涉醫療糾紛非訴訟處理程序的醫療責任保險合同糾紛案件實證分析

衡敬之 徐正東

1. 西南醫科大學法學院，瀘州，646000；2. 成都中醫藥大學馬克思主義學院，成都，610075

自2018年10月1日起，《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)正式實施。該法規與《侵權責任法》等法律規范、司法解釋共同確立起了我國醫療糾紛的處理體系，包括醫療爭議民事訴訟和非訴訟，行政和刑事處理程序。其中，醫療爭議民事非訴訟處理程序被重點著墨，不僅在《條例》中，此前各省、市頒布的地方性法規、規章也將非訴訟處理程序作為醫療糾紛處理的最佳法律程序[1]。據《人民日報》報道，目前全國超六成醫療糾紛采用人民調解，調解成功率達85%以上，人民調解成為主渠道。可見，以醫療糾紛人民調解為首的醫療爭議非訴訟處理程序已經成為醫療糾紛最主要的處理渠道。在部分非訴訟處理程序中，醫療責任保險得以介入，但兩種制度銜接不暢，需進一步完善。本研究將借助公開的法院裁判文書加以探析，為進一步完善醫療風險分擔與醫療糾紛處理相關制度提供參考。

1 資料來源與方法

近年來，隨著國家醫藥體制改革和醫療糾紛處理程序的建構，我國醫療糾紛的發生總量在下降，國家衛健委2018年9月發布的數據顯示2013年以來，全國醫療糾紛總量累計下降20.1%，涉醫案件累計下降41.1%。其中，60%以上的醫療糾紛是通過醫療糾紛人民調解程序化解的，但調解協議屬私下協議，在申請人民法院司法確認前一般不予公開，因此，獲取此部分數據相對困難，于是本研究更換了研究角度。

1.1 研究對象

醫療責任保險合同糾紛，主要是指醫療機構起訴保險公司承擔約定的保險賠償責任的一類民事糾紛。本研究選擇醫療責任保險合同糾紛中涉及醫療糾紛非訴訟處理程序的案件為對象，借此揭示兩者的特征及內在關聯，以期獲知醫療糾紛非訴處理程序的發展現狀。本次實證分析所涉及樣本主要通過“中國裁判文書網”獲取，以“醫療責任保險合同”And“民事”And“判決”為檢索式共檢索到653份判決書，從中隨機抽取涉及通過調解等非訴訟程序處理醫療糾紛的案件共230件。

1.2 研究方法

采用實證分析方法，將230例案件進行分組，區分一審、二審案件，建立變量數據庫，采集地域、醫療機構、保險公司等基本信息，采集糾紛科室、爭議醫療行為、醫療糾紛非訴訟解決途徑等訴訟信息。最后，對全部案件數據進行描述性統計分析，并運用SPSS的t檢驗、卡方檢驗等功能進行推斷，檢驗水準為α<0.05。

2 結果

2.1 涉醫療糾紛非訴訟處理程序的醫療責任保險合同糾紛案件的一般特征

2.1.1 時空分布。地域分布上，案件量排名前5的省份有河南省(29件)、山東省(29件)、陜西省(27件)、吉林省(24件)、四川省(20件)，其余省份的案件數量均在10件以內。時間分布上，對134件有效案件分析可發現，此類案件總體時間分布呈逐年增長趨勢，2012年底開始陡增，可見越來越多的非訴訟解決途徑中開始有醫責險的介入，醫責險正在分擔部分醫療損害賠償責任。見圖1。

圖1 134例涉醫療糾紛非訴處理程序的醫責險合同糾紛案件一審立案時間分布圖

此外，利用SPSS計算變量功能，我們可以獲得兩個新變量：其一，患者獲得救濟期間=患者損害初步確認時間-醫療糾紛非訴途徑解決時間。在224組有效數據中患者獲得救濟的平均時間為0.70年，其中0年高達93件，占比42.5%，0-1年有84件，占比37.5%，1年以上的有47件，占比20.0%。因此，醫療糾紛非訴訟處理程序在處理醫療糾紛的效率上確實優于一般訴訟程序。其二，醫療賠償責任轉移期間=案件終審判決時間-醫療糾紛非訴訟解決時間，在224組有效數據中醫療損害賠償責任轉移的平均期間為(1.85±1.41)年，其中0.2-1年有84例，占比37.5%，1年以上的有140例，占比62.5%，可見，此類案件中醫療責任保險分擔風險的效率有待提高。

2.1.2 原告特征。醫療機構等級與性質：公立、上級醫療機構為主。在醫療機構性質上，全部230件案件中，公立醫療機構有204家，占比88.7%，民營醫療機構僅26家。在醫療機構等級上，全部230例案件中，屬于未定級醫療(主要是民營醫療機構)的有22例，占比9.6%，屬于一級醫療機構的有40例，占比17.4%，屬于二級醫療機構的有126例，占比54.8%，屬于三級醫療機構的有42例，占比18.3%。糾紛發生科室與糾紛病種：外科性科室為主，糾紛病種主要集中于外科性疾病，并且除少數遺傳性疾病以外，都是常見疾病。在230件案件中，直接涉及外科手術的有126件，占比為56.3%。其中，骨骼肌肉系統手術最多，主要是骨折手術(48件)，其次是消化系統手術，主要是膽囊相關急癥，有36例，另外還有部分婦產科手術。而內科疾病相對較少，急癥的占多數，主要是腹痛待診、發熱待診等，有30例，占比13.0%。爭議醫療行為與患者最終損害后果：手術、操作不當和誤診、漏診延誤治療為主要爭議醫療行為，患者死亡是引發醫療損害賠償糾紛的主要損害后果。在爭議醫療行為上，230件案件中，醫療機構存在手術、操作不當的有144件，占比62.6%，誤診、漏診延誤治療的有62件，占比27.0%。在患者最終損害后果上，造成患者死亡的有90件，占比39.1%，造成患者傷殘的有71例，占比30.9%，其中5-10級傷殘最多。另外，還有一部分患者的身體健康并未受到損害，但是由于醫療機構的診療過失導致其反復就診、不必要診療費用的支出乃至心理健康受損的有61件，占比26.5%。

2.1.3 被告特征。被訴保險公司情況：被訴保險公司較集中，主要是大型財產保險公司。總案件中，僅1件為兩家保險公司同時被訴，其余229件案件中，排名前5分別是中國人民財產保險股份有限公司(122件)、中國平安財產保險股份有限公司(26件)、中華聯合財產保險股份有限公司(20件)、中國太平洋財產保險股份有限公司(17件)和永安財產保險股份有限公司(13件)。另外，在230件案件中，只有4個案件的被訴保險公司參與到了非訴訟糾紛處理程序，占比1.7%。保險合同重要條款：醫療責任保險合同糾紛的核心就是保險合同，其中保險限額與免賠率是被訴保險公司最為重視的保險條款，同時也是整個訴訟爭議的焦點之一。在醫療責任保險責任限額方面，222件有效案件的平均責任限額為(19.49±9.55)萬元,其中約定責任限額20萬元、10萬元的占比最高，分別為44.8%和16.1%。在免賠率與免賠額方面，部分保險公司同時約定免賠率和免賠額，另外一部分保險公司只擇其一。163件有效案件中，平均免賠額為(0.15±0.11)萬元，其中約定1000元限額的占比最高，為46.1%。平均免賠率為(0.7±0.3)。保險公司答辯意見：本研究收集了保險公司拒絕承擔保險賠償責任的主要答辯理由，排名第一是“醫療機構的請求超出了保險合同的承保范圍”，即超過了約定的責任限額；其次是“醫療糾紛非訴訟協議無法律拘束力”、“未依法進行鑒定，基本事實不清楚”、“案件已過訴訟時效，不符合法定起訴條件”。并且，大分部案件中保險公司將以上理由聯合提出，以期獲得法院支持。

2.1.4 非訴程序。非訴訟處理程序的范圍：《條例》第22條將我國的醫療糾紛處理程序定為“一協商，兩調解，訴訟及其他”5類，即醫患協商、人民調解、行政調解、訴訟及其他程序，其中非訴訟程序即前3類。除去以上3種途徑以外，還應包含其他的已經實際實施的非訴訟處理程序，例如，醫療糾紛訴訟過程中發生的司法調解、醫療糾紛仲裁。其一，醫療糾紛司法調解屬于廣義的醫療訴訟程序，醫患雙方在法官主持之下達成的賠償協議，最終將形成《民事調解協議書》，該文書具備強制執行力、既判力，患方可在法定期限憑此文書向判決法院申請強制執行[2]。其二，醫療糾紛仲裁，即由醫療糾紛發生地的仲裁委員會或專設的醫療糾紛仲裁庭，在依法查明相關案件事實的基礎上，依據《中華人民共和國仲裁法》和醫療衛生法律法規作出仲裁裁決或仲裁調解的醫療糾紛處理途徑[3]。非訴訟處理程序的分布：總體形成了以醫療糾紛人民調解為主的非訴訟處理程序格局。在230件案件中，人民調解程序高居榜首，共有120件，占比52.2%，其次是司法調解程序，有52件，占比22.6%，醫患雙方協商程序有38件，占比16.5%，行政調解程序有16件，占比7.0%，仲裁程序占比最低，僅4件。將變量“醫療糾紛非訴訟解決程序”與“患者獲得救濟期間”做交叉分析和方差分析，發現五大醫療糾紛非訴訟糾紛處理程序在保障患者救濟權實現的效率上存在明顯差異，5者間患者獲得救濟期間長短的順序依次為醫療糾紛行政調解<醫療糾紛仲裁<醫療糾紛人民調解<醫療糾紛協商和解<醫療糾紛司法調解，醫療糾紛人民調解在處理效率上居于五大非訴訟處理程序中間。

2.1.5 鑒定情況。醫療糾紛，特別是涉及醫療事故爭議的，其事實厘定的專業依賴性極強，因此申請醫療損害鑒定便成為醫療糾紛爭議處理的重要環節之一[4]。在230件案件中，有111件沒有申請鑒定，鑒定類型中醫療事故技術鑒定最多，有78件，占比33.9%，而醫療過錯司法鑒定僅為其一半。另外，還有5件較為特殊的專家鑒定形式，即4件醫療責任保險事故專家評估、1件醫療糾紛技術評估。在鑒定啟動主體上，法院、衛生行政機關、醫療糾紛人民調解委員會、醫事爭議仲裁庭成為最主要的啟動者。在鑒定意見分布上，醫療機構構成輕微以上的責任有109件，占比47.4%，其中主要責任占到20.4%。

2.2 非訴處理結果與法院判決間的交叉分析

2.2.1 230例醫療糾紛案件非訴訟途徑的處理情況。230件案件中，患方全部獲得了賠償。將變量“醫療糾紛非訴訟處理程序”與“患方最終獲得賠償金額”做交叉分析，發現五大非訴訟處理程序中，司法調解程序中患方獲得的平均賠償金額最高，其次是人民調解程序、醫患雙方和解程序、行政調解程序，最低的是醫療糾紛仲裁程序。就醫療機構承擔的賠償責任比重而言，全部案件平均賠償比重為(0.91±0.20)，其中承擔100%責任的有174件，占比75.7%。

2.2.2 230例醫療責任保險糾紛案件法院判決情況。230件案件中，有208件為一審終審，22件將進行二審。在一審法院判決中，有21件案件醫療機構的訴訟請求被駁回，137件被部分支持，50件被全部支持。篩除被駁回訴訟請求的案件，一審法院判決保險公司的平均賠償金額為(9.73±7.35)萬元，保險公司分擔的平均賠償責任比重為(0.77±0.26)，其中分擔100%責任的有51件，占比27.3%。22件二審案件中，18件被駁回，2件部分改判，2件全部改判。

2.2.3 交叉分析。選擇187件法院作出賠償判決的案件，將“患方最終獲得賠償金額”與“一審法院判決保險賠付金額”做相關分析，二者存在顯著相關，并且“一審法院判決保險賠付金額”與“患方最終獲得賠償金額”的平均比率為50.2%，結合前文保險公司分擔的平均賠償比重，可以發現法院基本認可了醫療糾紛非訴訟處理程序確定的賠償金額。見表1。

表1 230例涉醫療糾紛非訴處理程序的醫責險合同糾紛案件中有效數據的假設檢驗結果分布

3 討論

3.1 醫療糾紛非訴訟處理程序優勢明顯，但缺乏與醫療責任保險制度的銜接

實證分析表明醫療糾紛非訴訟處理程序優勢明顯。其一，處理效率高。224件有效案件中，有80%在1年以內得以化解，其中更有42.5%的案件在糾紛發生當月得以處理。其二，患者滿意度高。經過檢索，目前在公開的案件數據庫中尚未查找到有關本研究230件案件的患者起訴醫療機構的案件，糾紛基本得以平息。其三，法院認可度高。法院基本支持了醫療機構在醫療責任保險合同糾紛的訴訟請求，相應的賠償責任得以轉移。

但是，我國醫療責任保險的商業性限制了二者的融合。醫療活動的高風險性與保險公司有限的擔責能力、追求最小損益的目標相悖，致使保險公司選擇以“否定非訴訟處理程序結果”或“否定非訴訟處理程序過程”兩種主要方式對抗醫療責任保險合同相對人。有兩大主要因素使然：其一，現行醫療責任保險模式單一、松散；其二，醫療糾紛非訴訟處理程序與醫療責任保險間的制度銜接不完善，特別是保險公司不參與醫療糾紛非訴訟處理程序。

本研究認為可從4個方面入手。其一，完善現行醫療責任保險模式。首先，在完善醫療責任保險費率計算和保險合同條款基礎上推行強制醫療責任保險制度[5]。其次，健全《條例》醫療責任保險或醫療風險分擔條款，設置單章，建立醫療糾紛非訴訟處理程序與醫療責任保險制度間的銜接機制。其三，鼓勵保險公司盡早參與非訴訟處理程序。浙江、江蘇、江西、廣東、福建、上海、四川在法規中都有專門條款予以強調。其四，浙江省和江蘇省的地方性法規已經將醫療風險互助金納入醫療風險分擔制度規劃，我們認為這種互助風險金的模式可以在區域醫療聯合體內先行推行，以便為優質醫療資源下沉提供風險分擔保障。

3.2 醫療責任保險格式合同應用簡便高效，但缺乏對診療實踐的真實反映

目前法院審理醫療責任保險合同糾紛時，保險合同成為重要的考察對象。本研究以糾紛排名前5的5家保險公司為例，對我國商業醫療責任保險合同進行了一次梳理。

在醫療責任保險產品種類上，五大保險公司中，除太平洋財產保險股份有限公司外，其余4家保險公司在設置主險同時還設置有附加險，平安財產保險股份有限公司有多達8種的附加險。在醫療責任保險格式合同構成上，總則、保險責任、責任免除、賠償限額與免賠額、保險期間、雙方當事人義務、賠償處理、爭議處理是通用格式，其中保險責任和賠償限額、免賠額部分是爭議的核心。關于保險責任部分，特別是免除責任部分，5家保險公司各有差異，但基本都遵循了《中國保險行業協會標準》(T/IAC14.1—2017)的要求，區分了免除責任的不同情形、不同原因、不同損失、費用與責任。關于賠償限額、免賠額，5家保險公司中，只有中國人民財產保險股份有限公司做了明確規定，其他4家公司都是依據與保險公司的協商情況來確定。以上醫療責任保險格式合同的設置方式簡便、高效，但是卻沒有考慮診療實踐。

本研究認為可從兩方面入手。其一，明確區分不同責任與風險。依據《侵權責任法》第7章區分不同責任設置獨立險種或附加險，例如，對非醫療過失導致的醫療意外不應納入醫療責任保險主險承保范圍，涉及藥品、醫療器械等無過錯責任的可以附加無過錯責任險[6]。其二，考慮不同因素設置合理的風險損失率表。根據地域差異、醫療機構等級、醫療機構性質等因素，設置不同的費率、責任限額、免賠率、免賠額調整范圍，有助于科學、合理的平衡醫療機構與保險公司間的利益，使醫療責任保險發揮正向作用。

4 結論

隨著診療技術的飛速發展，醫療風險難以避免，在當前醫患矛盾仍然緊張的背景下，我國醫療糾紛非訴訟處理程序與醫療責任保險制度間的銜接不暢不利于發揮二者的合力，快速化解醫療糾紛、分擔醫療風險。由此引發的醫療機構與保險公司間的訴累亦增加了二者間的嫌隙，使得醫療責任風險分擔制度在診療實踐中推進困難。

因此，在從《條例》等制度層面明確醫療責任保險乃至醫療風險分擔重要性的基礎上，增加醫療糾紛非訴訟處理程序與醫療責任保險制度的銜接尤為重要。為實現這一根本目標，還應完善醫療責任保險合同本身，建立起“以需求為導向的醫療責任保險制度”[7]。在這一過程中除堅持利益平衡原則外，還應當充分考慮診療實踐的差異性，以增強醫療風險分擔制度的社會適應性。