不同鈣化分型對TASCⅡA、B級股腘動脈硬化閉塞癥腔內治療的影響

陳吉沖 王兵 王越 牛曉陽 尚文煊 郭鵬

鄭州大學第五附屬醫院血管外科（鄭州450052）

目前股腘動脈硬化閉塞癥（femoral popliteal atherosclerotic occlusive disease，FPAOD）的治療進展主要集中在腔內治療，但是較高的再狹窄率限制其進一步發展［1］。近年來“減容技術”（directional atherectomy，DA）以及藥物涂層球囊（drug?coated balloon，DCB）等新技術相繼應用于臨床，為此類疾病的治療提供了新思路。DCB 通過局部向動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達到抑制血管內膜增生的效果，可明顯降低術后血管再狹窄的發生率［2］，但是對于伴有嚴重鈣化的病變治療效果差［3］，內側鈣化通過干擾藥物吸收和滲透到血管壁［4］而限制DCBs 的抗增殖作用。Turbohawk 可直接切除血管壁上的動脈硬化斑塊，不僅使病變管腔血流顯著增加，也可使支架補救的概率降低，能夠有效治療鈣化及管腔再狹窄病變，但是同時也會對血管內膜造成損傷，增加再狹窄的發生率［5］。目前對伴有鈣化病變的手術選擇沒有統一的標準，國內外僅少數中心在研究中強調了鈣化對于FPAOD治療影響［6-9］，故本研究通過對不同方式治療伴有鈣化的TASCⅡA、B 級患者的有效性及安全性進行深一步的探究，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文回顧性分析我中心自2016年10月至2018年10月股腘動脈硬化閉塞癥TASCⅡA、B 級的82 例患者，將患者按手術方式分為兩組。A 組：Turbohawk 聯合DCB 治療共42 例，其中男29 例（69.0%），平均（67.2 ± 8.1）歲；B 組：單純DCB 治療共40 例，其中男27 例（67.50%），平均（68.8±6.4）歲。兩組患者的一般資料、高危因素、血管病變情況對比差異無統計學意義（均P>0.05，表1、2）。所有入選患者術前均接受完整的CTA 和DSA 評估，參照FANELLI 等［10］的研究，將CTA 圖像軸向平面分為4 個90°扇區來量化鈣的周向血管壁分布，由同一名經驗豐富的血管外科醫生進行評估，將鈣化程度分為：輕度鈣化（0 ～180°），中度鈣化（180° ～270°），重度鈣化（270° ～360°）。納入標準：（1）TASC 股腘動脈分型A/B級，A 級患者伴有明顯的間歇性跛行或靜息痛；（2）主、髂動脈無明顯狹窄；（3）心肺功能良好，可耐受介入手術；（4）此前未接受過血管介入治療；（5）無活動性出血疾病及嚴重肝腎功能異常。排除標準：（1）術前有凝血功能障礙或出血傾向患者；（2）嚴重肝腎功能衰竭者；（3）對紫杉醇、阿司匹林、波立維、肝素等藥物過敏者；（4）遠端流出道小于1 條血管的患者；（5）預期生命小于2年的患者（6）病變長度＞15 cm 或根據TASCⅡ推薦的C、D 型病變。

表1 兩組患者一般情況及危險因素的比較Tab.1 Comparison of the general conditions and risk factors between the two groups of patients 例（%）

表2 兩組患者的血管病變情況的比較Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者的血管病變情況的比較Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients ±s

最小管腔直徑MLD（mm）ABI（踝肱指數）病變長度（mm）輕度A 2.19±1.04 0.45±0.08 86.17±8.34中度A 1.12±0.76 0.39±0.11 88.59±12.98重度A 0.62±0.49 0.29±0.09 113.82±16.91輕度B 2.26±0.98 0.49±0.09 79.85±10.12中度B 1.09±0.53 0.36±0.07 97.71±12.11重度B 0.76±0.37 0.28±0.09 108.22±21.34 t/χ2值0.659 0.586 0.512 P 值0.514 0.573 0.627

1.2 手術器械TurboHawk LS?C/LX?C 型斑塊旋切導管（8 F，Medtronic），藥物涂層球囊（Orchid），各型號外周動脈球囊、5F 和6F 動脈鞘（Medtronic），8F 翻山鞘、5F 單彎導管（Cook），0.035 英寸、260 cm超滑導絲（Terumo），0.018 英寸導絲（Boston），0.014英寸導絲、2.6F 支撐導管（Cook），21G 微穿針（Cook），Spider FX 遠端保護傘裝置（Medtronic）；封堵器（Abbott）。

1.3 手術方法全部病例均由同一位資深血管外科介入醫師主刀，局麻下采用改良Seldinger 技術穿刺入路，其中65 例逆行穿刺健側股動脈翻山，13 例采用患側股動脈順行穿刺，4 例患者在超聲引導下行同側股動脈逆行穿刺。穿刺成功后置入5F 或6F 動脈鞘，靜脈推注肝素（0.5 mg/kg），使全身肝素化后，行患肢動脈造影明確病變范圍和程度。以0.035 導絲配合5F 單彎導管對閉塞段行進行順行開通，對于重度狹窄或閉塞性病變難以開通時使用0.014 in 微導絲配合微導管開通。A 組到達病變遠端后再次造影確保相關操作均在血管真腔內進行，隨后引入Spider FX 遠端保護傘裝置，釋放位置由手術者根據術中情況決定。路圖下經導絲將TurboHawk 斑塊旋切系統在關閉狀態下緩慢前行至病變段，在透視狀態下由病變近端向遠端勻速（1 mm/s）切割病變，多角度操作3～5次，一旦推進系統開關時出現阻力，需考慮前方收集槽斑塊容量接近承載負荷，此時退出斑塊旋切裝置，將粥樣硬化斑塊從貯藏鼻錐中移除，避免斑塊滿溢后脫落導致遠端栓塞，將角度調整合適后繼續重復上述操作，當造影顯示殘余狹窄≤30%結束操作。隨后先選用小于正常管徑0.5 ～1 mm的普通球囊進行預擴張，時間為1 ～2 min，然后再用直徑與靶血管相同、長度在近端和遠端邊緣超出目標病變長度10 mm 的DCB 擴張，時間為2 ～3 min［11］。完成球囊擴張后，造影復查病變血管通暢情況（圖1）。B 組患者穿刺成功后置入5F 或6F動脈鞘，全身肝素化后，路徑圖指導下導管、導絲配合通過病變段，造影確認位于血管真腔。同樣按照先預擴后用DCB 擴張，具體操作過程同A組。手術完成后按需要選擇合適規格的血管縫合器或封堵器進行止血，穿刺點采用局部壓迫止血。術后常規給予低分子肝素皮下注射，4 000 IU/q12 h，療程3 d，同時口服雙聯抗血小板（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）藥物，1年后改為單阿司匹林治療，在無禁忌癥前提下終生服用單抗藥物治療。

圖1 患者手術過程Fig.1 Surgical procedure of patients

1.4 隨訪出院后囑患者嚴格戒煙、低鹽低脂飲食，嚴格控制血壓及血糖，適當功能鍛煉。術后第3、6、12 個月對全部82 例患者進行隨訪，包括一般體格檢查，復查血管多普勒超聲、ABI，對癥狀復現或超聲多普勒檢查懷疑有再狹窄時行CTA 檢查，必要時行DSA 進一步評估靶血管通暢情況。

1.5 主要隨訪內容（1）術后Rutherford 分級、ABI以評估臨床療效；（2）晚期管腔丟失（LLL）、最小管腔直徑（MLD）、管腔狹窄程度（＞50%視為管腔再狹窄）評估管腔通暢情況；（3）術后并發癥如造影劑腎病、動脈夾層等評估安全性。

1.6 統計學方法采用SPSS 26.0 統計軟件數據進行分析，計量資料用者比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果A 組42 例靶病變均接受Turbo?Hawk 聯合DCB 治療方案再通成功，術中均使用保護傘，保護傘內有可視性栓子，無遠端流出道栓塞（圖1）。2 例出現非限流性小夾層，因未見明顯血流受限及流速改變遂未給予特殊處理。1 例穿刺點血腫患者給予重新加壓包扎并延長壓迫時間后滲血停止，術后1 周行彩超檢查提示基本吸收，并發癥發生率7.1%（3/42）。住院期間無DA 相關并發癥發生，1 例術前已有足趾壞死者接受截趾術，經治療后創面愈合且不影響行走。B 組：40 例靶病變均再通成功，1 例出現非限流性夾層，給予置入補救性支架處理，1 例非限流性夾層未給予特殊處理，并發癥發生率為5%（2/40）。兩組中未出現圍手術期死亡患者，術后即刻患肢缺血癥狀改善，3 d 后測量ABI 較術前明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 隨訪結果82 例患者均接受隨訪，隨訪時間隨訪11 ～16個月，平均隨訪（13.4±3.7）個月，82例患者全部保肢成功，隨訪期間下肢缺血癥狀無復發，保肢率為100%；彩超復查未見明顯需手術干預的狹窄，一期管腔通暢率為100%。A 組和B 組兩組患者的ABI 及Rutherford 分級對比：在伴有輕度鈣化時，術前、術后3、6、12 個月兩組患者ABI 比較差異均無統計學意義（均P> 0.05）；在伴有中、重度鈣化時，術前、術后3、6 個月兩組患者ABI 比較差異均無統計學意義（均P> 0.05），術后12 個月A 組患者ABI 增長值高于B 組，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.2.1 MLD 及LLL 對比在伴有輕度鈣化時，兩組患者術前、術后即刻、術后12 個月MLD 差異均無統計學意義（均P> 0.05）；在伴有中、重度鈣化時，兩組患者術前、術后即刻MLD 差異均無統計學意義（均P> 0.05，表2），術后12 個月A 組患者MLD 明顯高于B 組，而A 組LLL 明顯低于B 組（均P<0.05，表3）。

2.2.2 靶血管一期通暢率對比在伴有輕度鈣化時，A 組和B 組術后12 個月通暢率比較，差異無統計學意義（P= 0.473）；在伴有中、重度鈣化時，12個月通暢率A 組高于B 組，差異具有統計學意義（均P<0.05）。

表3 術后兩組患者情況對比Tab.3 Postoperative conditions of the two groups of patients were compared ±s

表3 術后兩組患者情況對比Tab.3 Postoperative conditions of the two groups of patients were compared ±s

術后3個月ABI術后6個月ABI術后12個月ABI術后12個月LLL（mm）術后即刻MLD（mm）術后12個月MLD（mm）通暢率（%）輕度A組0.97±0.10 0.87±0.11 0.75±0.06 0.52±0.88 4.73±0.66 4.19±0.49 91.0 B組0.96±0.11 0.88±0.12 0.73±0.09 0.56±0.35 4.62±0.23 4.06±0.27 91.7 t/χ2值0.861 1.097 0.856 1.367 0.639 0.668 0.814 P值0.467 0.281 0.393 0.212 0.582 0.564 0.473中度A組0.85±0.16 0.76±0.12 0.71±0.10 0.81±0.31 4.59±0.63 2.12±0.16 71.4 B組0.74±0.09 0.64±0.08 0.59±0.08 0.99±1.18 3.82±0.97 1.08±0.35 52.6 t/χ2值0.936 1.285 2.647 2.364 1.281 2.372 2.587 P值0.423 0.243 0.016 0.025 0.217 0.021 0.023重度A組0.67±0.12 0.59±0.14 0.51±0.11 0.96±0.11 4.32±1.39 1.42±0.72 60.0 B組0.59±0.08 0.46±0.09 0.35±0.12 1.36±0.53 2.46±0.71 0.76±0.53 33.3 t/χ2值0.872 1.194 2.631 2.741 2.513 2.749 2.579 P值0.459 0.256 0.014 0.014 0.017 0.011 0.028

3 討論

股腘動脈硬化閉塞癥可引起供應肢體血液的血管內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，從而導致肢體間歇性跛行、皮溫降低、疼痛甚至潰瘍或壞死等臨床表現［12］。根據歐洲TASC?II 委員會建議，股腘動脈硬化閉塞癥A 型和B 型病變更適合血管內介入治療［13］。單純球囊擴張術治療會導致斑塊破裂、管壁彈性回縮和限流性夾層形成，引起較高的再狹窄率［2］。多項研究表明支架的一期通暢率要高于單純PTA，且兩者在生存率和重大不良事件發生率方面無顯著差異，但是在體內留置異物，容易出現支架變形、折斷以及支架內再狹窄（in?stent restenosis，ISR）的風險［14-15］。國外的一項大型隨機對照試驗研究表明，DCB 所攜帶的紫杉醇雖然只是在血管壁短暫的轉移，但是臨床效果可持續5年之久［16］。DCB 已成為原發性TASC2A、B 級下肢動脈硬化閉塞癥病變首選治療方法，對于治療TASCIIA、B 級股腘動脈硬化狹窄或閉塞的療效得到了國內外專家的認可［4］。

有文獻［17］指出，鈣化病的存在阻礙了單純DCB 治療的效果，嚴重的鈣化可能導致球囊被刺破。有研究發現鈣化程度較輕的病變一期通暢率為100%，鈣化程度較重的病變為69.37%，可以看出鈣化對于DCB 有著出乎意料的影響。筆者分析主要是以下原因：（1）由于鈣化的存在，DCB 在擴張過程中阻力更大，易擴張不完全，球囊不能與血管壁完全接觸，導致所攜帶的抗增殖藥物不能充分釋放至內膜；（2）動脈血管鈣化斑塊是由于脂質沉積與血栓形成和機化所演變而成，DCB 所攜帶的抗內膜增生藥物并不能穿透鈣化斑塊釋放至血管內膜而發揮作用，所以術后再狹窄率隨之升高。DA 利用斑塊旋切導管對靶病變進行切割清除，是減少斑塊體積和增加血流量的有效方式［18］，能夠給DCB 提供更好的血管條件，使其與靶血管貼合更充分以促進其表面藥物的吸收［19］，可單獨應用DA 后將面臨血管壁損傷、愈合和負性重塑的惡性循環，術后再狹窄率仍然很高［20］。DA 聯合DCB 為伴有鈣化的患者帶來了益處，但TEPE 等［2］認為DA 聯合DCB 手術會增加患者的經濟負擔，手術時間相對延長，從而導致術者及患者射線照射劑量增加，以及操作者本身對手術的熟練程度等均影響此類手術的廣泛開展。

本中心通過對不同血管鈣化程度下A 組和B組治療效果的研究比較，對此類患者在手術方式的選擇提供參考。在伴有輕度鈣化的病變中，兩組患者術后12 個月ABI、LLL 和通暢率無顯著差異；在伴有中、重度鈣化的病變中，12 個月通暢率A 組要高于B 組，在術后12 個月ABI 和LLL 差異均有統計學意義。FOLEY等［21］研究認為在伴有鈣化的病變中，DA 聯合DCB 比單純DCB 治療有更高的通暢率（88%vs. 68%），與本研究相仿；CIOPPA 等［6］報道采用DA聯合DCB治療嚴重鈣化性股總動脈病變的30 例患者，12 個月一期通暢率仍為90.0%，高于單純DCB 治療50%；SIXT 等［22］則通過分析89 例股腘動脈再狹窄患者的1年通暢率及風險比證實了DA 聯合DCB 效果明顯。STAVROULAKIS 等［23］應用DA 聯合DCB 對比單純DCB 治療ASO，認為兩種方式治療的血管區域都有良好的效果，二者差異無統計學意義。在本研究中，患者的并發癥發生率要低于其他中心的數據，可能的原因是：（1）無論是DA 聯合DCB 還是DCB 治療，術前充分的血管準備是十分關鍵的，術中確保操作在真腔中進行，操作時應注意切割速度，明確待處理病變的血管內方向，避免非鈣化區域反復切割［24］；（2）為了使DCB 所攜帶的藥物能夠均勻的釋放至血管內膜，在使用DCB 前給予預擴張是必要的；（3）保護傘的使用可明顯降低下肢遠端栓塞的風險，有研究［25-26］中使用SpiderFX 遠端栓塞保護系統的患者，超過98%的患者獲得了遠端血管的保護，甚至在復雜病變的情況下，也獲得了顯著的臨床改善。

綜上所述，面對不同鈣化程度的患者，應個體化選擇治療方案：在伴有輕度鈣化病變的情況下，可以選擇DCB 治療，這樣既可以減少并發癥也可以減輕患者的經濟負擔；在中重度鈣化病變中，選擇DA 聯合DCB 治療要優于單純DCB 治療，可以給患者帶來更好的治療效果。本研究的不足之處在于病例數少、術后隨訪時間短，兩者的遠期通暢率有待多中心、大樣本臨床資料進一步研究、驗證，筆者將會繼續隨訪記錄。