加速康復外科干預對口腔癌患者術后營養狀況、炎性指標、血糖波動和康復情況的影響

謝 琪，李增寧，高淑清，劉新波，趙 珍，王 強

口腔癌是指發生在口腔內的惡性腫瘤的總稱，包括舌癌、牙齦癌、頜骨癌及口咽癌等。口腔癌患者由于腫瘤占位，引發進食困難，加之腫瘤導致能量消耗增加，在施行手術前多合并營養不良的狀況。口腔癌患者術后由于手術引起的直接損傷以及機體產生的應激反應，更容易加重原有營養不良癥狀，進而引發肺功能障礙、感染及傷口愈合不良等，影響患者康復[1]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一系列基于循證醫學證據，優化圍手術期的新型干預措施，目的在于避免術后多發并發癥，加快術后康復，改善患者預后。近年臨床實踐顯示ERAS 在骨科、普外科及心胸外科等各類手術中的應用頗有成效[2]。但ERAS在口腔癌手術中的應用研究以往并不多見。為此，本研究對口腔癌患者行ERAS干預并與行常規處理的口腔癌患者進行對比，探討ERAS干預對口腔癌患者術后營養狀況、炎性指標、血糖波動和康復情況的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月河北醫科大學第四醫院收治的符合納入及排除標準的口腔癌156例作為研究對象，根據干預措施不同將其分為試驗組和對照組兩組各78例。兩組除病灶位置在腭部的病理類型為腺癌外，余病灶位置病理類型均為鱗狀細胞癌。兩組性別、年齡及體質量指數等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經河北醫科大學第四醫院醫學倫理委員會審批同意執行。充分準備后兩組均在氣管插管全身麻醉下行惡性腫瘤切除術，缺損部位行同種皮瓣修復術。

表1 采用不同干預措施的口腔癌兩組一般資料比較

注：試驗組采用加速康復外科干預，對照組采用常規處理；焦慮自評量表評分參考以往文獻進行[3]，臨床分期亦參考以往文獻進行[4]，營養風險篩查表評分參考NRS 2002[5]，麻醉評分參考美國麻醉醫師協會麻醉評分方法[6]

1.2納入及排除標準 納入標準:①所有患者均經病理檢查明確診斷為口腔癌；②皆符合口腔癌手術適應證;③手術前均未進行任何放射治療和化學治療;④皆未出現遠處轉移；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標準:①存在嚴重心腦血管疾病、糖尿病和凝血功能異常者;②有病灶轉移者;③合并免疫性或內分泌疾病者。

1.3干預措施

1.3.1試驗組采用ERAS干預：①術前宣教:由護理人員通過播放視頻及口頭宣講等方式向患者講解口腔癌手術方式、過程、注意事項及術后可能發生的并發癥等。使患者對手術有一定了解，以減輕患者術前焦慮情緒。同時將相關護理知識制定成冊，囑咐患者及其家屬仔細閱讀[7]。 ②術前心理輔導：術前由具備心理咨詢知識的護理人員對患者進行一對一的心理輔導，以疏導患者術前焦慮緊張情緒。通過向患者介紹一些治療成功案例，減輕患者對手術及后續治療的恐懼和擔憂情緒，增強患者抵抗疾病的信心，使患者可以輕松應對手術以及后續治療。③術前護理：護理人員做好患者術前口腔清潔工作，囑患者自入院起每日使用口腔含液漱口，每日3～4次；同時每日做好牙周清潔；術前3 d安排好作息，早睡，對于失眠者可予音樂和鎮靜劑來催眠。④術前營養干預：自術前3 d開始，除正常攝入日常飲食之外，每日口服腸內營養液 600 ml(營養科提供，含熱量600 kcal, 蛋白質23 g)，至術前12 h；術前12 h飲用600 ml含12.5%碳水化合物的飲料(營養科提供，含麥芽糊精90 g、鈉1200 mg、生理需要量的維生素與微量元素合劑)；術前2 h飲用400 ml含12.5%碳水化合物飲料(營養科提供，含麥芽糊精60 g、鈉800 mg、生理需要量的維生素與微量元素合劑),糖尿病患者同時給予降糖藥物或胰島素治療。⑤術中體溫護理：圍手術期保持正常體溫是ERAS中另一個重要環節。低溫可導致機體在復溫過程中產生應激反應,增加術后切口感染率[8]。術中應采取的保溫措施包括:a.提前30 min將手術室溫度調至24～26℃，濕度 40%～50%，為患者營造一個溫暖的手術環境；b.注意除手術部位外其他部位的保暖，必要時可輸入液體給患者加溫；c.做好體溫監測,及時使用加熱毯給患者加溫。大量研究表明,有效圍手術期體溫管理,具有減少術中出血、術后感染、術后心臟并發癥及降低分解代謝的作用,可促進快速康復[9]。⑥術后早期活動：術后傳統的護理方法一般認為患者應該盡量臥床休息,但術后長期臥床會降低肌肉強度,損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈血栓形成。ERAS主張術后早期活動，促進腸蠕動，減少肺部感染和預防下肢深靜脈血栓形成[10]。術后在頭頸部制動期間,適度進行上下肢活動，上肢活動主要包括抬臂、曲肘、握拳，下肢活動主要包括足踝腳趾活動、慢抬腿、膝關節屈伸。護理人員協助患者定時床上翻身、雙手支撐床上坐起，幫助患者雙腿放床邊,雙手支撐坐于床邊，此過程一定要注意患者的舒適度，不可強求。待皮瓣成活后鼓勵患者早下床活動。⑦術后營養干預：術后24 h經鼻十二指腸營養管供給腸內營養液(營養科提供，含熱量每日500 kcal，蛋白質12.5 g)，術后48 h經鼻十二指腸營養管供給腸內營養液(營養科提供，含熱量每日1000 kcal，蛋白質32.5 g)，與此同時靜脈給予全合一型腸外營養制劑(卡文，華瑞制藥生產，每日1440 ml，含熱量每日1000 kcal)，當患者可耐受腸內營養支持后，逐漸停止腸外營養支持，繼續給予腸內營養支持(營養液由營養科提供，含熱量每日1800 kcal，蛋白質67.5 g)。另外，開展腸內外營養支持同時進行血糖監測，一旦發現患者血糖異常波動情況，要及時應用胰島素。

1.3.2對照組采用常規處理：患者自入院起實施常規圍手術期護理方案，不采用ERAS干預，入院后至術前飲食不做特殊要求，直至術前12 h均自備流食。術后腸內外營養支持同試驗組。

1.4手術方法 舌鱗狀細胞癌患者行舌癌擴大切除術加頜頸聯合根治術，頰鱗狀細胞癌患者行頰癌擴大切除術加頜頸聯合根治術，腭腺癌患者行顎癌擴大切除術加頜頸聯合根治術，牙齦鱗狀細胞癌患者行牙齦癌擴大切除術加頜頸聯合根治術，口底鱗狀細胞癌患者行口底癌擴大切除術加頜頸聯合根治術。

1.5觀察指標 觀察比較兩組手術前后營養狀況指標、炎性指標、血糖波動值及術后康復指標。

1.5.1營養狀況指標檢測:術前1 d及術后5、10、15 d 抽取患者空腹靜脈血，分離血清,后采用全自動生化分析儀以免疫透射比濁法測定血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白。

1.5.2炎性指標檢測:術前1 d及術后5、10、15 d 抽取患者空腹靜脈血，分離血清，檢測血清白細胞介素6(IL-6)、C 反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.5.3血糖波動值檢測：術前1 d及術后5、10、15 d清晨空腹時、上下午隨機、晚上睡前檢測患者血糖，計算每日血糖波動值[11]。每日血糖波動值=每日血糖最大值-每日血糖最小值。

1.5.4康復指標觀察：術后15 d對患者康復指標進行觀察比較。康復指標包括術后并發癥(切口感染、口臭、肺炎、胃腸道功能紊亂、尿路感染和中度疼痛)發生情況及首次下床活動時間、輸液時間、住院時間、住院費用、心理狀態。中度疼痛評價采用臉譜疼痛評分法[12]。心理狀態評估采用焦慮自評量表評分[3]。

2 結果

2.1營養狀況指標比較 術前1 d，兩組血清營養狀況指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后5、10和15 d，試驗組血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同干預措施的口腔癌兩組手術前后血清營養狀況指標比較

注：試驗組采用加速康復外科干預，對照組采用常規處理

2.2炎性指標比較 術前1 d，兩組血清炎性指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后5、10和15 d，試驗組血清IL-6、CRP及TNF-α均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 采用不同干預措施的口腔癌兩組手術前后血清炎性指標比較

注：試驗組采用加速康復外科干預，對照組采用常規處理

2.3血糖波動值比較 術前1 d，兩組血糖波動值比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后5、10和15 d，試驗組血糖波動值均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

2.4康復指標比較 住院治療期間兩組均無死亡病例。術后15 d，試驗組切口感染、口臭、肺炎、胃腸道功能紊亂、尿路感染、中度疼痛發生率及首次下床活動時間、輸液時間、住院時間、住院費用、焦慮自評量表評分均低于或短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表4 采用不同干預措施的口腔癌兩組手術前后血糖波動值比較

注：試驗組采用加速康復外科干預，對照組采用常規處理

注：試驗組采用加速康復外科干預，對照組采用常規處理

3 討論

近年，由于社會的發展，生活方式和習慣的改變，癌癥發病率不斷攀升，口腔癌的發病率也隨之增加[13-15]。口腔癌中舌癌所占比例最高，其余包括軟硬顎癌、口底癌、口咽癌、口頰癌及牙齦癌等；常見病理分型以鱗狀細胞癌為主，比例達80%，其次為腺癌和未分化癌等[16-17]。近年來，在歐美特別是歐洲一些國家極力推廣一種稱之為ERAS的治療理念，這種治療手段可顯著改善患者術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發生了很大變化。ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，從而加速患者術后康復。ERAS是一系列有效措施組合而產生的協同結果，所采取措施多已在臨床應用，如圍手術期營養支持、重視供氧、不常規應用鼻胃管減壓、早期進食、應用生長激素及微創手術等。ERAS早期的倡導者及實踐者是丹麥外科醫生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念，并在多種手術患者中積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大成功[18]。近年，關于ERAS的臨床研究逐漸增多，結果都表明該干預方法能夠減少手術并發癥發生，并縮短住院時間[19]。近年來，腸內營養支持逐漸應用于外科治療中[20]。有文獻報道，ERAS以口服碳水化合物的方式來調控代謝，有效性和安全性值得信任[21]。

臨床上，由于患者術前體質、營養狀況差異和并存疾病影響，導致術后少部分患者并不能如預期一樣快速康復[22-23]。因此，有專業學者提出術前提前干預對于手術患者避免術后并發癥、加快術后康復和改善預后有重要意義[24]。ERAS從誕生之初便一直處于發展和完善中。ERAS在實施過程中沒有固定不變的模式和條件，在臨床實踐中要結合患者實際，不可生搬硬套以往ERAS措施。ERAS的順利開展涉及整個圍手術期的各個環節，應建立多學科團隊,由各學科醫師共同協作制定明確的康復目標[25]。無論是術前評估、術中規劃，還是術中管理，運用ERAS理念時應結合患者實際及臨床客觀條件，對于高齡、營養狀況差、腫瘤分期晚、基礎合并癥多以及具有其他手術高風險項目的患者做好評估工作，踐行ERAS理念應立足患者個體實際情況，從患者生理和心理需求出發，真正使患者從中獲益[26]。總而言之，ERAS的基本概念是通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，從而改善手術患者的預后[27]。本研究試從口腔癌患者營養狀況指標、炎性指標、血糖波動值及術后康復指標4大方面來探討ERAS干預對口腔癌患者的影響，試驗組采用ERAS干預，對照組采用常規處理，結果顯示，術前1 d，兩組營養狀況指標、炎性指標和血糖波動值比較差異均無統計學意義；術后5、10和15 d，試驗組血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，血清IL-6、CRP、TNF-α及血糖波動值均低于對照組，差異有統計學意義；術后15 d，試驗組切口感染、口臭、肺炎、胃腸道功能紊亂、尿路感染、中度疼痛發生率及首次下床活動時間、輸液時間、住院時間、住院費用、焦慮自評量表評分均低于或短于對照組，差異有統計學意義。提示口腔癌患者采用ERAS干預可明顯改善術后營養狀況、炎癥反應及血糖波動值，且可降低術后并發癥發生率，縮短首次下床活動時間、輸液時間、住院時間，減少住院費用，改善心理狀態。但由于本研究未對兩組進行糖尿病篩選，故行ERAS干預對糖尿病患者的具體影響尚有待進一步研究。

綜上所述，口腔癌患者采用ERAS干預可明顯改善術后營養狀況、炎癥反應及血糖波動值，且可降低術后并發癥發生率，縮短首次下床活動時間、輸液時間、住院時間，減少住院費用，改善心理狀態，故在臨床上推廣應用具有積極意義。