白內障合并青光眼患者手術前后眼壓、血脂比、胰島素敏感性、角膜內皮細胞、最佳矯正視力變化及其相關性分析

羅淑芳，張 曉，羅蓓蓓

白內障和青光眼都是常見眼部疾病，且均會造成患者視力下降甚至失明[1]。白內障是晶狀體透明度逐漸無痛性喪失的一種疾病，晶狀體是眼睛聚集光線的重要部位之一，若該處發生改變，則會因為混濁體的形成而影響光線的通過[2]。而青光眼是微妙、緩慢或迅速且伴有疼痛的影響視力的疾病，主要由于眼內壓力升高而損傷視神經，若治療不及時，會造成失明等不可逆損傷[3-4]。在臨床上，上述兩種疾病通常會伴隨出現，患者眼內壓和角膜內皮細胞等發生改變，對患者的生活質量可造成嚴重影響[5]。目前臨床尚未發現任何藥物可徹底治療或防止白內障合并青光眼的發生，手術治療是唯一有效的方法[6]。超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術是目前臨床上較為常用治療白內障合并青光眼的方法[7]。本研究回顧性分析成都醫學院第二附屬醫院 核工業四一六醫院眼科收治予以超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術的白內障合并青光眼患者的臨床資料，比較手術前后眼壓、血脂比、胰島素敏感性、角膜內皮細胞及最佳矯正視力變化，并分析其相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年5月—2019年5月成都醫學院第二附屬醫院 核工業四一六醫院眼科收治行超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術治療且符合納入及排除標準的白內障合并青光眼51例51眼。51例中男32例，32眼，左眼16例，右眼16例；女19例，19眼，左眼11例，右眼8例。年齡30～74(57.99±7.57)歲。病程(3.58±1.75)年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均行視力、眼底、眼壓及裂隙燈等眼科專科檢查符合白內障合并青光眼的臨床診斷標準[8]；②均予白內障和青光眼藥物治療無明顯效果，皆為持續發展性青光眼，晶狀體核硬度為Ⅳ度以下，且伴有功能性濾泡；③臨床資料均完整；④患者和(或)其家屬對本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：①合并高度近視及角膜炎等其他眼部疾病者；②合并高脂血癥、糖尿病或其他系統疾病者；③心、肝及腎等重要臟器損傷者。

1.3治療方法 所有患者均由眼科相關疾病及手術治療經驗豐富的臨床醫師主刀予以超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術治療。術前對患者眼壓、視力、角膜內皮及角膜曲率等進行檢測計算，以保證患者人工晶狀體屈光度與之匹配。術前3 d予以左氧氟沙星滴眼液滴眼。術前30 min對患者眼壓予以控制并進行散瞳，若眼壓>35 mmHg，給予250 ml 20%甘露醇溶液靜脈快速滴入以降低眼壓。行表面麻醉后復查房角是否低于180°，若低于180°則先行超聲乳化治療，將與患者屈光度匹配的人工晶狀體植入后再行小梁切除術。手術完畢后予以靜脈滴注地塞米松3～5 d進行抗炎治療,并予以降眼壓藥物控制眼壓，使眼壓≤21 mmHg。術后對患者隨訪3個月。

1.4觀察指標及檢測方法 觀察比較白內障合并青光眼患者術前及術后3 d、1個月、3個月眼壓、胰島素敏感指數、血脂比[甘油三酯(TG)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/HDL-C、總膽固醇(TC)/HDL-C]、角膜內皮細胞丟失率和密度以及最佳矯正視力情況，并分析手術前后各觀察指標間相關性。①使用日本DIDEK全自動非接觸式眼壓計NT 510對患者眼壓進行測量，測量3次取平均值。②術前及術后3 d、1個月、3個月抽取患者空腹肘靜脈血檢測空腹胰島素及TG、HDL-C、LDL-C、TC，均運用美國貝克曼AU680全自動生化分析儀進行檢測，空腹胰島素測定采用放射免疫法；空腹血糖運用德國羅氏血糖監測儀及試紙進行檢測。根據公式對患者胰島素敏感指數進行判定[9]：胰島素敏感指數=1/(空腹血糖×空腹胰島素)。③根據公式對患者角膜內皮細胞丟失率進行計算[10]：角膜內皮細胞丟失率=1-術后角膜內皮細胞數/術前角膜內皮細胞數×100%。應用日本Topcon Sp-2000型角膜內皮顯微鏡檢查患者角膜內皮細胞密度。最佳矯正視力根據國際標準視力表進行判定。

2 結果

2.1手術前后眼壓及胰島素敏感指數比較 手術前后，白內障合并青光眼患者眼壓和胰島素敏感指數總體比較差異均有統計學意義(F=182.40，P<0.001;F=37.37，P<0.001)。與術前比較，術后3 d、1個月、3個月白內障合并青光眼患者眼壓降低，差異有統計學意義(t=14.260，P<0.001;t=16.526，P<0.001;t=17.658，P<0.001)。與術后3 d比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者眼壓降低，差異有統計學意義(t=2.250，P=0.027；t=3.200，P=0.002)。與術前比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者胰島素敏感指數升高，差異有統計學意義(t=3.315，P=0.001；t=10.151，P<0.001)；與術后3 d比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者胰島素敏感指數升高，差異有統計學意義(t=2.555，P=0.012；t=9.017，P<0.001)。見表1。

表1 白內障合并青光眼51例手術前后眼壓和胰島素敏感指數比較

注：與術前同一指標比較，bP<0.01;與術后3 d同一指標比較，aP<0.05,dP<0.01

2.2手術前后血脂比比較 手術前后，白內障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C總體比較差異均有統計學意義(F=127.72,P<0.001;F=97.28,P<0.001;F=153.20,P<0.001)。與術前比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C均降低，差異有統計學意義(TG/HDL-C：t=19.881、P<0.001，t=31.915、P<0.001；LDL-C/HDL-C:t=10.595、P<0.001，t=14.901、P<0.001；TC/HDL-C:t=11.713、P<0.001，t=17.544、P<0.001)。與術后3 d比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C均降低，差異有統計學意義(TG/HDL-C：t=11.289、P<0.001，t=15.930、P<0.001；LDL-C/HDL-C:t=8.917、P<0.001，t=13.181、P<0.001；TC/HDL-C:t=11.947、P<0.001，t=18.588、P<0.001)。見表2。

表2 白內障合并青光眼51例手術前后血脂比比較

注：TG為甘油三酯，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TC為總膽固醇；與術前同一指標比較，bP<0.01;與術后3 d同一指標比較，dP<0.01

2.3手術前后角膜內皮細胞丟失率、密度與最佳矯正視力比較 術后3 d和1、3個月，白內障合并青光眼患者角膜內皮細胞丟失率總體比較差異無統計學意義(F=1.47，P=0.234)。手術前后，白內障合并青光眼患者角膜內皮細胞密度與最佳矯正視力總體比較差異有統計學意義(F=12.98，P<0.001；F=1577.88，P<0.001)。與術前比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者角膜內皮細胞密度降低(t=4.256，P<0.001;t=4.659，P<0.001)，最佳矯正視力升高(t=13.973，P<0.001;t=78.232，P<0.001)，差異有統計學意義。與術后3 d比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者角膜內皮細胞密度降低(t=4.165，P<0.001;t=4.571，P<0.001)，最佳矯正視力升高(t=11.085，P<0.001;t=32.375，P<0.001)，差異有統計學意義。見表3。

表3 白內障合并青光眼51例角膜內皮細胞丟失率、密度與最佳矯正視力比較

注：與術前同一指標比較，bP<0.01;與術后3 d同一指標比較，dP<0.01

2.4手術前后各觀察指標相關性分析 Pearson線性相關分析結果顯示，手術前后白內障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C與眼壓、角膜內皮細胞密度呈正相關，與最佳矯正視力呈負相關(P<0.05)；胰島素敏感指數與眼壓、角膜內皮細胞密度呈負相關，與最佳矯正視力呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 白內障合并青光眼51例手術前后各觀察指標相關性分析

注：TG為甘油三酯，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TC為總膽固醇

3 討論

白內障主要是指由于晶狀體透明度降低或晶狀體顏色改變，引起光學質量下降的一種眼部退行性改變疾病，導致其發病的因素多種多樣，如外傷、中毒、免疫與代謝異常、局部營養障礙及物理損傷等[11-13]。白內障分為先天性白內障和后天性白內障，臨床上最為常見的是隨年齡增加所致的后天性白內障，又稱為老年性白內障，是晶狀體老化過程中所出現的變性渾濁，常見于50歲以上的人群，隨著年齡增加其發病率也逐漸升高，隨著我國人口向老齡化發展，白內障患者逐年增多[14-15]。

青光眼是一類以視神經萎縮和視野缺損為特征的可致盲的眼部疾病。其主要發病機制是由于眼壓升高超過眼球的承受能力，從而造成眼球結構損傷，主要是指視網膜和視神經受損[16]。眼壓升高是青光眼主要表現，但并非所有青光眼患者眼壓都會升高，眼壓不高的青光眼可能是由于患者眼球本身對眼壓承受能力較低[17]。青光眼可分為開角型青光眼和閉角型青光眼，后者較常見，主要是由于房水外流位置發生機械性阻塞，造成眼壓急劇升高，從而產生眼睛疼痛、頭痛、惡心、嘔吐和視力下降等急性癥狀[18-19]。

白內障和青光眼可發生在同一個患者的同一個眼睛上，白內障可加劇青光眼病情，而青光眼也會造成白內障加重，兩種疾病相互影響，可對患者的視功能和角膜內皮細胞造成嚴重損傷[20]。相關研究顯示，白內障合并青光眼患者病情變化與血脂水平具有相關性，而胰島素抵抗、敏感性與血脂水平也有密切關系[21]。近年來超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術治療白內障合并青光眼取得了較大成就[22]。為探討白內障合并青光眼患者手術前后眼壓、血脂比、胰島素敏感性、角膜內皮細胞、最佳矯正視力變化及其相關性，本研究對行超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術的白內障合并青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示與術前比較，術后3 d、1個月、3個月白內障合并青光眼患者眼壓降低；術后1和3個月白內障合并青光眼患者胰島素敏感指數和最佳矯正視力升高，TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C和角膜內皮細胞密度降低，差異有統計學意義。與術后3 d比較，術后1和3個月白內障合并青光眼患者眼壓、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C和角膜內皮細胞密度降低，胰島素敏感指數和最佳矯正視力升高，差異有統計學意義。Pearson線性相關分析結果顯示，手術前后白內障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C與眼壓、角膜內皮細胞密度呈正相關，與最佳矯正視力呈負相關；胰島素敏感指數與眼壓、角膜內皮細胞密度呈負相關，與最佳矯正視力呈正相關。說明白內障合并青光眼患者采用超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術治療可降低眼壓，改善角膜內皮細胞完整性，促進視力恢復；且血脂比越高，眼壓和角膜內皮細胞密度越大，最佳矯正視力越低;胰島素敏感性越高，眼壓、角膜內皮細胞密度越低，最佳矯正視力越高。考慮其原因可能為本研究中超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術屬于小切口操作，手術在密閉情況下進行，能夠較好維持前房穩定性，同時減少對玻璃體牽拉等，并且還可減少瞳孔阻滯發生可能、加寬眼角等，從而使眼壓水平得到明顯改善，進而促進患者視力恢復；而血脂越高，可導致患者視網膜血管出現病變，血管管腔變窄進而導致眼壓升高。

綜上所述，白內障合并青光眼患者采用超聲乳化晶狀體植入聯合小梁切除術治療可降低眼壓，改善角膜內皮細胞完整性，促進視力恢復，且患者手術前后血脂比、胰島素敏感指數與眼壓、角膜內皮細胞密度、最佳矯正視力有緊密關系，可用于評估患者療效。