居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表的編制及信效度檢驗

齊琲，張振香,楊培琰，符博,郭璐璐,葛爽

腦卒中已成為我國成年人致殘致死的首位病因，因康復周期長，多數患者出院后需回歸家庭，家庭照顧者成為長期負責患者基本生活與康復的主要角色。膳食營養作為影響患者長期康復效果的重要因素，照顧者如何通過自身的營養素養有效應對患者膳食營養與健康問題以實現合理膳食，成為優化家庭照護質量的關鍵點。營養素養是21世紀初健康素養在飲食營養健康研究領域的延申，指個人對營養信息獲取、理解、操作和互動評價的能力與方式，也是合理飲食決策制定的必備條件，有助于優化個體營養膳食方式、解決營養問題[1-3]。營養素養的評價是了解腦卒中患者照顧者營養素養現狀及制定針對性干預方案的前提，現存營養素養測評工具主要應用于慢性病人群、普通人群、學生、孕婦及兒童等，如營養素養評估工具(The Nutrition Literacy Assessment Instrument, NLit)[4]、營養素養量表(The Nutritional Literacy Scale，NLS)[5]、成人營養素養評估工具[6]、青少年營養素養量表等[7]，但這些工具無法實現腦卒中患者照顧者這一特殊人群的營養素養測評。因此，本研究旨在編制適用于腦卒中患者照顧者的營養素養測評量表并檢驗其信效度，為評估居家腦卒中患者照顧者營養素養提供有效的測評工具。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1專家 納入標準：①從事營養與疾病研究≥5年、中級以上職稱的營養學專家或營養教育專家；從事社區護理/醫療工作≥5年、副高以上職稱的社區護理/醫療專家；從事神經內科醫療/護理工作≥10年、副高以上職稱的臨床醫療/護理專家；從事康復工作≥10年、中級以上職稱的康復醫學專家；②熟悉居家腦卒中患者照顧者營養素養的相關內容或腦卒中患者病情分析；③知情同意，愿意參加本研究。退出標準：①不能按時在研究期間返回修改意見；②由于任何原因不愿繼續進行研究。依照上述標準，共有來自于北京、天津和鄭州的20名專家受邀對量表進行德爾菲專家咨詢，其中15人完成專家函詢。15名專家年齡35～57(46.07±8.05)歲。學歷：博士3名，碩士7名，本科5名。職稱：正高級3名，副高級10名，中級2名。專業領域：營養學專家5名，營養教育專家1名，社區醫療專家2名，社區護理專家2名，神經內科醫療專家2名，神經內科護理專家2名，康復專家1名。從事相關領域工作時間10～38(22.05±9.27)年。

1.1.2照顧者 納入標準：①照顧的患者符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》的腦卒中診斷標準、經頭顱CT和/或MRI檢查確診、回歸家庭且病情穩定。②與患者同住，照顧其生活起居或照顧時間≥4 h/d且持續3個月以上，并對患者負最主要責任，包括患者配偶、子女、父母、兄弟姐妹等親屬。③年齡≥18歲。④無認知、語言功能障礙，能有效閱讀或交流。⑤知情同意，自愿參加研究。排除標準：領取報酬的專業照顧者，如保姆或護工等。采用便利抽樣的方法，2019年5～9月通過鄭州市6家社區衛生服務中心聯系照顧者進行調查，共有306人完成調查，其中男107人，女199人；年齡20～85(53.03±14.23)歲。文化程度：小學以下57人，初中77人，高中或中專91人，大專以上81人。

1.2方法

1.2.1編制量表初始稿 本研究以Nutbeam[8]的健康素養分層模型和知信行理論[9]、《腦卒中患者膳食指導》[10]、《中國居民膳食指南(2016)》[11]為指導，結合前期對照顧者和社區醫務人員深度訪談結果，初步篩選出腦卒中患者照顧者營養素養的原始條目，通過課題組對維度及條目進行分析討論，初步擬定居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表的維度和條目池，即認知態度、功能性、互動性和評判性4個維度、49個條目。

1.2.2專家咨詢 請專家對方案初稿的各個部分按條目與所測內容的“相關性”將各部分以Likert 5級評分法進行評價(5=十分相關、4=相關、3=一般、2=不太相關、1=不相關)，并附有“修改意見”欄及“條目和維度增加”欄，供專家填寫建議和看法。

1.2.3預調查 于2019年5月28、29日對鄭州市某社區符合納入標準的30名照顧者進行預調查，并將照顧者不易理解的條目進行修改。調查對象對量表的理解程度良好，認為條目設置合理清晰，適合對居家腦卒中患者照顧者營養素養進行測評，且平均用時適中，約為11 min，表明該量表可以進行正式測試。

1.2.4正式調查 所有問卷由研究者親自發放并回收，問卷發放前，研究者向照顧者解釋此次調查的目的和注意事項，在照顧者充分理解并愿意配合的基礎上簽署知情同意書。在照顧者完成后當天及時回收，問卷回收后，研究者認真檢查填寫情況，及時查缺補漏，并篩除無效問卷。共發放問卷320份，回收有效問卷306份，有效回收率為95.62%。

1.2.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據分析。使用臨界比值法及條目與量表總分的相關度進行項目分析；使用量表內容效度指數(S-CVI)和條目水平的內容效度指數(I-CVI)進行內容效度分析，使用探索性因子分析、因子與總分的相關性進行結構效度分析；信度分析使用Cronbach′s α系數和Guttman Spilt折半信度系數和重測信度分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家函詢結果 對15名專家進行2輪德爾菲咨詢，專家判斷依據(Ca)為0.950，熟悉程度(Cs)為0.830，專家權威系數(Cr)為0.890，說明權威程度高。其中，第1輪專家意見協調程度的Kendall協調系數(W)為0.176，χ2=126.704，P<0.01；第2輪Kendall協調系數(W)為0.173，χ2=120.953，P<0.01。若條目算數平均值(Mj)>3.5、變異系數(CV)<0.25，將此條目保留，反之則刪除該條目[12]。根據專家意見及課題組討論分析結果，共刪除8個條目，增加2個條目，修改30個條目，最終形成4個維度，43個條目；并確定本量表為自評量表，采用Likert 5級評分法，根據條目測評內容、性質及專家建議將答案設置為“非常不同意、不太同意、不清楚、比較同意、非常同意”或“從不、偶爾、有時、經常、總是”，賦值為1～5分，得分越高營養素養水平越高。

2.2項目分析 首先采用臨界比值法對量表各條目的鑒別度進行分析評價，將306份問卷按照總分由小到大的順序排列，取量表得分的前27%(本研究為前83份)作為低分組，后27%(本研究后83份)作為高分組，兩組各個條目得分差異采用獨立樣本t檢驗進行比較，考慮差值的95%置信區間判斷差異顯著性，結果顯示，量表各條目統計量t值[即鑒別度指標決斷值(CR)]為5.345～17.106(均>3.00)，差異有統計學意義(均P<0.05)。之后，通過Pearson相關檢驗對各個條目與總分進行相關性分析，結果顯示，條目“我掌握的腦卒中營養知識可以滿足照顧需要”“觀察患者體質量或體型”“正確協助患者進食可預防發生營養不良”“患者的進食餐具應方便使用”與總分的相關系數(r)分別為0.334、0.340、0.370、0.376，應予以刪除，但經結合研究實際情況及課題組充分討論后認為“患者的進食餐具應方便使用”較重要，且此條目是這4個條目中相關系數最大的，故暫保留該條目，刪除其他3個條目，剩余40個條目。其余條目與總分相關系數0.444～0.707(均P<0.01)，量表同質性較好。

2.3效度分析

2.3.1內容效度 量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.900，條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.800～1.000。

2.3.2探索性因子分析 將40個條目進行探索性因子分析，KMO值為0.896，Bartlett′s球形檢驗χ2=10 209.154，P<0.01，因此適合做探索性因子分析。通過主成分分析法和最大方差旋轉方法加以分析，提取出特征根>1的公因子9個，但根據碎石圖分析，在公因子4之后，圖像趨于平緩，提示保留4個公因子較為合適，故經過固定4個公因子后，共有3個條目在2個公因子中載荷值>0.4且載荷之差絕對值<0.2，將其刪去。對剩余條目再次進行第2、第3次探索性因子分析，在經過主成分分析法和最大方差旋轉法后，剩余36個條目均滿足在其中1個公因子中載荷值>0.4，且與在其他公因子中的載荷值之差絕對值>0.2。最終4個公因子共解釋總變異量的56.492%，載荷范圍0.457～0.853，36個條目在相應公因子中的載荷量詳見表1。其中，因結果與預期維度的設定有差別，故根據4個公因子包含的條目內容和本研究的理論依據，經過課題組重新討論后分別命名為認知態度、知識掌握、技能操作、信息互動評判。

2.3.3各維度總分與量表整體總分的相關性分析 最終版36個條目的量表各維度之間的相關系數為0.326～0.507，認知態度、知識掌握、技能操作、信息互動評判4個維度與總分的相關系數分別為0.596、0.673、0.764、0.885，均P<0.01。

2.4信度分析 對最終版36個條目的量表進行信度分析，整體的Cronbach′s α系數為0.940，認知態度、知識掌握、技能操作、信息互動評判4個維度Cronbach′s α系數分別為0.877、0.828、0.911、0.929；量表的折半信度Guttman Split系數為0.767；間隔2周后對其中37名照顧者進行重測，量表的重測信度0.920，4個維度重測信度分別為0.901、0.768、0.850、0.910，均P<0.01。

3 討論

3.1編制居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表的意義 自21世紀初已有學者對不同人群營養素養進行評估及監督[13]，經過多年研究與改進，已經證實建立具有針對性的營養素養評估工具可有效評估目標人群的營養信息理解、掌握、運用能力、交流互動能力及評判性分析營養信息和建議的能力，這不僅為建立個人營養健康決策系統提供了良好的理論及實踐基礎[14]，也能更好地服務于患者營養改善及重大慢性病防治。但現有營養素養評估工具[4-7]為國外學者研制，條目內容涉及的飲食方式及各類食物等不能凸顯卒中飲食特點，也不符合我國飲食習慣，且照顧者作為居家卒中患者的主要營養照護者，承擔的角色和能力不同于已有工具針對的目標人群，故較難實現對卒中照顧者營養素養的有效測評。因此，有必要在我國飲食文化背景下，針對居家腦卒中照顧者應具備的獲取、理解、操作和互動評價能力，借鑒國外營養素養評價方法、適用理論及國內相關研究思路，建立一套客觀可行腦卒中患者照顧者營養素養評估方法，以及早發現照顧者的營養照護問題，使患者盡量避免或減輕營養風險。

3.2居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表維度及條目的有效性 本研究以Nutbeam的健康素養模型和知信行理論[9]為依據，Nutbeam[8]把健康素養分成功能性健康素養、互動性健康素養及評判性健康素養，營養素養作為健康素養的分支，學者在研究中挖掘出營養素養同樣具有功能性、互動性及評判性，營養素養的功能性指理解掌握理論性營養信息和操作性營養信息的能力，互動性指積極利用周圍支持資源、參與健康活動及關注他人和自身健康的能力，評判性是對營養信息評價判斷的能力[3，15-17]。知信行理論側重于通過健康知識、健康信念及健康行動之間的聯系以作用于健康促進[18]。筆者在結合該理論與大量相關文獻研究后，發現功能性傾向于知信行理論中的“知”，互動性及評判性傾向于知信行理論中的“行”，而經過對照顧者的詳細訪談后又提煉出認知及態度維度，即與知信行理論中的“信”對應，因此，初始版量表含有認知態度、功能性、互動性及評判性4個方面。此外，量表條目內容主要借鑒以往研究中相關工具、文獻及指南，通過對照顧者和社區醫務人員的質性訪談進一步補充條目內容，并經過課題組的討論分析和專業領域的15名專家2輪詳細修正，逐步篩選出居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表維度與條目，并根據4個初擬維度對原始條目進行聚類形成初始稿，力求保證量表的科學性、可行性及可靠性。此外，其他營養素養相關測評工具[4-6，19]大多偏向功能性營養素養測評，該量表特色是通過增添照顧者對營養信息的互動性及評判性條目以綜合分析照顧者營養素養水平，有利于為照顧者參與營養決策、協助專業人員解決患者營養問題及提升營養信息交流傳播能力方案制定提供更加有效的依據。

表1 居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表各條目因子載荷

3.3居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表的信效度評價 內容效度評價的目的是量表內容與研究主題的適當性和相符性，專家人數需在6人以上，量表內容效度指數值不得低于0.78[20]。經15名專家評價，本研究量表的S-CVI為0.900，表明專家認為量表條目能較全面地代表居家腦卒中患者照顧者營養素養評價內容。結構效度評價經探索性因子分析提取出4個公因子，共解釋總變異量的56.492%，符合公因子累計方差貢獻率至少大于40%的要求[21]；另外，根據各個公因子中載荷量大于0.4的條目的分布，與預設的維度條目分布稍有不同，即原有功能性維度拆分為知識掌握和技能操作，將互動性及評判性維度合并，但總體來看，條目維度的分布與本研究的理論基礎較為符合，說明研究設計較為科學合理、數據較為可靠，且各維度與總分的相關性高于維度之間的相關性，量表結構較好。內部一致性信度是測量同一主題的多個計量指標的一致性程度，Cronbach′s α系數是內部一致性信度最普遍的表示方法，Cronbach′s α>0.8表明量表信度較好[22]。在本研究中量表整體的Cronbach′s α系數為0.940，表明本量表具有較好的信度；外部一致性信度用重測信度表示，重測內容信度系數為0.920，說明量表跨時間的穩定性和一致性亦較好。

4 小結

本研究構建的量表信效度良好，但后續需擴大樣本量繼續進行驗證。構建科學的居家腦卒中患者照顧者營養素養測評工具是今后大樣本評價居家卒中患者照顧者營養素養水平和分析相關干預效果的必要條件。在未來，對照顧者的營養素養評估可基于網絡信息技術平臺進行監測，兼顧精細化和系統化，使照顧者營養照護問題及患者的營養問題能夠得到及時發現并解決，并使照顧者及患者得到有針對性的、之前未被滿足的實時家庭營養服務與營養管理。