要發(fā)病機制，炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)代謝異常是冠心病的主要病理生理變化[18-19]。脂質(zhì)沉積會使紅細胞膜上的膽固醇含量增加，從而導(dǎo)致紅細胞穩(wěn)定性和變形性降低，紅細胞壽命縮短[20]。斑塊內(nèi)出血可使已經(jīng)發(fā)生脂質(zhì)沉積的紅細胞聚集于斑塊內(nèi)，被巨噬細胞吞噬，導(dǎo)致巨噬細胞內(nèi)膽固醇蓄積。動脈粥樣硬化也是一種炎癥性疾病。由于炎癥和氧化應(yīng)激對紅細胞生成和紅細胞體積的影響，RDW增加可能預(yù)示動脈粥樣硬化的惡化[13],斑塊破裂或糜爛所造成的急性動脈栓塞事件的發(fā)生率也會相應(yīng)升高。

但本研究仍存在一定的局限性。研究中只收集了入院時RDW的數(shù)據(jù)，其動態(tài)變化的影響無法分析；與炎癥相關(guān)的C反應(yīng)蛋白水平未進行常規(guī)檢測，因此未能納入多變量分析中；PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物相關(guān)治療部分患者依從性差，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本研究為單中心回顧性隊列研究，其結(jié)論還需要通過大量多中心的前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，基線RDW可能成為一種評估穩(wěn)定性冠心病患者PCI不良預(yù)后發(fā)生風險的指標，可結(jié)合其他生物標志物用于高危人群的識別。