妊娠合并心臟病孕婦心功能情況及不良妊娠結(jié)局影響因素分析

楊淑芹,季景環(huán),高 芳

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第2位，占非直接產(chǎn)科死因第1位[1-2]。妊娠期孕婦血容量孕6周時(shí)開(kāi)始增加，至孕32～34周達(dá)高峰，較孕前增加30%～45%，從而造成心率加快及心排出量增加，心肌耗氧量加大，顯著加重心臟負(fù)擔(dān)[3-4]。妊娠合并心臟病可分為妊娠之前就存在的心臟病及由于妊娠誘發(fā)的心臟病。妊娠合并心臟病可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率明顯增高[5]。因此，對(duì)妊娠合并心臟病孕婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和合理孕期處理，以減少并發(fā)癥發(fā)生，降低母嬰病死率，是臨床醫(yī)生目前面臨的重要問(wèn)題[6]。本研究選取滄州市人民醫(yī)院收治的妊娠合并心臟病51例為研究對(duì)象，分析妊娠合并心臟病孕婦心功能情況及不良妊娠結(jié)局影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2019年9月滄州市人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的妊娠合并心臟病51例，年齡22～41(28.67±3.84)歲；孕1～4(2.00±0.30)次，其中孕1或2次24例，3或4次27例；產(chǎn)0～3(1.57±0.50)次。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均于妊娠前或妊娠過(guò)程中經(jīng)心電圖和超聲等檢查確診合并心臟??；②無(wú)肝、肺及腎等器官嚴(yán)重性疾病；③臨床資料完整；④依從性良好；⑤孕婦和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②終止妊娠時(shí)孕齡<20周者；③精神疾病者；④肝腎功能不全者。

1.3研究方法 所有孕婦均于產(chǎn)前定期門診孕檢和產(chǎn)檢，收集孕婦孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型、高血壓情況，血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，以及婚姻狀況等一般資料，采用單因素和多元Logistic回歸分析對(duì)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素進(jìn)行分析。心功能分級(jí)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行。孕婦妊娠期結(jié)束在28周以下為流產(chǎn)。 血清TG、TC和LDL-C水平檢測(cè)：于早晨空腹抽取孕婦3 ml靜脈血，靜置離心，放入冰箱保存，采用生化法定量檢測(cè)血清TG、TC和LDL-C水平。

1.4觀察指標(biāo) 觀察妊娠合并心臟病孕婦心臟病類型及心功能情況，比較心功能Ⅰ和Ⅱ級(jí)與Ⅲ和Ⅳ級(jí)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，并對(duì)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行分析。不良妊娠結(jié)局包括引流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及出生缺陷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；應(yīng)用單因素和多元Logistic回歸分析對(duì)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1妊娠合并心臟病孕婦心臟病類型及心功能分級(jí)情況 妊娠合并心臟病51例中，先天性心臟病19例(37.25%)，風(fēng)濕性心臟病16例(31.37%)，圍產(chǎn)期心臟病13例(25.49%)，貧血性心臟病3例(5.88%)；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)32例(62.75%)，Ⅱ級(jí)10例(19.61%)，Ⅲ級(jí)4例(7.84%)，Ⅳ級(jí)5例(9.80%)。不同心臟病類型妊娠合并心臟病51例心功能分級(jí)情況見(jiàn)表1。

表1 不同心臟病類型妊娠合并心臟病51例心功能分級(jí)情況[例(%)]

2.2不同心功能分級(jí)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 心功能分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為42.86%低于心功能分級(jí)Ⅲ和Ⅳ級(jí)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率88.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.284，P=0.012)，見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[例(%)]

注：aP<0.05

2.3妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析 妊娠合并心臟病51例中非不良妊娠結(jié)局25例(49.02%)，不良妊娠結(jié)局26例(50.98%)。單因素分析結(jié)果顯示，孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型及高血壓與妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生有關(guān)(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

2.4妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局影響因素的多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型及高血壓是導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表4。

3 討論

妊娠期心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，發(fā)病率為1%～4%，為降低心臟病孕產(chǎn)婦的病死率，加強(qiáng)孕期保健是非常有必要的[8-9]。以往文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期心臟病以風(fēng)濕性心臟病占大多數(shù)(65%～80%)，其次為先天性心臟病(20%～35%)[10]。但本組以先天性心臟病居多。近年來(lái)，由于先天性心臟病治療水平提高以及風(fēng)濕熱發(fā)病率下降，先天性心臟病合并妊娠的比例逐漸提升[11]。臨床上對(duì)妊娠合并心臟病的診斷必須慎重，如不典型，慎勿輕下診斷，以免增加孕婦思想負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也要提高警惕、密切觀察，以免漏診妊娠合并心臟病對(duì)母兒造成危害[12-13]。俞如葵和孫建萍[14]將余姚市進(jìn)行孕期保健和產(chǎn)時(shí)分娩的87例妊娠合并心臟病作為研究對(duì)象,對(duì)其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為70.11%。本研究妊娠合并心臟病51例中不良妊娠結(jié)局26例，占50.98%，稍低于俞如葵和孫建萍[14]的研究結(jié)果，分析其原因可能與選取病例數(shù)較少有關(guān)。

有研究報(bào)道，孕婦及胎兒血供情況與孕婦自身心功能呈正相關(guān)，新生兒出生體質(zhì)量與血氧飽和度呈正相關(guān)，新生兒病死率與出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[15]。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，低氧狀態(tài)下，子宮胎盤的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生異常，而當(dāng)子宮胎盤功能不全的時(shí)候，就會(huì)造成胎兒心肌收縮力和心輸出量降低，從而造成胎兒窒息和宮內(nèi)死胎等情況，這可能是妊娠合并心臟病孕婦心功能較差，所以具有不良圍產(chǎn)兒妊娠結(jié)局的原因[16]。妊娠期高血壓綜合征，即以往所說(shuō)的妊娠中毒癥和先兆子癇等，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后2周,其中一部分還伴有蛋白尿或水腫[17]。妊娠期高血壓綜合征病情嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生頭痛、視力模糊及上腹痛等癥狀，若未采取恰當(dāng)治療，可能會(huì)引起全身性痙攣甚至昏迷。而妊娠期高血壓性心臟病是妊娠期高血壓綜合征的并發(fā)癥之一，多在妊娠晚期或產(chǎn)后24～48 h突然出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、咳嗽帶粉紅色泡沫狀痰或血痰及氣急等，屬于重度子癇前期一種最嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]。妊娠期高血壓性心臟病患者全身小動(dòng)脈廣泛痙攣，導(dǎo)致心臟收縮力降低，外周血管阻力增加，這可能也是妊娠合并心臟病孕婦心功能較差，具有不良妊娠結(jié)局的原因[19]。目前，臨床上對(duì)于孕次與妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局相關(guān)性分析的研究報(bào)道較少[20]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型及高血壓與妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生有關(guān)；多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型及高血壓是導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與鄭玉霞和孫秀云[21]研究結(jié)果一致。說(shuō)明影響妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的因素包括孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型及高血壓。在日常工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)該給予這些因素以充分重視，加強(qiáng)對(duì)孕婦健康宣教，叮囑孕婦做好孕前保健，懷孕前對(duì)心臟病和高血壓病等疾病進(jìn)行積極治療管理，懷孕后定期行產(chǎn)檢，并叮囑孕產(chǎn)婦養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，以提高母嬰安全性[22]。

綜上所述，妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率心功能分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)低于心功能分級(jí)Ⅲ和Ⅳ級(jí)；孕次、心功能分級(jí)、心臟病類型及高血壓是導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了更好地保障母嬰安全，臨床醫(yī)生需對(duì)上述導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的因素予以充分重視和處理。

表3 妊娠合并心臟病51例不良妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析[例(%)]

表4 妊娠合并心臟病51例不良妊娠結(jié)局影響因素的多元Logistic回歸分析