武漢市某三甲醫院針灸科DRG入組情況分析及探討

殷人易 彭 朗 張 瑤 王 飛 余 芳

1武漢市第一醫院, 武漢, 430022; 2湖北省中醫院, 武漢, 430074

診斷相關分組(Diagnosis Related Groups ，DRG)的應用是我國公立醫院改革中的重要一環[1]，眾所周知，DRG在世界范圍內的發展演化是一個不斷本土化、差異化的過程[2]。而在我國，中醫藥在醫療衛生行業的地位是不可忽視的，我國的DRG本土化過程也應將中醫藥因素考慮在內[3]，但是在現有DRG評價體系下，如針灸等中醫療法無法得到體現和補償[4],國內文獻也鮮有關于DRG與中醫療法的研究報道。為厘清在現有DRG體系下針灸等中醫療法對入組情況的影響，以武漢某三甲醫院針灸科2018年DRG入組數據為例，進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以武漢市某三甲中西醫結合醫院DRG數據為研究對象，對其針灸科2018年入組數據情況進行分析。該醫院為華中地區較大的中西醫結合醫院，其針灸科醫療服務能力及樣本量一定程度上可以反映該地區針灸科收治病人情況。

1.2 研究方法

分析該針灸科2018年所有病例在DRG系統中的入組分布情況，將其主要病組的時間與費用消耗指數與同一醫療機構內西醫類科室的數據做對比，并對比2016至2018三年間其DRG主要指標的變化情況。DRG系統采用某軟件公司提供的DRG住院醫療服務檢測與分析系統V3.0.1，分組器為CN-DRG。

1.3 編碼標準

病案首頁統一采用ICD編碼國家臨床版：診斷編碼為ICD-10疾病編碼(國標臨床版)，手術與操作編碼為ICD-9-CM-3手術操作編碼(國標臨床版1.2)。

2 結果

2.1 入組病例概況

2018年該院針灸科所有住院病例共計2934例，其中女性1706(58.1%)，男性1228(41.9%)，年齡63.49±15.61歲，平均住院日14.6天。病例組合指數(Case Mixed Index, CMI)0.84，DRG組數102，時間消耗指數1.18，費用消耗指數1.00。

2.2 入組例數占比前70%組別分析

該針灸科主要收治頸肩腰腿疼痛且無手術指征的病例，以及帶狀皰疹性后遺神經痛、面神經炎等病例，入組例數占比前70%的組別詳情見表1。

表1 入組例數占比前70%的組別

2.3 針灸科典型DRG病組特點分析

以表1中前三位的病組(XZ19、IU23、BT25)為例分析：其中“其他康復治療組(XZ19)”(病組權重0.66，低風險)入組病例主要病種為頸椎病，與西醫科室中入組該組較多的(主要包括神經內科、骨科)相比較，時間及費用消耗指數均高于西醫科室；“腰背疾患，伴合并癥與伴隨病(IU23)”(病組權重0.83，低風險)入組病例主要病種為腰椎間盤突出，與西醫科室中入組該組較多的(主要包括疼痛科、骨科)相比較，時間及費用消耗指數均高于西醫科室；“神經系統的其他感染，不伴合并癥與伴隨病(BT25)”(病組權重1.17，低風險)入組病例主要病種為帶狀皰疹性神經根炎，與西醫科室中入組該組較多的(主要包括疼痛科、神經內科)相比較，時間消耗指數高于西醫科室，而費用消耗指數略低于西醫科室。詳見表2。

表2 針灸科主要組別數據與西醫科室對比

2.4 應用DRG管理后近三年數據對比

該醫院于2016年開始試行應用DRG參與科室評價，綜合比較近三年該針灸科DRG核心指標情況，可見其CMI、DRG組數及總權重穩步上升，時間消耗指數持續明顯降低，而其費用消耗指數在1左右，并未明顯高于西醫科室平均水平，低風險及中低風險死亡率均為零(表中省略)。詳見表3。

表3 該針灸科應用DRG管理后近三年數據對比

3 討論

3.1 針灸科收治病種符合中醫療法特點

針灸科主要收治頸肩腰腿疼痛且無手術指征、帶狀皰疹性后遺神經痛、面神經炎等病例，這些病種西醫保守治療效果有限，另一方面，DRG系統對出院病例的判定并不包含療效，也不會關注患者主觀癥狀的改善和生活質量的提高。由此可以認為，針灸等中醫療法確實滿足了部分西醫療效欠佳的患者群體的醫療需求，而且在某些病種上，中醫療法表現出了“簡、便、廉、宜”的特點，如從帶狀皰疹性神經根炎患者進入“BT25”組的病例來看，針灸科出院病例在費用消耗指數上低于西醫科室保守治療法同類病例，但時間消耗指數高于西醫科室，這符合中醫療法的優勢特點。

3.2 現行DRG體系未反映針灸等中醫療法的特點

從本研究結果來看，針灸科在某些病種費用上高于西醫類科室，但考慮到中醫療法在這些病種上的療效特點，不能簡單地認為針灸科提供的醫療服務在時間和費用上的效率更低。究其原因，一方面是CN-DRG中未對中醫療法做任何判定，此類病例實際上進入了西醫的保守治療組，而將以針灸等中醫療法為主要治療方式的病例分入這些組是不合適的。另一方面，針灸科對此類患者的治療往往是在西醫保守治療基礎上加用中醫治療，而非單純使用中醫治療，因此導致費用相對增高。

3.3 DRG評價對中醫診療行為有引導作用

從該針灸科近三年DRG數據來看，其按照現行DRG系統的評價對自身進行了調整，時間與費用消耗指數均有不同程度的降低，這說明針灸科在醫療服務效率方面確實有提高的空間，但也可能導致醫療服務質量下降，醫生可能通過減少中醫治療的量或輔助用藥的使用來降低費用和時間消耗指數，這種引導作用對于中醫藥事業的發展是否積極有待進一步探討。

4 建議

當前國家大力發展中醫藥事業，鼓勵中醫非藥物療法的應用，在醫療服務定價層面也對針灸等中醫療法予以支持。而中醫療法在現行DRG系統中卻未予反映，制定反映中醫藥的DRG調整方案實有必要。建議如下：

第一，考慮到中醫病名復雜且難以統一[5]，將中醫病名納入的DRG分組器規則可行性較低，故可保持現有DRG系統分組規則及命名不變，而增設中醫療法補償規則，如在病例首頁中增加關于中醫療法費用占比的字段，針對某些特定的非手術治療病組，當其中醫療法費用占比達到一定水平后，則予以相應的權重加成，以達到鼓勵中醫藥發展的目的。

第二，在現有DRG分組器規則不變的前提下，可嘗試在DRG組中增設中醫類分組，如遴選一部分中醫優勢病種，增設相應“某疾病中醫療法組”若干，并要求病案首頁操作欄填寫特定中醫類治療項目，且排除手術操作療法和西醫藥物療法后方能進入此組，但其組別權重設定應謹慎研究，如嚴格限定本組病例僅可使用純中醫療法，則其權重設置應低于西醫保守治療同類疾病的權重；若不做此限定，而設置為“某疾病中西醫結合治療組”，則其權重設置應略高于西醫保守治療同類疾病的權重。

第三，由于DRG分組的是基礎診斷和手術操作，因此只有診斷和治療方式對病例資源消耗和治療結果影響顯著的病例才適合應用DRG評價，如長期康復病例等醫療費用消耗與其診斷和治療方式關聯并不緊密的情況則并不適用。事實上美國早在上世紀80年代就發現了這一問題，為此美國對長期康復病例研發了資源利用分組(Resource Utilization Groups，RUGs)[6]。同理，純中醫療法病例的費用消耗也可能無法用現行DRG系統評價，譬如，中醫骨傷應用手法復位、小夾板、中藥外敷等治療對某些西醫需采用手術的病例取得了相當的療效，而當前DRG分組完全未將此類治療方法考慮在內，自然也不可能合理地分組。對于此類獨具特色的純中醫治療病例，是否可以考慮開發獨立的支付系統是一個值得思考的問題。

綜上所述，中醫藥因素在當前CN-DRG評價體系下未得到體現，下一步可從鼓勵中醫藥發展、體現中醫藥特色、引導中醫藥合理診療的角度對DRG評價體系進行調整與修正，從而更好地實現中醫藥事業與醫保支付改革的協調發展。