腹壁切口疝人工合成補片修補術后血清腫的影響因素分析

熊偉，文剛，黃俊，楊海濤

(安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)肝膽胰腹壁外科，安徽 合肥)

0 引言

腹壁切口疝是腹部手術后、腹壁起支持作用的肌腱膜層愈合不良而產生的腹壁疝，屬于腹部手術后的嚴重并發癥，由于腹部切口疝的創傷口較大，因此多不能自愈，目前主要通過手術治療。目前人工合成補片被廣泛用于腹壁切口疝的修補，但修補術后的血清腫是較為常見的并發癥之一，多種因素均可能導致患者在手術后出現血清腫，了解相關的腹壁切口疝人工合成補片修補術后血清腫的影響因素能夠幫助臨床醫務人員做好相關的預防干預措施，減少術后發生血清腫。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年8 月至2019 年4 月本院進行“開放式腹壁切口疝人工合成補片修補術”治療的患者。 納入標準：①根據病史、術前B 超或CT 檢查、體格檢查明確診斷為腹壁切口疝患者。②所有患者均由同一組具有豐富臨床經驗的醫師進行圍手術期管理。③所有患者均有明確的手術既往史，且近期沒有外傷。④所進行的實驗研究符合倫理學要求，所有患者均簽署手術知情同意書。排除標準：①腹壁或腹腔內存在感染或感染灶。②腹腔內惡性疾病，或有腫瘤治療后復發、轉移，而且無法獲得控制。③伴有全身性基礎疾病尚未獲控制，或不穩定的狀態，或存在重要器官功能障礙者。④急診手術的患者。⑤對人工合成補片過敏或患者拒絕使用。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

選用北京天助暢運醫療技術股份有限公司的善釋部分可吸收補片。

1.2.2 手術方法

本組患者均全身麻醉，肌后間隙修補法(Sublay) 修補手術方式。

1.2.3 由一名優秀的臨床醫師進行研究對象一般資料收集，采用統一登記表格式對研究對象基本資料及術前檢查指標進行登記并整理歸納，記錄內容包括：患者的年齡、性別、基礎疾病、BMI，白蛋白水平，術后感染、切口疝大小、手術時間、切口位置等指標。

1.3 統計學分析

選擇發生切口疝血清組患者為病例組，未發生切口疝血清腫的患者作為對照組，應用成組病例對照研究，通過單因素卡方檢驗及非條件Logistic 逐步回歸分析法，篩選影響因素與切口疝術后血清腫發生的關系。

2 結果

2.1 組患者一般資料及術前檢查報告比較，經單因素分析與腹壁切口疝人工合成補片修補術后出現血清腫因素有以下7個，(P＜0.05)差異有統計學意義。分別為：患者的年齡、BMI、基礎疾病、白蛋白水平，術后感染、切口疝大小、手術時間。詳見表1。

2.2 對影響患者切口疝人工合成補片修補術后出現血清腫的因素進行Logistic 逐步回歸分析，經單因素卡方分析顯示患者年齡、基礎疾病、BMI、白蛋白水平、術后感染，切口疝大小與手術時間等是術后發生血清腫的影響因素(P＜0.05)，現將患者年齡、BMI、白蛋白水平、切口疝大小與手術時間進行分組統計，詳見表2，對統計結果進行相關賦值情況詳見表3。以患者年齡、基礎疾病、BMI、白蛋白水平、術后感染，切口疝大小與手術時間等為自變量，以術后出現血清腫為因變量( 是=1、否=0) 進行logistic 回歸分析，患者年齡、基礎疾病、以及術后感染與術后血清腫有顯著相關性，詳見表4。

表1 兩組患者一般資料及術前檢查報告單分析

3 討論

相關資料表明，腹壁切口疝的發病率為2%～11%，占腹外疝總數的1.5%[2]腹壁切口疝是唯一由醫源性因素造成的腹壁疝，也是腹部手術后的常見并發癥之一，占腹外疝的第三位[3]，一期愈合的腹部切口，切口疝的發生率約為1%。歐洲疝學會的定義為：在臨床體檢或影像檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊，由于切口疝的創傷口一般較大，因此不能自愈只能采取手術治療，而血清腫是術后常見的并發癥之一[4]。

本項研究顯示，原有基礎疾病的切口疝患者人工合成補片修補術后血清腫發生率顯著增高，該人群以中老年人居多，絕大部分罹患有高血壓、糖尿病等基礎疾病，這些疾病常常會引起微血管脆性改變、血管壁通透性增加，這些是術后血清腫發生的高危因素；同時可以看出，BMI 較高的患者與BMI 正常患者有統計學差異，BMI 較高的患者平時身體一般情況較BMI 正常患者正常機體儲備能力差，所以成為術后血清腫發生的危險因素[6]。BMI 可以避免身高對體重的影響，但卻無法反映體內脂肪分布的差異，相同BMI 的個體往往有著不同的體脂比例和脂肪分布[5]。因為BMI 高的患者無法具體的反映個體脂肪分布的差異，不能反應到具體手術部位體脂分布，所以并不能直接指向BMI 較高的切口疝修補術后的患者一定會發生血清腫。

與國內外研究一致，血清白蛋白水平是影響術后血清腫另一個重要因素，主要是因為白蛋白維持血管內膠體滲透壓，低蛋白血癥患者組織液滲出增多，也有學者認為低蛋白血癥與感染互為因果[6]，血清白蛋白水平反應患者身體一般狀況，低蛋白血癥患者免疫力低下，易繼發感染，而感染又加速血清白蛋白的分解與丟失。從而使感染與低蛋白血癥加重，低蛋白血癥患者血漿膠體滲透壓下降，易出現組織水腫，甚至雙下肢凹陷性水腫，胸腔積液、腹腔積液，這樣一來血清腫的發生也不可難免，但經回歸分析顯示白蛋白水平與術后血清腫無顯著相關性，主要是因為患者術前白蛋白水平無太大差異，較低白蛋白水平患者術前已給予補充白蛋白治療，使患者白蛋白指標上接近或超過30(g/L)，因此針對這一狀況，我們在臨床上一般采用輸注人血白蛋白、血漿及營養支持等對癥支持治療。改善患者一般情況，加速患者康復。

表2 相關因素的分組統計情況

表3 相關因素的賦值情況

表4 影響切口疝術后血清腫因素的多因素logistic 回歸分析

較大切口疝，切口周圍肌肉必然會向切口疝兩側移動，且切口周圍肌肉、肌筋膜出現不同程度萎縮[7]。所以在重建腹壁完整性的時候需電刀分離原有結構層次，這樣不可避免形成電刀帶來的熱損傷，電刀在工作狀態下分為電切與電凝，從而達到切割和止血的目的。原有切口疝越大，所需分離得組織面積就越大，從而造成熱損傷越大，導致滲出液增多，患者術后血清腫的發生率增加[8]。

隨著手術時間延長，手術野的組織暴露于干燥空間或牽拉長時間必然延長，必然導致組織壓迫時間延長，局部血液循環降低，組織細胞缺血缺氧，手術時間延長造成止血和結扎增多，患者術后出現血清腫的風險增加，所以術者操作時間縮短可有效減低患者術后血清腫的發生率。

切口疝是一種良性疾病，患者來院行手術治療的主要目的是為了改善生活質量。因此，患者對于術后恢復要求較高，患者對于術后出現血清腫的接受性較差。從影響切口疝術后血清腫成因入手，使臨床醫務人員做好相關的預防干預措施，這就更加要求我們外科醫師在圍手術期及手術中合理的處理，減少術后血清腫的發生，為患者減輕圍手術期的痛苦，促進醫患之間的和諧關系，加速患者快速康復[9]。