四聯(lián)療法對(duì)不同抗體分型的幽門螺桿菌感染者根除率差異的研究

鐘黃，黃忠，魏尉，侯聰，鐘強(qiáng)，鄒燕

(四川自貢市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 自貢)

0 引言

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp) 最初由澳大利亞學(xué)者Warren 和Warshall 在1983 年發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)，Hp 與慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴瘤等多種胃腸道疾病密切相關(guān)，并已被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)列為I 類致癌原[1]，在2015 年發(fā)表的《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)報(bào)告》[2]中已將Hp 胃炎已經(jīng)被定義為一種感染性疾病，Hp 感染均應(yīng)給予根除治療。但目前我國(guó)Hp 的高感染率40%～60%，全民抗Hp 治療既會(huì)導(dǎo)致沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可能導(dǎo)致治療不規(guī)范，抗生素耐藥率增加的社會(huì)問題。我國(guó)在《第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》(2012 年)就提出了適合我國(guó)國(guó)情的根除治療方案。四聯(lián)抗Hp 治療方案已成為目前抗Hp 一線方案[3]，然而在這樣高強(qiáng)度的抗Hp 方案下，根除率仍舊參差不齊，我國(guó)臨床中較多關(guān)注藥物耐藥性上，但就本身Hp 感染毒力不同對(duì)Hp 根除率的影響研究較少，Hp 不同毒力分型對(duì)根除率是否有影響尚存爭(zhēng)議[4][5]，本研究基于同一四聯(lián)方案對(duì)常見的Hp 感染相關(guān)三大疾病：慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌伴幽門螺桿菌感染患者進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療，從而討論幽門螺桿菌抗體分型不同對(duì)幽門螺桿菌根除率的影響，為臨床提高幽門螺桿菌根除提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及檢驗(yàn)方法

選取我院2016 年12 月至2018 年6 月消化科、普外科門診或住院患者，男女不限，年齡＞18 周歲，入選對(duì)象近期均未接受過抗Hp 治療，近期3 月內(nèi)未使用過質(zhì)子泵抑制劑及抗生素，C14 呼氣試驗(yàn)確定Hp 陽(yáng)性，經(jīng)胃鏡+ 病理活檢確診慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍(包括胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍)，胃癌三個(gè)病種。入選患者在知情同意下隨后于我院檢驗(yàn)科進(jìn)行抽取空腹靜脈血2-3mL，采用免疫印跡法(Western blotting)檢測(cè)血液中Hp 的毒力因子抗體，包括CagA (cytotoxin-associated gene A，細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A)，VacA(Vacuolating cytotoxin A，空泡毒素A)(91/95)，尿素酶A，尿素酶B 的五個(gè)抗體帶。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)檢驗(yàn)Hp 毒力因子的抗體帶的結(jié)果分型：I 型組：CagA，VacA(91/95)帶中任一條帶為陽(yáng)性，尿素酶A，尿素酶B 均為陰性；II 型組：尿素酶A，尿素酶B 帶中任一陽(yáng)性；CagA，VacA 帶全部陰性。檢測(cè)由檢驗(yàn)科工作人員完成。

1.3 試驗(yàn)材料

雷貝拉唑腸溶片：日本衛(wèi)材株式會(huì)社(中國(guó))藥業(yè)有限公司； 阿莫西林膠囊：北京秦武田制藥有限公司；克拉霉素片：河南福森藥業(yè)有限公司；枸櫞酸鉍鉀膠囊：輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司；C14 呼氣試驗(yàn)檢測(cè)儀由深圳市中核海得威生物科技有限公司生產(chǎn)，C14呼氣試驗(yàn)?zāi)z囊購(gòu)自深圳市中核海得威生物科技有限公司，C14 呼氣試驗(yàn)由熟練護(hù)理人員完成；Hp 抗體分型檢測(cè)試劑盒由深圳伯勞特生物制品有限公司生產(chǎn)。

1.4 結(jié)果判斷

分別對(duì)慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍，胃癌伴C14 陽(yáng)性的三個(gè)病種內(nèi)患者根據(jù)Hp 毒力因子的抗體分型結(jié)果分為I 型組，II 型組，隨后分別對(duì)各病種入組患者采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)根除Hp 治療(雷貝拉唑10mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1g bid+枸櫞酸鉍鉀 220mg bid)，總療程10 天，療程結(jié)束后停藥1 月，復(fù)查C14 呼氣試驗(yàn)，結(jié)果陰性為根除成功，陽(yáng)性為根除失敗。分別對(duì)每個(gè)病種中I型組，II 型組的根除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最后分別統(tǒng)計(jì)各組根除率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有入選者均獲得患者知情同意，本研究獲得自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：自一醫(yī)[2016]38 號(hào)(2016-倫理審查-03)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Hp 根除率均按PP(per-protocol) 方案分析[6]，每個(gè)病種中兩兩組間Hp根除率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用卡方檢驗(yàn)()，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(按PP 分析)

2.1 患者一般情況

最終入選慢性萎縮性胃炎患者共264 例，男性149 例，女性115 例，平均(56±5.9)歲；消化性潰瘍患者共286 例，男性167 例，女性119 例，平均(45±8.3) 歲，胃癌患者共77 例，男性42 例，女性35 例，平均(65±6.7)歲。以上患者均不同程度上腹不適，燒灼感，腹脹，腹痛，嘔吐，黑便等癥狀。

2.2 四聯(lián)療法對(duì)不同Hp 毒力因子的抗體分型的慢性萎縮性胃炎患者根除率，見表1。

表1 四聯(lián)療法對(duì)不同Hp 毒力因子的抗體分型的慢性萎縮性胃炎患者根除率統(tǒng)計(jì)表

入組慢性萎縮性胃炎患者共269 例，其中3 例因中途出現(xiàn)胃腸道不適停用，2 例失聯(lián)，剩余264 例完成試驗(yàn)，最終進(jìn)入PP 分析。男性149 例，女性115 例，平均(56±5.9) 歲，I 型131 例，四聯(lián)抗Hp 治療118 例根除，無(wú)效13 例，根除率為90.0%，II 型133 例，四聯(lián)抗Hp 治療有效107 例，無(wú)效26 例，根除率為80.4%，采用卡方檢驗(yàn)，兩組根除率統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方值=4.856，則P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 四聯(lián)療法對(duì)不同Hp 抗體分型的消化性潰瘍患者根除率，見表2。

表2 四聯(lián)療法對(duì)不同Hp 抗體分型的消化性潰瘍患者根除率統(tǒng)計(jì)表

入組消化性潰瘍患者共292 例，其中2 例失聯(lián)，4 例胃腸道不適癥狀中途停用，最終286 例完成試驗(yàn)觀察進(jìn)入PP 分析，男性167 例，女性119 例，平均年齡45±8.3 歲，I 型146 例，四聯(lián)療法抗Hp 治療有效135 例，無(wú)效11 例，根除率為92.5%，II 型140 例，四聯(lián)療法抗Hp 治療有效114 例，無(wú)效26 例，根除率為81.4%，采用卡方檢驗(yàn)，兩組根除率統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方值=7.72，則P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 四聯(lián)療法對(duì)不同Hp 抗體分型胃癌患者根除率，見表3。

表3 四聯(lián)療法對(duì)不同Hp 抗體分型胃癌患者根除率統(tǒng)計(jì)表

入組胃癌患者共84 例，4 例因手術(shù)未完成抗Hp 治療，3 例未復(fù)查C14 呼氣試驗(yàn)排除出組，最終77 例完成試驗(yàn)進(jìn)入PP 分析，男性42 例，女性35 例，平均年齡65±6.7 歲，I 型40 例，四聯(lián)療法抗Hp 治療有效32 例，無(wú)效8，根除率為80.0%，II 型37 例，四聯(lián)療法抗Hp 治療有效31 例，無(wú)效6 例，根除率為83.8%，采用卡方檢驗(yàn)，兩組根除率統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方值=0.184，P＞0.05 不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于Hp 感染與上消化道疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此自從Hp 被發(fā)現(xiàn)開始，關(guān)于Hp 根除性治療一直是醫(yī)務(wù)工作者不斷研究的方向和熱點(diǎn)。近期一項(xiàng)系統(tǒng)回顧聯(lián)合Meta 分析統(tǒng)計(jì)了全球Hp 流行情況，大于40 億人口感染Hp，不同地區(qū)感染率各不相同，非洲地區(qū)感染率最高達(dá)70.1%，而部分地區(qū)如瑞士則低至18.9%，因此不同地區(qū)Hp 的根除方案不盡相同[7]。

目前較多的研究發(fā)現(xiàn)：Hp 致病力的區(qū)別與所感染菌株毒力因子相關(guān)，CagA 與VagA 是Hp 的兩個(gè)重要的毒力因子，VacA 基因編碼空泡毒素能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，阻止T 細(xì)胞活動(dòng)力和避免被宿主清除[8]CagA 陽(yáng)性的Hp 由于在宿主細(xì)胞骨架上的CagA 絡(luò)氨酸被磷酸化后導(dǎo)致的其毒性感染的Hp 毒性明顯增強(qiáng)[9]，目前認(rèn)為攜帶毒力因子CagA 及CagA 毒力島的Hp 感染者較非攜帶者易進(jìn)展至更嚴(yán)重的炎癥，級(jí)別更高的萎縮以及更有可能發(fā)展至胃癌[10][11]。類似的研究也發(fā)現(xiàn)含有CagA 及VagA 菌株的更易并發(fā)消化性潰瘍，Hp 相關(guān)的十二指腸的潰瘍與Hp 感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，十二指腸潰瘍潰瘍患者的胃竇部螺桿菌密度高于非十二指腸球部潰瘍患者[12-15]。

大量研究證實(shí)根除Hp 對(duì)阻止上消化道疾病進(jìn)展有益[16][17]，其根除率的高低決定著慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍，胃癌等與Hp 感染相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)展，因此對(duì)Hp 根除率的觀察和研究至關(guān)重要， 但Hp 的根除受眾多因素影響：毒力因子分型，宿主的依從性，抗生素的敏感性，根除方案的療程選擇等，鑒于上述毒力因子在Hp 致病力上的重要影響，本實(shí)驗(yàn)在選取目前我國(guó)指南推薦的一線四聯(lián)方案對(duì)同一類疾病進(jìn)行Hp 根除治療，排除了藥物，疾病種類等對(duì)根除結(jié)果的影響，重點(diǎn)觀察上消化道常見的三類疾病在Hp 不同毒力分型下的根除率，重點(diǎn)突出不同毒力分型對(duì)根除率的影響，較既往的研究更具有創(chuàng)新性。

在根除Hp 方案的選擇上，參考近期一項(xiàng)全國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照關(guān)于四聯(lián)療法對(duì)Hp 根除率效果的前瞻性的研究提示以雷貝拉唑?yàn)榛A(chǔ)的四聯(lián)療法作為一線根除Hp 具有較高的根除效果及安全性[18]，本試驗(yàn)根據(jù)慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍及胃癌伴Hp 的感染者的毒力因子抗體不同進(jìn)行分組，采用上述標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗Hp方案，療程10 天，三病種平均根除率為：85.2%，87.1%，81.8%，根除率最高為消化性潰瘍，最低為胃癌，屬于均可接受方案，適合目前推薦的一線的四聯(lián)抗Hp 方案。在同一病種的不同Hp 抗體分型的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較中發(fā)現(xiàn)：慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍患者中I 型患者標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗Hp 方案的根除率較II 型患者更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Hp 根除率的高低可能受Hp 毒力因子抗體分型不同所影響。針對(duì)Hp 毒力因子的不同對(duì)Hp 根除率的影響，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)感染有毒菌株的Hp 患者根除率較無(wú)毒菌株患者根除率更高，如Van Doorn 等[19]使用四聯(lián)方案對(duì)消化性潰瘍和功能性消化不良患者進(jìn)行Hp 根除治療，研究發(fā)現(xiàn)感染CagA 陽(yáng)性Hp 菌株的根除率較CagA 陰性均更高，同時(shí)發(fā)現(xiàn) VacA 陽(yáng)性菌株較VacA 陰性菌株具有更高的根除率，Niul 等[20]報(bào)道抗Hp 治療中VacA 陽(yáng)性患者其根除率較陰性患者更高。一項(xiàng)薈萃分析[21]顯示：感染VacA s1 和 CagA 菌株的Hp 較VacA s2 和CagA 陰性菌株更有利于Hp 的根除。研究發(fā)現(xiàn)其病理機(jī)制可能與CagA 及VagA 毒力因子導(dǎo)致的炎性反應(yīng)更明顯有關(guān)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血流速度增快從而促進(jìn)抗生素到達(dá)胃黏膜發(fā)揮作用，其次，有研究發(fā)現(xiàn)CagA 和VacA 陽(yáng)性的Hp 菌株在上消化道疾病中的增值更快，而抗菌素能在細(xì)菌增殖期發(fā)揮更好的殺菌作用[22]，從而提示I 型Hp 感染者根除效果可能較II 型更好。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胃癌患者中II 型患者根除率較I 型根除率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胃癌患者中Hp 的根除率可能不受Hp毒力因子影響，考慮與數(shù)列較少，疾病的多因素影響有關(guān)。一項(xiàng)蘭索拉唑+克拉霉素+阿莫西林的三聯(lián)七天療法的對(duì)不同CagA 狀態(tài)的消化道疾病HP 感染者的研究提示其根除率與細(xì)胞的感染的Hp 菌株的毒性狀態(tài)無(wú)關(guān)[23]與本結(jié)果相符。上述結(jié)果的原因可能與胃癌的發(fā)生除了與細(xì)菌毒力相關(guān)之外，還與宿主基因，細(xì)胞炎癥因子IL-1，TNF-a，IL-10，高鹽飲食，吸煙等相關(guān)[24]，且是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年乃至數(shù)十年的病變過程。Hp 抗體分型這一單一因素對(duì)胃癌患者根除率的影響尚待進(jìn)一步研究。

目前對(duì)于是否一旦感染Hp 均應(yīng)根除仍存在爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)感染Hp 患者在患哮喘，胃食管反流病上的風(fēng)險(xiǎn)更低，有學(xué)者提出Hp 為一個(gè)中立性細(xì)菌。因此，基于上述情況，臨床工作者需要做到有的放矢地抗Hp 治療，針對(duì)與Hp 感染有直接致病性的疾病如消化性潰瘍，慢性萎縮性胃炎，胃癌等需進(jìn)行徹底根除治療[25]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示消化性潰瘍及慢性萎縮性胃炎Hp 感染者中，I 型Hp 感染者較II 型根除率更高，對(duì)藥物的敏感性更好，我們可以如下推論：首先，I 型Hp 毒力較II 型更強(qiáng)，對(duì)感染Hp 患者進(jìn)行菌株的毒株分型鑒別，有利于預(yù)測(cè)該疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。其次，上消化道疾病伴Hp 陽(yáng)性符合根除指征患者根除治療前進(jìn)行Hp 毒株分型鑒別，能夠?qū)Ω幬锏寞熜в蓄A(yù)測(cè)指導(dǎo)作用，對(duì)于敏感性較好的I 型可選擇常用四聯(lián)療法，敏感性較弱的II 型可適當(dāng)延長(zhǎng)療程至14 天或選用二線方案。