超聲引導下前鋸肌平面阻滯對乳腺癌根治術后疼痛程度及預后的影響

李智雄

[摘要]目的 探討超聲引導下前鋸肌平面阻滯對乳腺癌根治術后疼痛程度及預后的影響。方法 選取2016年7月～2018年12月我院收治的50例乳腺癌根治術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=25）和對照組（n=25）。觀察組患者行超聲引導下前鋸肌平面阻滯，對照組患者行常規麻醉。比較兩組患者術后疼痛程度[數字評價量表（NRS）]、手術前后氧化應激分子[超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、髓過氧化酶（MPO）]及炎性因子[核因子-кB（NF-кB）、白介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平。結果 觀察組患者術后4、8及24 h的NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的SOD、MDA及MPO水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的SOD水平均低于術前，MDA、MPO水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的SOD水平高于對照組，MDA、MPO水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的IL-18、TNF-α、NF-кB水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在乳腺癌根治術實施時采取超聲引導下前鋸肌平面阻滯，可有效緩解患者術后疼痛程度，減輕超氧化應激反應，減少患者的痛苦，對改善患者預后意義重大。

[關鍵詞]乳腺癌根治術;超聲引導下前鋸肌平面阻滯;術后疼痛;氧化應激;效果

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided anterior serratus plane block on the degree of pain and prognosis after radical mastectomy for breast cancer. Methods A total of 50 undergoing radical mastectomy for breast cancer treated in our hospital from July 2016 to December 2018 were selected as the research subjects. The patients were divided into observation group （n=25） and control group （n=25） according to the random number table method. Patients in the observation group underwent ultrasound-guided anterior serratus plane block， and patients in the control group underwent routine anesthesia. The postoperative pain （numerical rating scale [NRS]）， oxidative stress molecules （superoxide dismutase [SOD]， malondialdehyde [MDA]， myeloperoxidase [MPO]）， and inflammatory factors （nuclear factor-кB [NF-кB]， interleukin-18 [IL-18]， tumor necrosis factor-α[TNF-α]） levels before and after surgery were compared in two groups of patients. Results The NRS scores of patients in the observation group at 4， 8 and 24 hours after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of SOD， MDA and MPO before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The SOD levels of the two groups of patients after surgery were lower than those before surgery， and the levels of MDA and MPO were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SOD level after surgery in the observation group was higher than that in the control group， and the levels of MDA and MPO were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of IL-18， TNF-α， NF-кB before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The levels of IL-18， TNF-α， and NF-кB in the two groups after surgery were higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IL-18， TNF-α， and NF-кB in the observation group after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided anterior serratus plane block in the implementation of radical mastectomy for breast cancer can effectively relieve postoperative pain， reduce oxidative stress and reduce suffering of patients， which is of great significance for improving prognosis.

[Key words] Radical mastectomy for breast cancer; Ultrasound-guided anterior serratus plane block; Postoperative pain; Oxidative stress; Effect

隨著現代人們生活節奏的加快，加之飲食結構發生較大的變化，近年來，女性乳腺癌患病率逐漸增高，嚴重威脅患者的生命健康。乳腺癌是女性常見惡性腫瘤疾病，乳腺癌根治術是目前治療乳腺癌的首選方式，該術可徹底清除病灶、清掃淋巴結，但該術操作范圍廣、創傷大，術后切口疼痛劇烈，部分患者會遺留慢性疼痛，嚴重降低其生活質量[1]。臨床實踐發現[2]，通過有效的麻醉及術后正確的鎮痛方式可減輕乳腺癌根治術后切口疼痛程度。前鋸肌平面阻滯是近年來應用的區域阻滯技術，對前外側胸壁起到鎮痛作用。該阻滯方式應用于開胸術后鎮痛或是肋骨骨折鎮痛。也有研究表明[3]，前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌根治術中也有減輕患者術后疼痛的作用。故而，本次研究探究超聲引導下前鋸肌平面阻滯改善乳腺癌根治術后疼痛程度的作用，目的在于減輕乳腺癌根治術患者術后疼痛程度，確保患者的身心健康，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2018年12月我院收治的50例乳腺癌根治術患者作為研究對象。納入標準：①確診為乳腺癌，均為單側;②需接受乳腺癌根治術治療;③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙者;②合并重要臟器疾病，如心、肝腎等疾病者;③存在慢性疼痛或是近期服用止痛類藥物者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=25）和對照組（n=25）。觀察組中，年齡44～60歲，平均（50.32±5.20）歲;體重50～60 kg，平均（52.32±5.20）kg;平均手術時間（115.23±10.23）min;平均失血量（75.43±6.56）ml。對照組中，年齡44～59歲，平均（50.14±5.17）歲;體重50～62 kg，平均（52.59±5.32）kg;平均手術時間（118.76±10.30）min;平均失血量（75.56±6.52）ml。兩組患者的年齡、體重、手術時間及失血量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得我院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

患者準備接受乳腺癌根治術前，予以行常規心電監護及麻醉誘導，咪達唑侖（江蘇恩華藥液有限公司，生產批號：030706）0.05 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：123137）2 mg/kg、順式阿曲銨[東英（江蘇）藥業有限公，生產批號：060927]0.3 mg/kg、舒芬太尼（Euro Cept BV公司，荷蘭，生產批號：110697）0.3 μg/kg靜推，完成麻醉誘導后氣管插管并機械通氣，吸入2%七氟烷（山東新時代藥業有限公司，生產批號：070083）維持麻醉深度。觀察組患者在此基礎上開展超聲引導下前鋸肌平面阻滯，在超聲定位下以第5肋間和腋中線交叉作為進針點，進針后在前鋸肌表面注射20 ml濃度為0.5%的羅哌卡因（Astra Zeneca AB，進口藥品注冊證號：H20100103100，規格：20 mg∶10 ml）。

1.3觀察指標及評價標準

①疼痛程度：經數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估兩組患者術后疼痛，評分為10分，評分越低提示患者疼痛程度越輕，其中輕度疼痛為NRS評分0～<3分;中度疼痛為NRS評分3～7分;重度疼痛為NRS評分>7分。②氧化應激分子：根據放射免疫沉淀試劑盒相關說明，檢測患者手術前后的超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、髓過氧化酶（MPO）水平變化。③炎性因子：檢測患者手術前后的血清核因子-кB（NF-кB）、白介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后4、8、24 h NRS評分的比較

對照組、觀察組患者同組術后4、8、24 h的NRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后4、8及24 h的NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術前后氧化應激分子水平的比較

兩組患者術前的SOD、MDA及MPO水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的SOD水平均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后的MDA、MPO水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的MDA、MPO水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術前后炎性因子水平的比較

兩組患者術前的IL-18、TNF-α、NF-кB水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

乳腺癌目前已經成為威脅現代女性健康的腫瘤類疾病。現階段，主要通過手術將病灶切除，可獲取良好的臨床療效。隨著對乳腺癌手術研究的深入，手術實際操作中的安全性及有效性不斷得以提升。術后疼痛是乳腺癌根治術后面臨的并發癥之一，患者術后需承受不同程度的疼痛，甚至影響術后康復。主要是由于手術范圍廣、創傷大且術后疼痛時間持續較長，不利于患者機體功能康復[4]。近年來，臨床上開始通過局部神經阻減輕術后切口疼痛程度，并且取得顯著效果。

前鋸肌平面阻滯是用于胸壁阻滯技術，在前鋸肌表面注入麻醉藥，對肋間神經外側皮支的阻滯，且借助超聲引導前鋸肌平面阻滯，在一定程度上增加阻滯的準確性。查閱相關文獻顯示[5-7]，前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌根治術的術后鎮痛有一定的價值。還有研究提示，乳腺癌根治術刺操作會對機體造成一定的損傷，且術后持續的切口疼痛對體內的炎癥反應過度激活，激活炎性因子會加重切口疼痛程度[8]。本研究結果顯示，觀察組患者術后4、8及24 h的疼痛程度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。該研究結果與胡宇等[9]基本一致，其結果表明，觀察組術后疼痛控制情況更佳。究其原因，前鋸肌平面阻滯避免了硬膜外穿刺的風險，腋中線的附近有肋間神經前鋸肌，往背闊肌和前鋸肌肌間隙注射局麻藥物，對T2～9肋間神經的外側皮支起到明顯的阻滯，從而對外側胸壁提供良好的鎮痛作用。Kumar等[10]研究中，將亞甲藍注入前鋸肌平面時肋間神經三個部分均顯示被染色，說明前鋸肌平面阻滯技術經阻滯外側皮支而產生良好鎮痛效果。前鋸肌是人體的表淺肌肉，在超聲輔助下定位局部，從而達到良好的鎮痛效果，降低術后并發癥發生率。

有研究表明[11-13]，乳腺癌根治術后炎癥反應過度激活，在超聲引導下前鋸肌平面阻滯有助于抑制疼痛信號分子的活化，降低炎癥細胞因子，減輕炎癥反應。而炎癥反應激活后經多種催化酶表達發生變化，氧化應激反應被激活。MPO是中性粒細胞活化過程中大量表達催化酶，增加氧化酶的產生。活性氧以及過氧化物發揮較強的氧化性，可與局部結構中的脂質發生氧化反應，細胞膜內的磷脂出現樣化反應后生成MDA，增加組織損傷程度[14-16]。本研究結果顯示，觀察組患者術后的MDA及MPO水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后的SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。進一步提示乳腺癌根治術氧化應激反應出現過度激活后，經超聲引導下前鋸肌平面阻滯有利于抑制活性氧的生成、降低抗氧化酶的消耗，有效減輕氧化應激反應[17-19]。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌根治術有利于減輕患者術后疼痛，抑制患者氧化應激反應，可在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：任秀蘭）