北京市某三甲醫院2013年和2017年急診抗菌藥物處方分析

廖伏翠 林少武 陳 辰 舒彥松 吳久鴻 劉躍華

1 武漢大學中南醫院，武漢，430071；2 北京中醫藥大學管理學院，北京，100029；3 中國藥科大學國際醫藥商學院，南京，211198；4 清華大學醫院管理研究院，深圳，518055；5 中國人民解放軍第306醫院，北京，100101；6 國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京，100044

21世紀以來，抗菌藥物的不合理使用使得抗菌藥物耐藥形勢日益嚴峻，嚴重威脅著全球健康與發展。英國、瑞典、美國等國家均建立抗菌藥物耐藥的國家治理方案，促進抗菌藥物合理使用[1-3]。我國政府也發布了相應的政策文件，2012年的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》在立法層面上發布了規制抗菌藥物濫用的行政規章[4]，2015年的《抗菌藥物臨床應用指導原則》對臨床使用抗菌藥物的原則作出規范，促進抗菌藥物的合理使用[5]。抗菌藥物是急診治療中廣泛使用的藥物，分析急診科抗菌藥物處方，了解其使用情況對于促進抗菌藥物合理使用具有重要意義。本研究以2011-2013年國家連續3年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動為背景[6]，比較2013年和2017年的急診抗菌藥物使用情況，對整治效果進行分析，以期為臨床抗菌藥物規范管理和使用提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取北京市某三甲醫院2013年及2017年急診處方信息和就診記錄，篩選出使用抗菌藥物的患者建立數據庫，主要內容包括患者年齡、就診科室、疾病診斷、抗菌藥物通用名等信息。抗菌藥物的分級依據《北京市抗菌藥物分級管理目錄》。基本藥物參照2012年國家基本藥物目錄。

1.2 研究對象

根據2013年和2017年的急診抗菌藥物處方對用藥情況進行分析。2013年患者平均年齡41.1±18.6歲，2017年為34.3±23.4歲。2013年科室包括急診內科(61.9%)、急診外科(38.1%)，2017年包括耳鼻咽喉科(4.0%)、婦產科(0.6%)、急診科(71.0%)、口腔科(0.4%)、小兒科(23.4%)、眼科(0.6%)。

1.3 統計學方法

使用Stata 13.0進行數據分析。采用描述性統計方法對醫院急診中的抗菌藥物的使用類別、給藥途徑、聯合用藥信息進行呈現。

2 結果

2.1 抗菌藥物藥品使用情況比較

2.1.1 按藥品機理對抗菌藥物使用情況分類比較。①抗菌藥物藥品按機理分類比較結果顯示，不同類別的抗菌藥物使用比例波動較大。與2013年相比，2017年部分藥物使用率增加，如氨基糖苷類(3.1%VS.8.3%)、第三代頭孢菌素類(12.0%VS.25.4%)、喹諾酮類(17.0%VS.26.3%)；部分藥物使用率下降，如第二代頭孢菌素類(17.8%VS.3.8%)、第一代頭孢菌素類(13.4%VS.3.2%)。見表1。②基本藥物使用情況分析顯示，基藥總體使用率降低(54.7%VS.37.2%)。具體到不同機理的藥物，與2013年相比，2017年部分藥物基藥使用增加，如第一代頭孢菌素類(73.6%VS.100%)、第三代頭孢菌素類(1.0%VS.13.5%)、喹諾酮類(45.2%VS.61.8%)；部分降低，如氨基糖苷類(36.5%VS.0.8%)、大環內酯類(53.5%VS.27.7%)、第二代頭孢菌素類(68.9%VS.36.5%)、硝基咪唑類(100.0%VS.60.8%)。見表1。

表1 不同類別(按機理分類)抗菌藥物使用情況比較

注：a藥品使用率=不同類別藥品使用處方數/總藥品使用處方數*100%；b基本藥物使用率=基本藥物處方數/藥品使用處方數*100%。

2.1.2 按限制級分類抗菌藥物使用情況比較。2017年限制使用級抗菌藥物占比大幅上漲，與2013年相比,非限制使用級抗菌藥物占比下降(86.8%VS.56.7%)，限制使用級抗菌藥物占比上升(13.2%VS.43.2%)，特殊使用級抗菌藥物變化不明顯(0.04%VS.0.1%)。限制使用級抗菌藥物中頭孢地尼(0.2%VS.18.8%)、依替米星(1.9%VS.8.2%)上升幅度較大。見表2。

2.1.3 各疾病抗菌藥物用藥結構變化比較。對抗菌藥物總使用量前5位的疾病(呼吸系統、消化系統、感覺器官、肌肉骨骼系統和結締組織以及泌尿系統疾病)的抗菌藥物用藥結構進行分析，結果顯示，與2013年相比，2017年這5類疾病用藥結構均發生變化，其共同趨勢是第一代、二代頭孢菌素類使用率降低，第三代頭孢菌素類使用率增加。具體到不同疾病，例如呼吸系統疾病，大環內酯類使用率仍然較高，但有下降趨勢(42.6%VS.35.7%)，第一代頭孢菌素類(9.3%VS.4.7%)和第二代頭孢菌素類(11.2%VS.4.2%)使用率降低，第三代頭孢菌素類(5.8%VS.22.6%)和喹諾酮類(18.5%VS.27.1%)使用率增加，其他類別抗菌藥物變化幅度較小。見表3。

2.2 抗菌藥物給藥途徑比較分析

抗菌藥物給藥途徑比較結果顯示，與2013年相比，2017年總體口服率有所降低(65.9%VS.62.0%)，總體注射率有所上升(34.1%VS.38.0%)，其中注射率增加幅度較大的的抗菌藥物類別有第三代頭孢菌素類(7.4%VS.23.6%)、第一代頭孢菌素類(73.6%VS.99.2%)、大環內酯類(7.5%VS.15.4%)；降低幅度較大的有林可霉素類(32.8%VS.18.6%)、青霉素類(44.6%VS.21.8%)、喹諾酮類(47.9%VS.31.4%)。見表4。

2.3 抗菌藥物聯合用藥情況比較分析

對抗菌藥物聯合用藥情況比較結果顯示，與2013年相比，2017年的聯合用藥比例有所下降：一聯(75.9%VS.83.3%)、二聯(17.7%VS.15.1%)、三聯及四聯(5.8%VS.1.6%)、五聯以上(0.6%VS.0)。

3 討論

不同機理的抗菌藥物用藥情況出現較大變化，如氨基糖苷類、頭孢菌素類。基本藥物的使用率降低，以氨基糖苷類、大環內酯類、第二代頭孢菌素類、硝基咪唑類尤為明顯。限制使用級抗菌藥物限制占比上升，如頭孢地尼、依替米星。抗菌藥物總使用量前5大疾病，第一代、第二代頭孢菌素類使用率降低，第三代頭孢菌素類使用率提高。總體注射率上升，以第一代、三代頭孢菌素類、大環內酯類尤為明顯。聯合用藥比例有所下降，以二聯用藥、三聯及四聯用藥較為明顯。醫院急診的抗菌藥物使用治理效果不理想，盡管聯合用藥比例有所降低，但在基本藥物使用、注射用藥以及限制級抗菌藥使用上仍存在不合理現象，需進一步加強抗菌藥物管理。

表2 不同級別抗菌藥物使用比較

注：e①非限制使用級，經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。②限制使用級，經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。③特殊使用級，具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。f藥品使用占比=藥品使用處方數/總使用處方數*100%。

表3 不同疾病的抗菌藥物使用比較(%)g

注：g不同疾病診斷抗菌藥物使用率=不同疾病診斷中13種抗菌藥物的使用處方數/該疾病診斷總計處方數*100%。

表4 不同類別(按機理分類)抗菌藥物給藥途徑比較

注：h口服使用率=口服處方數/藥品處方數*100%；i注射使用率=注射處方數/藥品使用處方數*100%。

3.1 抗菌藥物使用結構變化

與2013年相比，2017年第三代頭孢菌素類藥品的使用顯著增多，第一、二代頭孢菌素類藥品的使用減少。①第三代頭孢菌素相比于第一、二代抗菌性更高抗菌譜[7]，導致其臨床使用增加。②價格因素可能影響藥品臨床使用，如第三代頭孢菌素頭孢他啶相比于第一代頭孢菌素頭孢唑林，市場價格高出數倍到數十倍，潛在利益因素可能導致醫務人員傾向于價格高的藥品。因此，醫院應定期對臨床醫師的抗菌藥物使用情況進行合理性評價，以規范用藥行為。此外，2017年使用較多的頭孢地尼、頭孢哌酮均屬于限制級藥物，在使用時應遵從《抗菌藥物使用指導原則》，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，謹慎用藥。

3.2 基本藥物使用率降低

2017年抗菌藥物中基本藥物總體使用率降低，如氨基糖苷類基藥使用率降低十分明顯。進一步研究發現，此類藥物中非基本藥物依替米星的使用量成倍增長，該種藥品的價格較高，因此，其基藥使用率降低可能與藥品使用的利益因素有關。此外，我國基本藥物目錄更新較慢，目錄內藥物并不能較好地滿足臨床用藥需求，也可能導致抗菌藥物基藥使用率降低，因此應對基本藥物目錄實行動態調整，科學遴選抗菌藥物品種，同時加強醫院抗菌藥物臨床應用監測，提高抗菌藥物使用的合理性。

3.3 注射率升高

相比于2013年，2017年抗菌藥物的總體注射率有所增加。一方面，為滿足患者需求，從前的急診內科和急診外科擴展為急診科、耳鼻咽喉科、婦產科、口腔科、小兒科以及眼科，可能導致收治的患者病情更為嚴重，更為復雜，靜脈注射相比于口服給藥具有更好地生物利用度和治療效果，從而引起注射率的升高。此外，民眾普遍存在注射給藥比口服藥好得快、有必要注射活血藥物來預防心腦血管疾病等觀念也一定程度影響了注射率[8]。然而，注射給藥相比于口服給藥不良反應更多，也更容易產生耐藥性，因此醫院在臨床使用中應該加強管理。

3.4 聯合用藥比例降低

抗菌藥物聯合使用會增加不良反應的發生，有研究表明頭孢類抗菌藥物聯用會導致過敏、消化系統以及神經系統等諸多不良反應[9-10]。2017年抗菌藥物的總體聯合用藥占比有所下降，說明醫院對聯合用藥的控制起到了一定作用。醫生應該嚴格遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》規范，適當進行聯合用藥，對于單一藥物可以有效治療的感染不需要聯合用藥，僅在出現病原菌尚未查明的嚴重感染、需氧菌及厭氧菌混合感染、病原菌含有不同生長特點的菌群等相應指征的前提下需要對患者合理聯合用藥。