肝衰竭合并糖尿病患者行人工肝血漿置換術后的優質護理

陳梅 孫飛飛 劉芳 黃亞男 金興

[摘要] 目的 觀察肝衰竭合并糖尿病患者行人工肝血漿置換術后行優質護理的效果。方法 選取該科室因肝衰竭（合并糖尿?。┬腥斯じ蔚男g后患者92例，均給予肝病與糖尿病結合的優質護理。比較護理前后兩組患者肝功能指標（ALT、AST與TBIL）、凝血相關指標（PT、PTA）與血糖控制水平。結果? 護理后肝功能、凝血指標與血糖水平均得到有效控制，指標優于護理前，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于肝衰竭合并糖尿病的患者給予針對肝病與糖尿病雙重護理的優質護理可以很好的監測患者各項指標，較好的控制血糖和血酮值，減少血糖波動，及時給予藥物控制與心理疏導，可較好的改善肝功能與凝血指標，保護患者肝功能，加速術后身體恢復。

[關鍵詞] 慢性肝衰竭;糖尿病;人工肝血漿置換術;優質護理

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）01（b）-0113-03

慢性肝衰竭（CLF）是以初始病因多為病毒感染與酒精引起的肝臟疾病導致肝硬化為基礎，然后在其基礎上突然加重誘發產生，臨床主要表現為肝功能的失代償性，甚至發生肝性腦病，危害患者生命。傳統的內科保守治療已經難以扭轉其臨床危急癥狀，往往療效欠佳，患者死亡率極高[1]。近些年來，人工肝治療逐漸進入公眾視野，其最早于20世紀50年代被Sorrentino首次提出，主要原理是通過外界力量輔助代替機體自身的肝臟系統。人工肝技術分為血液灌流、血漿置換、血液凈化等技術，其中血漿置換較為常用，是指將從患者體內抽取的血液進行血漿與細胞分離，而只把細胞成分、身體所需的蛋白質等營養與支持成分回輸體內，包含的毒素與廢物的血漿則被丟棄，以此來清除致病物質的目的[2]。慢性肝臟疾病的患者，機體中糖代謝較正常人群更容易紊亂，一旦加重發生肝衰竭時，其發生糖尿病的風險也大大增加，有研究顯示超過90%的肝硬化患者會出現糖耐量異?；蛱悄虿?。對于慢性肝衰竭合并糖尿病的患者，病情本身較重，在血漿置換術后更容易發生血糖與血酮波動與一系列并發癥，因此，在術后采取恰當優質的護理顯得尤為重要[3]。該文收取該科92例慢性肝衰竭合并糖尿病進行血漿置換的患者，對其進行優質護理，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

92例患者中男性58例，女性34例;年齡30～65歲，平均（48.7±15.5）歲;病因：酒精性71例，病毒性17例，其他原因4例。

1.2? 診斷標準

慢性肝衰竭標準[4]：①肝硬化為基礎疾病;②門脈高壓、腹水或伴隨肝性腦病等典型表現;③肝功能明顯異常;④凝血功能障礙，PTA≤40%。糖尿病標準[5]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3? 納入標準

①同時滿足兩種疾病標準;②血漿置換后未死亡;③未發生酮癥酸中毒;④同意入組進行研究;⑤交流溝通無障礙，且配合度較好。

1.4? 排除標準

①年齡不超過78歲;②糖尿病并發其他器官重癥;③血漿置換后死亡者;④全身嚴重出血者;⑤配合程度較差，不按醫囑進行。

1.5? 方法

1.5.1? 治療方法? 所有患者常規給予：①補充白蛋白、水電解質平衡、肝細胞保護劑等支持治療;②人工肝血漿置換術：具體步驟如下：首先無菌拼接所有置換管道，用肝素鹽水預沖洗內管道;深靜脈取出患者血液進行分離，棄去血漿成分再進行回輸，過程中嚴密監測患者生命體征，最后用肝素鈉封閉管道。參數設定：血流量100～120 mL/min，500～1 000 mL/次，3～5 d/次。

1.5.2? 護理方法? （1）常規肝病護理：①術前護理：仔細詢問并填寫患者病史記錄，對其肝腎等生化指標以及凝血功能進行詳細記錄，告知患者手術風險并簽署知情同意書。在進行血漿置換的房間進行地面與物體仔細消毒，化學消毒劑與紫外照射雙重消毒措施，盡量減少患者術后感染的幾率。輔助醫護人員做好手部消毒，并備好術中需要的物品與急救藥品。②術中一般護理：對于正在進行體外循環的肝衰竭患者而言，屬于血液動力學處于極不穩定的時期，護理人員應全程監護患者生命體征，并做好記錄。且應時刻關注患者是否發生不良反應，如皮疹、瘙癢、出血等，并密切關注儀器參數是否適合患者此時的機體狀態，一旦有不適應立即進行調整。③術中并發癥護理[6]：首先應在進行血漿置換前預防性對患者注射地塞米松，觀察患者是否出現血漿過敏，若出現，應立即告知主管醫生;若患者在置換過程中出現發冷情況，屬于體內鈣離子被競爭性結合掉而發生低血鈣，應試著靜脈給予10%葡萄糖酸鈣，根據患者反應進行劑量添加。若在置換過程中發生皮疹瘙癢情況，應根據皮疹出現的時間、部位以及特征進行判斷，經驗性給予相關治療藥物，若30 min內還未消退應高度引起重視。若在置換過程發生消化道反應，應仔細辨認嘔吐物的量、質地、顏色與性狀，并給予止吐藥。若在置換過程發生低血壓的情況，應謹防發生心臟驟停，即刻調整置換血流量，迅速補充膠體溶液以在短時間內使血壓回升。當出現靜脈穿刺點的嚴重出血，應首先判斷出血的原因性質，若為滲血則需要進行明膠海綿貼止血，若為抗凝出血則需要立即進行肝素的用量調整，找到凝血與出血的平衡點。④術后護理[7]：根據主管醫生所開醫囑嚴密執行，術后立即給予儀器監護其生命體征，觀察患者意識、瞳孔等情況，謹防發生肝性腦病引起神經損傷甚至腦疝等重大危險，并定時抽血監測患者肝功能以及凝血功能等生化指標，根據檢查結果及時制定后續治療與護理方案。另外還需仔細評估患者情況，選擇拔管與留置導管的方案，對于拔除管道的患者，著重關注穿刺部位的出血情況以及管道側患肢是否發生血栓;對于留置導管的患者，首先應仔細固定導管謹防滑脫，并囑咐患者仔細翻身等，避免不小心松脫管道，且應該按時更換導管輔料，保持干燥與清潔，避免感染。⑤心理護理：患者在面臨風險較大、費用較高且并發癥較多的血漿置換術時，往往在術前表現出較多的焦慮、擔心甚至放棄治療的想法，這時醫護人員需要對其心理狀態進行及時了解，并根據患者個性特點與心理狀態進行個性化的輔導。首先給患者講解以往手術成功治愈的患者經歷，分享給患者從中獲益患者的笑容以帶去共情，還應仔細講解置換過程，消除恐懼，告訴患者不必要緊張不用擔心，深呼吸，心理暗示自己會好起來的，增強自我戰勝病魔的信心。并囑咐患者家屬多給予關注與關心，可以適當找一些輕柔舒緩的音樂，偶爾放給患者聽，通過音樂舒緩心情、減弱焦慮。⑥飲食護理：該研究納入的患者因肝功能受損的原因，食欲本身會有所下降，白蛋白含量也降低，此時患者免疫力會不同程度的受損，因此應特別注意額外補充能量，需在飲食上特別重視。在治療后以碳水化合物維持生命所需，另外補充維生素，但個別患者應注意低鹽、低蛋白飲食，避免加重臨床癥狀。（2）糖尿病護理[8]：①病情觀察：對于合并糖尿病的患者，本身其血糖、酮體升高，加之進行血漿置換術后，各種代謝更容易紊亂，應時刻關注有無酮癥酸中毒表現，如多飲尿多、煩渴、惡心嘔吐等癥狀，此時應及時監測酮體值，并給予措施;還需觀察有無低血糖反應當糖代謝出現紊亂時，容易出現血糖波動，血糖忽高忽低，一旦發生乏力冷汗、心慌甚至暈倒等低血糖癥狀，應立即補充血糖，避免發生休克。②血糖監測：時刻關注血糖變化，避免發生意外，一共分為以下幾個時間點：晨起空腹、午餐與晚餐前10 min、餐后2 h、睡前血糖，當血糖值出現較大波動時即可報告上級醫師，協助醫生進行治療。③控制血糖護理：常用胰島素進行血糖控制，滴注胰島素時，要嚴格控制滴注速度與用量，避免速度過快產生副作用與量過大產生低血糖;皮下胰島素用藥應注意注射部位皮膚是否有破損，避免感染，應注意更換注射部位，避免長期注射引起皮膚的萎縮與損傷。另外還需關注胰島素帶來的不良反應并及時進行用藥方案的更換與處理。④飲食護理：除了肝病患者日常所需的飲食外，還要格外注意根據血糖值調整進食熱量，嚴格控制熱量的攝入，監督患者并囑咐患者家屬給予精確控制。

1.6? 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。護理前后各項指標用（x±s）表示，比較均采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 護理前后肝功能指標比較

患者護理前后肝功能指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1? ?護理前后肝功能指標比較（x±s）

注：與護理前相比，*P<0.05

2.2? 護理前后凝血指標比較

患者護理前后凝血指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2? ?護理前后凝血指標比較（x±s）

注與護理前相比，*P<0.05

2.3? 護理前后血糖指標比較

患者護理前后血糖指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3? ?護理前后血糖指標比較[（x±s），mmol/L]

注：與護理前相比，*P<0.05

3? 討論

慢性肝衰竭合并糖尿病患者，因其自身代謝紊亂較為常見，加之肝功能受損嚴重，往往機體免疫力極為低下，容易并發各類嚴重并發癥。當該類患者在應用人工肝血漿置換術后，雖起到暫時的凈化血液垃圾，排出體內毒素的作用，但本身外源性的血液循環對機體來說屬于1種不同于自身正常存在的循環，有發生意外的風險。因此，在術前就應該做好一系列預防措施，比如術前對于凈化室的仔細消毒、儀器設備的消毒滅菌等，以減少因為醫源性因素帶來的患者感染。此外，患者在其術前的身體狀態也極為重要，除了客觀的肝功能、凝血以及血糖指標監測外，更為重要的是心態的調整，對于心態本身較為積極的患者，給予科學詳細的講解手術原理、目的與注意事項，以達到最好的治療效果;對于心態較差、較焦慮、緊張的患者進行個性化的心理輔導，做到耐心、詳細的疏導，以達到緩解患者心情，更好的控制機體內生化指標，更好的進行血漿置換。因為當患者過度焦慮時，體內處于應激狀態，大多數指標會發生變化，不利于疾病的康復，甚至誘發血糖的大量波動，不好控制，引發嚴重狀況。由于該研究納入的患者全部合并糖尿病，加之肝臟疾病的存在，兩者互相影響，互相轉化，更容易發生糖尿病并發癥酮癥酸中毒與昏迷的發生，所以還需在護理過程中密切關注血糖值與血酮指標，注意患者的精神狀態，呼吸、瞳孔、呼吸氣味等情況。對于血糖的控制也是極為重要的，臨床上常用的胰島素雖說已經被廣泛使用，經驗也較多，但對于肝衰竭的患者，其用量的選擇應更加慎重，避免不良反應的發生。

在該研究中，92例患者均得到較好的護理，在護理過程中，并發癥得到及時的預防與控制，在護理后均得到了較好的效果，無論是在肝功能、凝血指標還是血糖控制上，均獲得明顯優于護理前的指標。

綜上所述，在慢性肝衰竭合并糖尿病患者血漿置換術后給予優質護理值得臨床推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-10-22）