我國中部地區農村居民對縣域三級醫療機構的認知評價

程 永 張 研 蔣春紅

1 湖北第二師范學院管理學院，武漢，430205；2 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

我國醫療服務供給市場化以及患者自由擇醫政策，導致當前居民醫療服務利用出現“趨高就診”現象。2010-2017年我國鄉鎮衛生院診療人次年增長率為3.4%，同期縣級醫院增長率為7.48%；2017年鄉鎮衛生院的病床使用率僅為61.3%，而縣級醫院為86.2%[1]。居民選擇醫療機構時受到機構服務能力、費用水平以及便捷程度等因素的影響，同時隨著農村經濟水平的提高、城鎮化的迅速發展以及醫療衛生體制改革的不斷深入，居民決策的影響因素逐漸發生變化。本研究以我國中部地區農村居民對縣域三級醫療機構的認知評價為切入點，分析農村居民對各級醫療機構的評價及人群差異，為引導其合理利用醫療服務提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以農村居民為調查對象，采用多階段分層隨機抽樣方法，分別選取我國中部地區安徽定遠縣、河南息縣、湖北黃石市下陸區、河北任縣、河南葉縣5縣區，此5縣區人口基數大且村-鄉-縣三級醫療體系特征明顯。用簡單隨機抽樣的方法從每個縣區抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮抽取2個行政村進行入戶調查。現場調查歷時30天(2019年1月3日-2月2日)，共發放問卷2192份，回收有效問卷2187份,問卷有效回收率為99.8%。

1.2 研究方法

在參閱相關文獻的基礎上[1-2]，自行編制患者就醫選擇調查表，調查內容包括患者的基本情況、對各級醫療機構屬性的評分，主要包含醫療機構技術水平、環境態度、便捷程度以及費用水平4個決策指標(10分制)。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0以及Excel 2016進行數據分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2187名居民中男性921人(42.11%)，平均年齡 54.2歲；文化程度小學及以下1070人(48.93%)，初中707人(32.33%)，高中或中專274人(12.53%)，本科或大專96人(4.39%)；已婚1885人(86.19%)，未婚97人(4.44%)，離異43人(1.97%)，喪偶162人(7.40%)；經濟負擔非常重170人(7.77%)，比較重616人(28.17%)。

2.2 居民對三級醫療機構的認知評價

居民對三級醫療機構的認知評價結果見表1。醫療技術評分由村衛生室6.07上升至縣級醫院8.20，僅相差0.63分；醫療費用方面，村-鄉-縣隨級別提高費用持續上升；村衛生室便捷程度得分評價最高；服務與態度方面三級醫療機構評分差別不大。

表1 農村居民對三級醫療機構不同屬性的評分(M±SD)

2.3 機構評價在不同人群中的分布

總體上，農村居民醫療機構評分呈現村-鄉-縣三級機構逐級上升的趨勢。隨教育程度的提高，居民對村鄉兩級醫療機構的醫療技術評分不斷下降，村衛生室醫療技術評分由6.30下降至5.08；未婚人群在婚姻狀況分類組中評分均為最低；21-40歲組對村-鄉-縣評分均為年齡分類組最低。醫療費用方面，農村居民普遍對村衛生室醫療費用評分高。經濟負擔分類組中，經濟負擔越重，對三級醫療機構的醫療費用評分越低。便捷程度方面，經濟負擔分類組中，隨經濟負擔的減輕，村衛生室的便捷程度評分由8.85下降至8.50，鄉鎮衛生院便捷程度評分由7.78下降至7.53。年齡分類組中，60歲以上老人對縣級醫療機構便捷程度評分最低，為6.36。服務與態度方面，居民對各級醫療機構的評分高度一致。見表2。

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院醫療技術水平缺乏對農村居民的吸引力

表2 農村居民醫療機構評分匯總(M±SD)

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

農村居民對醫療機構技術水平的評分中縣級醫院評分明顯高于鄉村兩級，說明患者對縣級醫療機構醫療技術水平的認可度高，原因在于縣級醫療機構服務人群多，接觸病例多，醫療技術水平有著持續上升的空間；而且縣級醫療機構資金充足，有完善的人才培養計劃，人才儲備充足。同時，村-鄉兩級醫療機構技術得分在4項評分中均最低，技術仍然是限制其發展的第一要素。村-鄉兩級醫療機構技術評分不高，使得農村居民就醫更愿意選擇醫療水平相對較高的縣級醫院。現有基層醫療服務的診療水平、醫療配備與居民就醫需求仍存在差距，醫療服務體系資源呈現“倒金字塔”格局[2]。另一方面，分級診療落實中鄉鎮衛生院服務范圍不明確，導致其診療針對性不強，居民更愿意趨高選擇縣級醫院接受有保障的服務。村-鄉-縣醫療機構醫療技術評分分別為6.07、6.70、8.20，村-鄉之間醫療技術水平評分逐漸趨于一致，而縣級醫院遠高于后兩級醫療機構的技術水平。鄉鎮衛生院作為連接村衛生室與縣醫院的中間醫療機構，技術吸引力不斷下降，對于常見病以及慢性病，農村居民大多選擇村衛生室或自主就醫以減輕家庭經濟負擔；對于一些急性疾病、大病，農村居民更多選擇縣級醫院或三甲醫院。農村居民就診鄉鎮衛生院次數減少，鄉鎮衛生院接觸病例隨之減少，進一步影響其各項技術水平，形成惡性循環。鄉鎮衛生院醫療技術水平下降，導致農村居民就診機構趨高，經濟負擔增加；同時使得縣級醫院門急診接待次數以及醫院病床使用超負荷，影響縣級醫療機構正常的工作效率及其他患者的就診。鄉鎮衛生院醫療技術水平偏低浪費了國家投入，也不利于衛生院自身發展。不論是差異化報銷比例，還是通過對沒有基層醫療機構首診的農村居民采取懲罰性不報銷等強制手段，均不是應對患者趨高就醫的最優做法。

3.2 費用與便捷程度評分隨醫療機構層級降低遞減，態度評分差異不大

在各級醫療機構醫療費用評分中，縣級醫院就診費用最高，其次是鄉鎮衛生院，各選項組中，村費用評分與鄉費用評分的差值同縣費用評分與鄉費用評分的差值相近。這表明農村居民對村-鄉-縣三級醫療機構的評分基本呈等差數列分布，對于鄉鎮衛生院的醫療技術水平評分與醫療費用水平評分不匹配。隨著經濟的發展、收入水平的提高以及基本醫療保障制度的完善，醫保報銷比例不斷提高，進一步降低了患者的就醫成本，大多數患者能夠承擔起醫療費用。鄉鎮衛生院除提高自身醫療技術水平之外，還應利用價格因素引導農村居民前來就醫。此外，應加強與當地農村居民的聯系，提高其對基層醫療機構的了解程度，使其愿意遵循分級診療的設計，選擇基層首診。

便捷程度方面，隨醫療機構級別的上升，便捷程度評分由8.57下降至6.43。在各級醫療機構便捷程度評分中，村評分居于首位，原因是國家大力扶持與建設新型農村醫療合作體系，大力加強基層醫療機構的建設，村衛生室數量增多。鄉鎮衛生院便捷度居于第二位，但由于很多農村居民在村衛生室就診未見療效后跳過鄉鎮衛生院進行轉診，鄉鎮衛生院無法發揮便捷優勢，其醫療衛生資源極大浪費。建設好鄉鎮衛生院，積極提高鄉鎮衛生院的就診率不僅是衛生院本身的發展問題，也是當地農村居民的民生問題。

服務與態度方面，村-鄉-縣三級醫療機構評分分別為7.80、7.51、7.64，評分較為密集，差異性不大，原因是我國基層醫療衛生機構管理的普及使得各級醫療機構的環境、態度、服務全方位提高。

對于農村居民來說，村衛生室費用水平低便捷程度高，縣級醫院費用水平最高便捷程度低，村-鄉-縣三級結構明顯。原因首先在于村衛生室主要治療一些常見的小病，治療費用不高，而縣級醫院主要是一些大病治療，治療費用水平更高；此外，新農合報銷比例隨醫療機構級別提高不斷降低，客觀上導致醫療費用隨級別提高而增高。便捷程度上，村-鄉-縣三級醫療機構由近到遠分布直接影響其便捷程度評分。對于服務與態度評價，各級醫療機構差異不大，村衛生室各方面不斷完善；通過分級診療制度下的基層首診，基層醫務人員與居民之間接觸頻率及溝通交流機會增多[3]；鄉鎮衛生院以及縣級醫院醫療服務人員培訓進一步完善，服務意識不斷增強。這些原因導致各級醫療機構的醫療服務及態度不斷改善，有利于拉近醫患關系和提升現有的醫療衛生環境，給患者帶來更為優質的醫療衛生服務。

3.3 鄉鎮衛生院優勢定位模糊，存在被忽視風險

由統計數據可知，農村居民對鄉鎮衛生院各項因素評分與村衛生室趨于一致，鄉鎮衛生院出現功能性退化。一方面，以系統資源配置為導向的農村醫療衛生服務系統呈現城鄉衛生資源“漏斗”型分布，農村衛生資源的差異性覆蓋和“倒三角”結構使城鄉衛生資源差距進一步拉大，衛生服務潛在需求不斷增大，增量衛生服務再一次更多地向上流動，導致醫保資金的支付壓力劇增，縣-鄉兩級機構進一步發展不平衡，由此形成惡性循環[4-5]；另一方面，分級診療落實中鄉鎮衛生院服務范圍不明確，導致其診療針對性不強，居民在不清楚其可開展與確定治愈的服務時，就診存在延誤的風險，加上當前醫療機構入院不甄別，使居民更可能趨高選擇縣級醫院接受有保障的服務[6]。在村-鄉-縣三級醫療結構中，村衛生室的優勢在于費用水平低和相對便捷，縣級醫院的優勢在于醫療技術水平較高。鄉鎮衛生院沒有絕對的優勢項。農村居民選擇就診機構時，往往沒有經過綜合考慮，通常僅憑借單一的優勢點來選擇就診機構。目前農村居民經濟水平逐步提高，對于鄉鎮衛生院與縣級醫院報銷差異上的反應不及技術水平差異敏感。以上原因導致鄉鎮醫院優勢定位模糊，在農村居民做出就診選擇時易被忽視，使得就診人數不斷減少并產生一系列連鎖反應。為解決醫療服務不合理利用的現象，鄉鎮衛生院應發掘自身優勢，立足于醫療技術水平，利用更為優越的便捷程度與縣級醫院爭奪患者，注重給予患者良好的就診體驗；同時應加強人才培養，提高鄉鎮衛生院的服務能力，提升患者信任度和忠誠度[7]。