老年卒中偏癱患者Bobath握手規范執行率的持續質量改進

錢海蘭,朱小玲,張小培,陳美華,黃慧慧

卒中具有高患病率、高致殘率、高病死率的特點，以老年人多發，我國居民卒中平均發病年齡男性為65.5歲、女性為67.6歲[1]。約85%的卒中幸存者在患病后出現不同程度的上肢功能障礙，嚴重降低了患者的日常生活能力和生活質量[2]。文獻報道，Bobath握手技術應用于卒中患者的上肢功能康復訓練，可有效改善患者的上肢功能及協調能力[3]。但老年卒中患者因生理功能老化、認知功能衰退、溝通能力差、缺乏康復信心等因素，導致康復鍛煉依從率低[4-5]。為提高老年卒中患者康復功能鍛煉的規范執行率，我科2018年對40例老年卒中偏癱患者進行提高Bobath握手規范執行率的持續質量改進，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3～12月在我科住院的80例老年卒中偏癱患者為研究對象。納入標準：①符合1995年中華神經科學會制定的卒中診斷標準[6]；初發卒中；②由卒中引起的肢體偏癱且患側肩臂Brunnstrom分期[7]≥3期，改良Ashworth 肌痙攣評定[8]≤3級；③神志清楚，生命體征平穩、神經系統專科癥狀和體征不再進展24 h以上；④自愿參加本研究并簽署同意書。排除標準：①認知功能障礙或精神異常；②上肢殘疾或關節手術史或服用肌肉松弛劑；③預期壽命<6個月。將2018年3～7月住院的40例患者作為改進前組，將2018年8～12月40例作為改進后組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1成立護理質量持續改進管理小組 管理小組由7名護士和1名腦血管病醫生、1名康復師、1名神經心理醫師組成。7名護士均具有神經內科5年以上工作經歷，其中主任護師和副主任護師各1名、主管護師3名、護師2名；醫生均為副主任醫師以上。1名主管護師同時具有康復專科進修3個月的經歷。由主任護師擔任管理小組組長，負責制定成員職責以及項目指導、統籌協調工作；副主任護師任副組長，協助康復師負責制定個體化的康復方案并對患者和護士進行指導；醫生負責疾病診療計劃的制定和病情嚴重程度判斷；心理醫師負責評估患者的心理狀態并進行針對性的心理干預；小組成員負責分析原因、提出改進措施、制作操作流程、督促落實對患者的康復指導和訓練、康復鍛煉效果的評價等。

1.2.2現況分析 Bobath握手規范執行的定義：患者取仰臥位，自行或由家屬協助將癱瘓側手指與健側手指交叉握住、患側拇指位于健側拇指之上，掌心相對，保持肘關節伸展，健手帶動患手上舉不超過耳廓，然后雙手返回胸前，如此反復，每日規范鍛煉Bobath握手15 min以上[9]。Bobath握手規范執行率的計算方法：同期規范執行Bobath握手的患者例次數/統計周期內患者例次數×100%。管理小組成員采用通過查閱文獻[10]后自行設計規范執行率查檢表，于2018年3月1日至7月30日，每日17:00，對對照組40例老年卒中偏癱患者進行現場調查，共調查331例次，執行Bobath握手331例次，執行率100%。其中，規范執行Bobath握手257例次，規范執行率77.64%。不規范執行Bobath握手的患者中，僅鍛煉時間不達標23例，兼有動作錯誤和鍛煉時間不達標51例。不規范的原因包括患者未掌握鍛煉方法、護士指導不全、未督促患者執行、照顧者沒有精力以及認為沒有必要、環境嘈雜及輸液在關節處等。根據二八定律[11]，確定患者和護士方面因素為改善重點。

1.2.3原因分析 從人、法、環三方面進行分析，小組成員采用頭腦風暴法進行原因分析，列出導致Bobath握手不規范執行的原因并繪制魚骨圖。①人員：護士對早期康復理念認識不足、康復知識掌握不全、健康指導和督促不到位、工作量大無暇顧及早期康復；患者文化程度低、對普通話和文字的理解存在困難、記憶力下降、不重視早期康復、康復鍛煉的信心不足、對康復鍛煉的獲益認知不夠、擔心康復鍛煉導致輸液滲出腫脹、存在焦慮抑郁等負性情緒；照顧者不配合以及頻繁更換等。②方法：健康指導方式僅采用單一的口頭教育方式、口頭指導的效果缺乏持久性、無專用操作流程圖可對照執行、單純文字資料不容易理解。③環境：無早期康復的政策支持、無早期康復的專項考核指標、病區環境嘈雜。④管理：多學科合作欠完善、無康復師指導、科室未針對Bobath握手執行率進行監測和質量控制；輸液部位在關節處；輸液采用一次性鋼針等。

1.2.4設定目標 根據現況調查結果，結合我院健康教育執行率管理要求及管理小組成員的能力等因素，將本質量改善項目的目標設定為：老年卒中偏癱患者Bobath握手的規范執行率達95%。

1.2.5改善措施 ①制定老年卒中偏癱患者Bobath握手標準流程，組織全員培訓，確保人人掌握。②邀請康復科專家培訓全體護士Bobath握手規范操作方法，確保全員理論和操作考核超過90分(滿分100分)。③加強對患者和照顧者的健康教育：制作并在病室內張貼和懸掛卒中早期康復彩圖及健康教育手冊；采用紙質健康教育處方、視頻、床邊示范、集中授課、展板等多種形式進行健康教育；建立方言溝通小組；根據患者文化程度、年齡、認知能力等進行個性化針對性指導；更換照顧者后及時進行健康教育；每周五組織照顧者進行集中培訓和指導；及時評價患者及照顧者的掌握程度，對未掌握的反復強化指導。④督促Bobath握手訓練的落實：康復師和科室康復亞專業小組成員每日早交班后、晚交班前落實患者Bobath握手訓練的量化指導以及床邊培訓和協助；指導照顧者及時肯定患者的進步；對督促患者規范執行Bobath握手較好的照顧者給予表揚；神經心理醫師評估并干預、改善患者的負性情緒。⑤選擇合理的鍛煉時間段及輸液部位：護士主導鍛煉的時間點、盡量避開輸液期；輸液部位盡量選擇健側前臂為主，避開橈部。輸液工具選擇外周淺靜脈留置針或PICC或中心靜脈導管等；加強鍛煉時輸液部位的觀察。⑥進行專項質量監測和控制：質控小組每日現場查檢，每周反饋結果并進行持續改進，月底將患者Bobath握手執行率與責任護士績效掛鉤。

1.3評價方法 2018年8～12月，管理小組組長和副組長每日查檢老年偏癱患者Bobath握手規范執行情況，統計護理持續質量改進前后Bobath握手規范執行率。

2 結果

改進前組患者Bobath握手331例次，規范執行257例次，執行率為77.64%。改進后組334例次，規范執行324例次，執行率97.01%。改進前后比較，χ2=56.476，P=0.000。

3 討論

3.1持續質量改進有利于提升老年卒中偏癱患者Bobath握手規范執行率 老年卒中患者遺留有不同程度的運動功能障礙，康復訓練可改善患者的上肢功能，有助于提高患者的生活自理能力。Bobath握手訓練已廣泛應用于老年卒中偏癱患者的上肢功能鍛煉中[12-13]。護士與患者接觸最密切，是卒中患者康復的主力軍，護士的康復意識和康復專業知識、醫院是否有康復指引、患者和家屬對康復的認知度和意愿是影響卒中患者康復的重要因素[14]。本研究結果顯示，實施專項質量持續改進有效提高了老年卒中患者Bobath握手規范執行率。 與卜秀群等[15]、彭歡歡[16]的研究結果相似。在本次持續質量改進活動中，管理工作小組成員在進行現況調查基礎上分析原因、設立改進目標、討論改進措施、完善Bobath握手規范操作流程，并請康復專業人員對護士進行理論和操作培訓，規范護士的康復指導行為。病區質控小組成員每日早晚交班督促落實并進行查檢，提高護士和患者進行康復鍛煉的意識以及重視程度。本項目針對老年卒中患者文化程度普遍較低、普通話溝通存在困難、對文字的理解能力降低、記憶力下降等因素成立方言小組并制作圖文版本的操作示意圖張貼于每張床前，提高護患溝通的有效性，促進了老年卒中患者及其家屬對照圖片進行鍛煉，有效提高了患者的鍛煉參與度。神經心理醫生及時評估患者的情緒和認知功能，盡早干預負性情緒和心理，減少不良情緒對康復的負面影響。質控小組每日對老年卒中患者Bobath握手規范執行情況進行監測、每周反饋監測結果以及與護士的績效掛鉤等措施，有效推動了該項改善活動的常態化執行。

3.2多學科合作是老年卒中偏癱患者Bobath握手規范執行率改善的基礎 卒中偏癱患者康復是一項煩瑣的、需要持之以恒地付出的工作。現代Bobath 技術以康復醫學和神經科學為理論基礎，評估和處理患者個性化的問題，糾正異常動作姿勢，最大限度地改善卒中等患者的肢體活動功能而恢復其正常動作[17]。護士、醫生、康復師、心理醫生、患者及其照顧者等多方面的共同努力，才能調動患者主動參與康復鍛煉的積極性。對卒中患者肌張力、肌痙攣程度、運動模式、肢體功能狀態的評估和判定是針對性實施康復技術的基礎。本項目聯合神經專科醫生、康復師、神經心理醫生等實施質量改善項目，有效提高了老年卒中患者Bobath握手的規范執行率，提高了專科護理質量，為患者提供最優質的服務，幫助患者獲得最大的受益。

綜上所述，本研究針對老年卒中偏癱患者Bobath握手鍛煉規范執行率的護理質量問題，采用頭腦風暴等進行原因分析并繪制魚骨圖，找尋主要原因，針對護士、患者、管理等方面存在的不足，聯合康復醫學科、心理醫學科等實施持續質量改進策略，有效提高患者的Bobath握手規范執行率。但本研究僅關注了患者的鍛煉執行率，未能持續監測患者上肢功能的改善效果，在今后的研究中需進一步完善。