安徽省2013-2017年結直腸癌新農合患者住院服務利用的特征與趨勢

潘啟凌 沈興蓉 柴 靜 程 靜 溫克寒 肖司懿 姚安琦 王德斌

安徽醫科大學衛生管理學院，合肥，230032

結直腸癌(Colorectal Cancer, CRC)是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，全球每年約有140萬新發病例，是死因排位第二的惡性腫瘤[1]。有研究顯示，美國每年CRC的治療費用超過6.6億美元, 意大利CRC相關醫療衛生費用為次均4300歐元[2], 德國、澳大利亞和新西蘭的CRC治療費用也呈現相當大的經濟負擔[3-4]，我國CRC住院費用也呈上升趨勢[5-6]。在我國，新農合是農村居民最主要的醫療保障，也是國家對農村低收入人群大病、慢病的主要扶持方式。新農合的政策會直接影響農村居民的就醫行為。近年來，全國各地的醫療體制改革不斷深入，但是仍然存在衛生資源配置和布局不夠合理、使用效率低等問題。因此，本文以安徽省2013-2017年新農合CRC患者的報銷數據為基礎，分析深化醫改背景下，CRC患者住院服務利用及負擔的變化特征與趨勢，為今后的衛生體制改革等提供線索。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集安徽省新農合醫保報銷系統2013-2017年15個地市惡性腫瘤患者住院費用報銷數據。安徽省共有16個地市，因C16市從2017年起將城鎮居民醫保和新農合兩項制度“并軌”，整合為“城鄉居民基本醫療保險”，數據在新農合報銷系統中無法獲取，因此排除。選取CRC患者作為研究對象。數據庫內容主要包括：患者個人編碼、患者所在地市、就診醫院級別、入院時間、出院時間、醫療總費用、藥費、手術費、材料費、化驗費、治療費、床位費、護理費、檢查費用等14項內容。

1.2 研究方法

變量處理。①惡性腫瘤的類型以數據庫中病種名稱為準，按照惡性腫瘤類別進行歸納分組，將數據庫中“結腸癌、降結腸乙狀結腸惡性腫瘤、結腸惡性腫瘤、結直腸癌、直腸癌、直腸惡性腫瘤、腸惡性腫瘤”歸為結直腸癌組。②各縣區按照安徽省行政規劃進行分類編碼。③醫院級別以數據庫中醫院級別為準。④住院天數等于出院時間減去入院時間。⑤住院次數按照同一患者入院時間排序。⑥患者腫瘤類型以首次住院診斷原發性腫瘤部位為準。

1.3 統計學方法

通過Excel 2010和SPSS 19.0對數據進行整理、統計分析。查詢安徽統計年鑒，根據新農合系統當年所納入縣區的農業人口數，將各市每年新農合報銷人次標化。各地市CRC患者住院人次在不同技術級別醫院構成的差異采用卡方檢驗；因住院天數和住院各項費用不服從正態分布，各地區CRC患者住院天數在不同住院次上的差異、不同地市住院費用的差異采用Kruskal-WakkisH檢驗。

2 結果

2.1 CRC患者地區年份分布

共納入安徽省CRC患者16370例，合計報銷44400人次。各地市不同年份每10萬農村人口報銷次數差異有統計學意義。5年間除C1外，其他地區報銷人次均逐年上升，2017年相比2013年總體增加了29倍，總住院人次最高和最低的城市分別為C15和C2，相差3.48倍。2013年總住院人次最高與最低的城市相差8.92倍，2017年相差4.27倍，差異逐年減小。見圖1。

圖1 2013-2017年各地市每十萬農村人口報銷情況

2.2 CRC患者衛生服務利用

5年間各地市次均住院時間為9.67天，同一患者首次住院時間最長，從第二次開始住院時間下降并從第三次保持相對穩定。各地市住院時間總體上從2014年開始下降，從13.73天下降到8.96天，減少了0.35倍。不同地區住院患者在各級別醫院住院的構成差異有統計學意義，有59%和33%的患者選擇三級醫院和二級醫院，省外醫院和一級醫院的住院比例僅為5%和3%。從2016年開始二級醫院住院比例上升，三級醫院住院比例下降。值得關注的是在不同級別醫院的住院比例中，只有C12和C9二級醫院的住院比例均大于三級醫院。見表1。

2.3 CRC患者住院費用

2.3.1 次均住院費用構成。2013-2017年，在次均醫療總費用的構成中，藥費占比最高(26.9%)，其次是材料費(20%)。各項費用占醫療總費用的比重只有藥費和材料費分別下降了3.36、0.49個百分點，而手術費、治療費、床位費、護理費、化驗費、檢查費占比分別增加了4.88、4.23、2.03、1.99、1.97、0.36個百分點。見表2。

2.3.2 各地市不同級別醫院住院費用構成。在次均住院醫療總費用的構成中，總體占比最高的依次為“其他”費用(28.71%)，藥費(26.86%)，材料費(19.99%)；占比最低的為床位費(1.66%)和護理費(1.70%)。在三級醫院中，“其他”費用占比最高,床位費占比最低；在二級醫院和一級醫院，藥費占比最高，護理費最低；省外醫院“其他”費用占比最高，為63.5%，護理費用占比最低，為0.28%。見圖2。

表1 2013-2017年各地市不同級別醫院住院人次構成

表2 2013-2017年次均住院費用構成

圖2 各地市不同級別醫院住院費用構成

2.3.3 2013-2017年各地市新農合補償費用情況。由圖2可見，2013-2017年，除C1和C7外，其他城市新農合補償費用均呈快速增長趨勢，2017年相比2013年總體增加了48倍。補償水平在不同地區之間存在差異，以2017年為例，補償費最高的城市為C15，每10萬農村人口77.94萬，最低的城市為C2，每10萬農村人口16.67萬，最高者是最低者的3.68倍。

圖3 2013-2017年各地區每10萬農村人口新農合補償費用

2.3.4 2013-2017年各地市參合人員疾病經濟負擔與自付水平。各地區次均住院醫療總費用占年人均可支配收入的比重除C2和C15逐年下降外，其他各地市均先上升后下降，與2013年相比，C3、C4、C9 2017年比重增加，其他城市比重下降，但總體占比仍然很大。而個人自付費用占醫療總費用的比重5年間維持在一定范圍。見表3。

3 討論

3.1 CRC新農合報銷覆蓋水平

結果顯示，2013-2017年安徽省CRC住院報銷人次增加29倍，補償費用增加48倍。提示新農合大病補償覆蓋面不斷擴大、覆蓋程度不斷加強。這可能與同期安徽省所采取的一系列新農合及衛生體制改革舉措有關。5年間，安徽省新農合居民個人繳費從60元增加到180元，財政補助從280元增加到450元。另外，2013年我國農村醫療保障重點向大病轉移，結直腸癌被納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%；且安徽省于2015年發布通知，系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。雖然報銷覆蓋水平快速上升、平均住院天數逐漸下降，但到2017年各地區在這些指標上仍然存在差異。這與陜西省醫改前后農村家庭災難性衛生支出情況相似[7]。

表3 2013-2017年各地市新農合癌癥患者疾病經濟負擔情況

注：A為次均醫療總費用占人均可支配費用比重，B為次均個人自付費用占醫療總費用比重。

3.2 CRC患者住院服務利用

在就醫選擇上，惡性腫瘤的預后及生存質量差，患者對醫療水平的要求高，三級醫院醫療資源相對集中，技術水平更高，癌癥患者更傾向于選擇三級醫院就醫[8-9],此結果與肖燕、徐福強等人研究結果基本一致[10-11]。在各地區住院醫院級別的分布上，從2016年開始，二級醫院報銷人次占比上升，三級醫院下降，提示CRC患者就醫機構級別有所下沉。這可能在一定程度上歸因于近幾年所實施的單病種付費、臨床路徑管理等措施[12]。納入分析的15市中，C9市和C12市二級醫院住院占比均大于三級醫院，C9市在安徽省率先全面啟動基層醫改、縣級公立醫院綜合改革和城市公立醫院綜合改革，積極探索“四定一分三建立”的基層醫改新模式，實現縣、鄉兩級醫療機構資源縱向整合、分工協作，全面開展了縣域醫療服務共同體建設[13]。C12市作為國家第三批城市公立醫院改革試點城市，圍繞“縣強、鄉活、村穩”三個方面,不斷增加財政投入，全面彌補市、縣公立醫院建設短板，建立包括腫瘤診療在內的6大醫療救治中心，大幅提高市域就診率[14]。然而各地區各級別醫院占比仍存在差異，且雖然基層醫院住院占比有所增加，但是CRC患者仍較多集中于三級醫院，到2017年全省合計三級醫院住院服務構成依然高達60.5%。

3.3 CRC疾病經濟負擔

CRC患者住院手術費、治療費、床位費和護理費占醫療總費用的比重從2015年開始上升，2016年上升明顯。提示早期CRC患者就醫比例上升、患者得到更多的治療與護理服務[15-16]。在住院總費用的構成中，“其他”費用占比最大，提示新農合要求上報的費用項目不夠具體，或者費用填報人員有意“模糊”費用類別。而護理費、治療費以及手術費雖在上升，但是占比仍然較低，體現衛生人力水平以及醫療服務質量還有待提高。5年間各地區次均住院醫療總費用占年人均可支配收入的比重雖在下降，但總體占比仍然很大，個人自付費用占醫療總費用的比例也維持在較高水平，百姓大病治療的疾病經濟負擔依舊十分沉重。

4 結論

本研究提示，隨著深化醫改舉措的不斷落實，CRC醫療服務的效果、效率和公平性有了明顯的提升；但也存在許多需要改善的地方。建議進一步加大醫改力度，尤其是采取措施擴大大病救助的范圍，加強分級診療和雙向轉診工作，促進就診流向合理化，規范診療過程，縮小地區差異，降低不公平性。